每天短時(shí)血液透析對尿毒癥患者心臟功能的影響*

李　引，朱　輝（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科402560）

每天短時(shí)血液透析對尿毒癥患者心臟功能的影響*

李引，朱輝△
（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科402560）

目的觀察每天短時(shí)血液透析（sDHD）對尿毒癥患者心臟功能的影響。方法采用序貫治療法對30例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行常規(guī)血液透析（CHD）治療2個(gè)月后，轉(zhuǎn)為sDHD治療2個(gè)月。觀察治療前后患者的血常規(guī)、血清總蛋白（TP）、清蛋白（Alb）及腎功能，計(jì)算患者的溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）、時(shí)間平均尿素濃度（TACurea），測定患者干體質(zhì)量（DW），觀察透析過程中患者的血壓波動情況及四肢抽搐發(fā)生率變化，心臟彩色多普勒檢查CHD和sDHD治療前后患者心臟的A峰與E峰流速比值（E/A）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化。結(jié)果與CHD比較，sDHD治療2個(gè)月后，其反映患者透析充分性的指標(biāo)SRI和TACurea較治療前明顯改善，患者DW、血清TP、Alb及血紅蛋白（Hb）指標(biāo)較治療前均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。透析低血壓、高血壓、抽搐發(fā)生率及透析后體質(zhì)量變化較CHD期間明顯降低。而反映心臟左心室舒張功能的心臟二尖瓣口血流頻譜E/A較治療前明顯減低，E/A＜1的患者增多，反映心臟收縮功能的LVEF較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與CHD比較，sDHD能夠保證患者透析的充分性，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少透析相關(guān)的急性并發(fā)癥、改善患者的心功能。

尿毒癥；腎透析；短時(shí)血液透析；心臟功能

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒癥患者由于常合并高血壓、貧血、尿毒癥毒素的影響及鈣、磷代謝紊亂，容易發(fā)生嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，包括左心室肥大、心力衰竭、動脈粥樣硬化等，這些心腦血管并發(fā)癥是尿毒癥患者最主要的死亡原因。常規(guī)血液透析（conventional hemodialysis，CHD）作為腎臟的部分替代治療措施，是終末期腎臟病患者維持生命所必需的主要治療方式之一。MHD早期透析模式是每周透析1次，經(jīng)過不斷地摸索及改進(jìn)，最終Cambi等［1］研究發(fā)現(xiàn)每周透析3次，每次持續(xù)4 h可以明顯改善臨床療效。由于這種模式方便、經(jīng)濟(jì)，因此在世界各地被推廣，并逐漸成為CHD最經(jīng)典的模式。然而，由于這種CHD采用間斷性脈沖式的治療，使尿毒癥患者的血容量和生化指標(biāo)波動幅度較大，并不符合患者的生理學(xué)特點(diǎn)，因此，患者上述并發(fā)癥較普通人群發(fā)生率更高、更嚴(yán)重［2］。因此，選擇有效的血液凈化方式，以減少患者的心血管并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)。近年來，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，每天透析1.5～2.5 h，每周6～7 d的每天短時(shí)血液透析（short-daily hemodialysis，sDHD）方式較傳統(tǒng)的間歇性血液透析透析充分，因此，在高危尿毒癥患者的應(yīng)用中有一定優(yōu)勢［3-5］。本文采取隨機(jī)對照方法觀察了sDHD對尿毒癥患者并發(fā)癥及心臟功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月本院血液凈化中心MHD患者30例，其中男18例，女12例；年齡33～67歲，平均（47.52±10.43）歲；平均透析齡（26.31± 7.82）個(gè)月。原發(fā)疾病：慢性腎炎16例，糖尿病7例，高血壓腎小動脈硬化5例，其他疾病2例。所有患者病情均相對穩(wěn)定，近期無感染，近3個(gè)月無輸血、失血及手術(shù)史，無晚期心血管疾?。ㄈ缧陌昴げ?、不穩(wěn)定型心絞痛等）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有尿毒癥患者治療時(shí)間為4個(gè)月，分2個(gè)階段，采用序貫治療的方式，即第1個(gè)階段患者采用CHD治療2個(gè)月，每周3次，每次4 h；第2個(gè)階段為sDHD治療2個(gè)月，患者每周透析6 d，每次2 h。血液透析均使用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析，采用常規(guī)肝素或低分子肝素抗凝。參數(shù)設(shè)定為：血流量200～230 mL/min，透析液流量500 mL/min。一般綜合治療包括口服降壓藥控制高血壓、右旋糖酐鐵、葉酸及皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素10 000 U，每周2次，糾正腎性貧血等。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1透析的充分性評價(jià)（1）計(jì)算患者溶質(zhì)清除指數(shù)（solute removal index，SRI），其計(jì)算公式為：SRI=［（RG×Td）/（V1×C1）］×100，其中R為溶質(zhì)清除量，G為溶質(zhì)生成率，C1為透析前血漿溶質(zhì)濃度（mmol/L），Td為透析時(shí)間（min），V1為透析前尿素分布容積；（2）計(jì)算患者時(shí)間平均尿素濃度（time-average concentration of urea，TACurea），其計(jì)算公式為：TACurea=（C1+C2）×Td+（C2+ C3）×Id/2（Td+Id），其中C1、C2、C3代表透析前后和下一次透析前的血尿素氮（BUN）濃度，Id分別表示透析時(shí)間和透析間期時(shí)間（hr）；（3）檢測患者干體質(zhì)量（dry weight，DW）：采用超聲檢測下腔靜脈直徑（IVC），反映中心靜脈壓，計(jì)算VCD=IVC/體表面積反映DW。

