吉蘭-巴雷綜合征患者神經(jīng)電生理特點(diǎn)及其與機(jī)械通氣、遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性分析

朱皓月，李　妍，金　娟，趙珊珊，曲慧玲，趙傳勝

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110016）

吉蘭-巴雷綜合征患者神經(jīng)電生理特點(diǎn)及其與機(jī)械通氣、遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性分析

朱皓月1，李妍1，金娟1，趙珊珊1，曲慧玲2，趙傳勝1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110016）

目的回顧性研究吉蘭-巴雷綜合征（GBS）患者神經(jīng)電生理特點(diǎn)及其與機(jī)械通氣、遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。方法收集2013年4月至2015年9月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的38例GBS患者的神經(jīng)電生理數(shù)據(jù)及臨床資料，根據(jù)病程中是否接受機(jī)械通氣分為上機(jī)組和未上機(jī)組；根據(jù)Hadden等的分型標(biāo)準(zhǔn)分為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）、急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病（AMAN）和未分類組，分別比較組間神經(jīng)電生理及臨床特點(diǎn)。結(jié)果上機(jī)組腓總神經(jīng)近端/遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（p/d CMAP，48.7±15.3）比值明顯低于非上機(jī)組（80.8±24.0，P=0.005），AIDP中接受機(jī)械通氣的比例（46%）明顯高于AMAN（0%）及未分類組（9%，P=0.027），AMAN的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)分（4.3±1.3）明顯低于AIDP（2.5±0.9，P=0.028）。結(jié)論神經(jīng)電生理檢查對(duì)機(jī)械通氣及遠(yuǎn)期預(yù)后有預(yù)示作用，腓總神經(jīng)p/dCMAP比值下降可以預(yù)測(cè)機(jī)械通氣；AIDP患者更易發(fā)生呼吸衰竭，與AMAN患者相比預(yù)后不良。

吉蘭-巴雷綜合征；神經(jīng)電生理；機(jī)械通氣；遠(yuǎn)期預(yù)后

網(wǎng)絡(luò)出版地址

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種感染后自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病，主要臨床特征為快速進(jìn)展的四肢對(duì)稱遲緩性癱瘓及感覺(jué)缺失，可累及呼吸肌出現(xiàn)呼吸衰竭。神經(jīng)電生理檢查不僅對(duì)GBS診斷有重要意義，研究［1］發(fā)現(xiàn)其對(duì)機(jī)械通氣及遠(yuǎn)期預(yù)后更是有不可替代的預(yù)示作用。本研究對(duì)38例GBS患者進(jìn)行回顧性分析，探討其神經(jīng)電生理特點(diǎn)與機(jī)械通氣及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2013年4月至2015年9月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并最終確診為GBS的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)參照Asbury提出的GBS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾患有周圍神經(jīng)疾病、糖尿病、酒精中毒、慢性腎病或服用過(guò)神經(jīng)毒性藥物；（2）合并甲狀腺功能異常、腫瘤、VitB12缺乏等可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害的疾?。唬?）診斷為Miller-Fisher綜合征、急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺(jué)神經(jīng)病。最終納入研究38例，其中男23例，女15例。年齡16～81歲，平均年齡（47.55±16.19）歲。初始癥狀出現(xiàn)至行電生理檢查的時(shí)間間隔5～9 d，平均間隔（7.0±1.4）d。腰椎穿刺術(shù)均于發(fā)病2周內(nèi)完成；肝功化驗(yàn)均于入院次日完成，肝酶值超過(guò)正常上限1.5倍定義為肝功異常。所有患者均于急性期使用丙種球蛋白治療。

1.2神經(jīng)電生理檢測(cè)

釆用Hadden等［3］的神經(jīng)電生理分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GBS分型：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）24例（63%），急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）3例（8%），未分型11例（29%）。神經(jīng)電生理檢查設(shè)備為日本光電公司生產(chǎn)的MEB-9200K肌電圖記錄儀。參數(shù)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期（distal motor latency，DML）、近端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（proximal compound muscle action potential，pCMAP）、遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（distal compound muscle action potential，dCMAP）。p/d CMAP比值由同側(cè)近端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅與遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅相除而得。若患者行雙側(cè)肌電圖檢查，則其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及p/d CMAP比值均取雙側(cè)平均值。

1.3機(jī)械通氣

機(jī)械通氣均為有創(chuàng)性，由主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查慎重決定。當(dāng)患者滿足以下主要標(biāo)準(zhǔn)中的1條或次要標(biāo)準(zhǔn)中的2條時(shí)，給予機(jī)械通氣（上機(jī)組）。未進(jìn)行機(jī)械通氣患者分為未上機(jī)組。機(jī)械通氣主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能忍受的呼吸費(fèi)力；（2）PaCO2＞48 mmHg；（3）呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2＜56 mmHg。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽不能；（2）胸廓物理療法后仍不能清除呼吸道分泌物；（3）嚴(yán)重的球麻痹（吞咽后反復(fù)的咳嗽和吸氣）；（4）胸部影像學(xué)檢查提示肺不張。