1.2.2.2評價(jià)患者的營養(yǎng)狀況抽取患者2個(gè)治療階段開始的第1次血液透析前和治療階段結(jié)束后下一次血液透析前的外周靜脈血，檢測總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，Alb），抽取全血測定血紅蛋白（haemoglobin，Hb）。

12.2.3觀察患者透析時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率監(jiān)測透析高血壓或低血壓發(fā)生率、抽搐發(fā)生率（并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)/透析總次數(shù)×100%），同時(shí)測定每次透析前后體質(zhì)量變化。

1.2.2.4評價(jià)不同透析方法對心血管并發(fā)癥的影響采用心臟超聲彩色多普勒超聲檢測患者心臟二尖瓣口血流頻譜E峰與A峰流速比值（E/A），以評價(jià)心臟左心室舒張功能；測定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以評估左心室收縮功能。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，分別采用非參數(shù)配對秩和檢驗(yàn)和單向方差分析ANOVA；計(jì)數(shù)資料采用四格表概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1sDHD對尿毒癥患者透析充分性的影響CHD 2個(gè)月前后患者的SRI、TACurea和DW比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與CHD比較，sDHD 2個(gè)月后，其反映患者透析充分性的指標(biāo)包括SRI和TACurea較治療前明顯改善，同時(shí)，患者的DW較CHD前后均略有增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　尿毒癥患者不同血液透析方式透析充分性變化（±s）

表1　尿毒癥患者不同血液透析方式透析充分性變化（±s）

注：sDHD前為CHD后。

時(shí)間C H D 前s D H D 前s D H D 后P S R I （%）　T A C u r e a （m g / d L）　D W （k g ）7 2 . 4 3 ± 3 . 6 2 7 1 . 7 8 ± 5 . 3 2 7 6 . 3 0 ± 6 . 2 3 0 . 0 0 5 4 5 . 1 2 ± 6 . 3 2 4 4 . 8 7 ± 4 . 9 2 4 1 . 1 2 ± 5 . 9 1 0 . 0 1 4 5 1 . 3 2 ± 4 . 5 6 5 1 . 4 1 ± 4 . 6 2 5 4 . 0 2 ± 4 . 1 2 0 . 0 3 0

2.2sDHD對患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響CHD 2個(gè)月前后患者的TP、Alb及Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。sDHD 2個(gè)月后，與sDHD前（CHD后）比較，其外周靜脈血TP、Alb及Hb指標(biāo)較治療前有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　不同透析方式下尿毒癥患者營養(yǎng)指標(biāo)變化（±s，g/L）

表2　不同透析方式下尿毒癥患者營養(yǎng)指標(biāo)變化（±s，g/L）

注：sDHD前為CHD后。

時(shí)間C H D 前s D H D 前s D H D 后P T P 　A l b 　H b 5 4 . 3 2 ± 7 . 2 3 5 5 . 1 4 ± 8 . 2 3 5 8 . 2 3 ± 9 . 2 1 0 . 1 6 0 3 5 . 3 0 ± 5 . 2 1 3 5 . 6 0 ± 4 . 9 2 3 8 . 3 0 ± 5 . 2 3 0 . 0 4 8 9 6 . 4 3 ± 8 . 9 2 9 5 . 3 6 ± 1 0 . 9 3 1 0 4 . 5 4 ± 8 . 9 2 0 . 0 1 0

2.3sDHD對尿毒癥患者發(fā)生急性并發(fā)癥的影響sDHD期間患者透析低血壓、高血壓、抽搐發(fā)生率及透析后體質(zhì)量變化較CHD期間明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　不同血液透析方式下尿毒癥患者透析急性并發(fā)癥發(fā)生率及體質(zhì)量變化（±s）

表3　不同血液透析方式下尿毒癥患者透析急性并發(fā)癥發(fā)生率及體質(zhì)量變化（±s）

時(shí)間C H D s D H D P透析低血壓（%）透析高血壓（%）抽搐（%）透析后體質(zhì)量變化（k g ）3 . 2 3 ± 1 . 1 2 0 . 7 1 ± 0 . 2 1 0 . 0 0 0 5 . 3 1 ± 1 . 2 2 0 . 5 2 ± 0 . 0 4 0 . 0 0 0 3 . 1 5 ± 0 . 3 4 0 . 2 1 ± 0 . 0 2 0 . 0 0 0 3 . 3 4 ± 1 . 0 2 1 . 2 3 ± 0 . 2 5 0 . 0 0 0

2.4sDHD對尿毒癥患者心臟功能的影響sDHD期間反映心臟舒張功能的E/A較前明顯減少，E/A＜1的患者比例較治療前增多，而反映心臟收縮功能的LVEF較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　不同血液透析方式下尿毒癥患者心臟功能的變化

3　討　論

本研究發(fā)現(xiàn)，與CHD采用的每周透析3次，每次4～5 h的脈沖式治療模式不同，采取sDHD（每天透析2 h，每周治療6 d），被認(rèn)為更符合患者的生理需要，可明顯改善危重癥患者的預(yù)后［6］，但是對于一般長期MHD的普通尿毒癥患者預(yù)后的影響報(bào)道不多。本研究采用序貫治療方法比較了CHD和sDHD對尿毒癥血液透析充分性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)間歇性血液透析相比，sDHD治療2個(gè)月后，患者的SRI較治療前明顯升高，而TACurea較治療前則明顯降低，表明雖然sDHD與CHD每周治療時(shí)間均為12 h，但前者能更好地保證患者血液透析的充分性。既往Suri等［7］也有類似報(bào)道，認(rèn)為sDHD 其SRI高可能與CHD時(shí)毒素的清除主要集中在透析前2 h以內(nèi)有關(guān)。作者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)sDHD治療2個(gè)月后，其DW較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患者的外周血TP、Alb及Hb水平也較治療前有所升高，提示其營養(yǎng)狀況較治療前改善，這可能與sDHD 2h的治療模式有關(guān)。由于每周對小分子毒素的清除能力高于CHD，且每天均清除毒素與水分，使得患者每天體內(nèi)的毒素和血容量不至于波動太大，患者治療過程中整體舒適度明顯改善，精神食欲均較治療前好轉(zhuǎn)，因此其DW增加增加、營養(yǎng)狀況也明顯改善［8］。

本研究通過分析sDHD對患者透析相關(guān)急性并發(fā)癥的影響發(fā)現(xiàn)，從常規(guī)透析轉(zhuǎn)sDHD治療后，患者發(fā)生透析相關(guān)性低血壓或透析高血壓及四肢抽搐概率也明顯降低。原因可能是sDHD治療時(shí)每天均要超濾脫水，患者透析前體質(zhì)量變化小，容量負(fù)荷相對較輕，因此，每次超濾脫水量也相對少，這樣患者在血液透析過程中由于容量變化小，其血壓波動小，因透析超濾過多導(dǎo)致四肢抽搐發(fā)生率也相應(yīng)降低。

慢性腎功能衰竭的患者常發(fā)生左心室肥厚、心力衰竭，這是尿毒癥患者的主要死亡原因之一，其機(jī)制與尿毒癥患者長期高血壓難以控制、血容量波動大、尿毒癥毒素的心肌損傷、營養(yǎng)障礙等多種因素有關(guān)。采用心臟彩色多普勒超聲檢查測定患者E/A來反映其心臟舒張功能，測定LVEF來反映心臟收縮功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)sDHD治療后，患者心臟E/A減少，E/A＜1的患者例數(shù)和LVEF較治療前明顯增加，表明sDHD治療后，患者的心臟舒張功能和收縮功能均明顯改善。既往也有研究報(bào)道，采取連續(xù)低效sDHD治療的方式，可以改善頑固性心力衰竭合并腎功能不全患者的左心室舒張末內(nèi)徑和LVEF和心輸出量［9］；同時(shí)，馮江超等［10］也報(bào)道，sDHD治療也可以改善尿毒癥患者的心胸比例和左心室質(zhì)量指數(shù)。與常規(guī)血液透析治療比較，sDHD治療由于更符合生理狀況，患者sDHD清除毒素和體內(nèi)多余水分，其血容量波動變化小，血壓更容易控制，患者營養(yǎng)狀況也更好，對患者的心血管系統(tǒng)影響小，因此長期sDHD治療無疑對尿毒癥患者其心臟的舒縮功能均有較好的保護(hù)。

綜上所述，sDHD治療能夠保證患者透析的充分性、改善患者的營養(yǎng)狀況、減少透析相關(guān)的急性并發(fā)癥、改善患者的心功能。

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Influence of daily short-time hemodialysis on heart function of uremic patients*

Li Yin，Zhu Hui△（Department of Nephrolo-gy，Tongliang District People′s Hospital，Chongqing 402560，China）

ObjectiveTo observe the effect of short-daily hemodialysis（sDHD）on the heart function of uremic patients. MethodsThe sequential treatment was adopted to conduct the conventional hemodialysis（CHD）for 2 months and then 2-month sDHD in 30 cases of chronic renal failure.Routine blood test，serum total protein（TP），albumin（Alb）and kidney function before and after treatment were detected，the solute removal index（SRI）and time-average concentration of urea（TACurea）were calculated，the dry weight（DW）was measured.The blood pressure fluctuation situation and the occurrence rate change of limbs twitch during hemodialysis process were observed.The changes of cardiac A peak to E peak flow velocity ratio（E/A）and LVEF before and after CHD and sDHD were measured by using the color Doppler echocardiography.ResultsCompared with CHD，SRI and TACurea as reflecting hemodialysis adequacy indicators after 2-month sDHD were significantly improved compared with before treatment，DW，serum TP，Alb and Hb were significantly increased compared with before treatment，the differences were statisti cally significant（P＜0.05）.The occurrence rates of dialysis hypotension，hypertension and convulsion and body mass change after dialysis were decreased compared with the CHD period.The E/A ratio as reflecting the left ventricular diastolic function was significantly reduced compared with before treatment，the patients number of E/A＜1 was increased，LVEF as reflecting cardiac systolic function was significantly increased compared with before treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）. ConclusionCompared with CHD，sDHD could ensure the dialysis adequacy，improves the nutritional status of patients，reduces the incidence of acute dialysis-related complications and improves the cardiac function of patients.

Uremia；Renal dialysis；Short-daily hemodialysis；Heart function

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.006

A

1009-5519（2016）04-0494-03

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研基金資助項(xiàng)目（2011-2-478）。

李引（1989-），碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事腎臟疾病的研究。

△，E-mail：tlzhui1116@163.com。

（2015-11-14）