1.4檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)指標(biāo)包括住院時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至行電生理檢查時(shí)間、前驅(qū)事件、球麻痹、腦脊液及肝功化驗(yàn)指標(biāo)、上機(jī)與否、入院至上機(jī)時(shí)間、入院2周Hughes評(píng)分［4］等。本研究為回顧性研究，只記錄入院至出院的數(shù)據(jù)，因此對(duì)于遠(yuǎn)期（發(fā)病6個(gè)月）預(yù)后的評(píng)估采用Erasmus格林巴利預(yù)后評(píng)分（the erasmus GBS outcome score，EGOS）［4］，起病6個(gè)月后無(wú)法獨(dú)立行走的可能性=1/（1+exp［8.2-1.4× EGOS］），其準(zhǔn)確性已經(jīng)在獨(dú)立個(gè)體的GBS患者中得以認(rèn)證?；颊呋謴?fù)的可能性1%～83%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析比較，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

12例（32%）患者接受了呼吸機(jī)輔助通氣治療。入院至上機(jī)的時(shí)間為1～20 d，平均（7.5±6.9）d。

結(jié)果顯示，上機(jī)組住院周期明顯長(zhǎng)于未上機(jī)組（P=0.001），上機(jī)組和未上機(jī)組患者年齡、性別、GBS發(fā)病至入院時(shí)間、肌電圖檢查時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。前驅(qū)感染的類型及球麻痹癥狀并未使機(jī)械通氣的危險(xiǎn)性增加，但肝功能異常更多見(jiàn)于上機(jī)組（P=0.001），風(fēng)險(xiǎn)增加16.5倍。上機(jī)組患者CSF蛋白含量明顯增高（P=0.034），但2組細(xì)胞數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果顯示，腓總神經(jīng)p/d CMAP比值上機(jī)組明顯低于未上機(jī)組（P=0.005），但各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。機(jī)械通氣明顯限制了患者的預(yù)后，EGOS評(píng)分上機(jī)組明顯高于未上機(jī)組（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

AIDP接受機(jī)械通氣的比例明顯高于其他分型（P=0.027）。AMAN患者入院2周Hughes評(píng)分及EGOS評(píng)分均低于AIDP患者（P分別為0.016、0.028），3組間主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3　討論

既往研究［5］發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)的電生理異常可以預(yù)測(cè)呼吸衰竭，本研究結(jié)果顯示與未上機(jī)組比較，上機(jī)組患者腓總神經(jīng)p/d CMAP比值明顯下降，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度卻無(wú)明顯區(qū)別，這與Verma等［1］得出的結(jié)論一致。p/d CMAP比值降低提示可能存在神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，膈神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯使呼吸衰竭的發(fā)生率增加［6］。GBS在軀體上有自下而上的發(fā)展趨勢(shì)，因此該異常參數(shù)早期可能更容易在下肢的神經(jīng)中檢測(cè)到［6］。

表1　上機(jī)組與未上機(jī)組神經(jīng)電生理與臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Electrophysiological and clinical differences between ventilated group and no-ventilated group

本研究中AIDP所占比例最高，這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)及Ye等［7］對(duì)中國(guó)東北部99例GBS患者的研究結(jié)果一致。本研究中3例AMAN均未發(fā)生呼吸衰竭，而AIDP中有近50%患者接受了機(jī)械通氣，這提示AIDP更易發(fā)生呼吸衰竭，與Durand等［8］研究結(jié)果一致。可能的解釋是髓鞘損傷導(dǎo)致了膈神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，引起急性呼吸肌麻痹［6］。但本研究樣本量較小，AMAN組僅3例患者；另外，GBS的病程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，其電生理特點(diǎn)及分型都會(huì)隨時(shí)間發(fā)生改變［9］，系列電生理檢查對(duì)于進(jìn)一步研究十分必要。

除神經(jīng)電生理的研究外，亦有很多學(xué)者試圖通過(guò)臨床癥狀尋找線索。Walgaard等［10］2010年提出的EGIRS量表（The Erasmus GBS respiratory insufficiency score）中球麻痹被認(rèn)為是上機(jī)的危險(xiǎn)因素之一。這可能是因?yàn)榍蚵楸詫?dǎo)致口咽保護(hù)性反射遭到破壞，自主呼吸受損引起呼吸衰竭［1］。本研究中上機(jī)組球麻痹的比例高于未上機(jī)組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究樣本量較小有關(guān)。雖然上機(jī)組患者CSF蛋白含量明顯高于未上機(jī)組，但因僅39%的患者進(jìn)行了腦脊液化驗(yàn)，其結(jié)果有待進(jìn)一步確定。本研究發(fā)現(xiàn)肝功異常的患者發(fā)生機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)是肝功正?；颊叩?6.5倍，提示肝功異?？赡苁菣C(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素。

預(yù)后評(píng)估結(jié)果顯示，AMAN患者的預(yù)后明顯好于AIDP。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)軸索變性認(rèn)為預(yù)后不良，但Ye等［7］的研究發(fā)現(xiàn)兩者有著相似的預(yù)后。眾所周知，AMAN與抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體GM1有關(guān)，該抗體集中分布于Ranvier結(jié)附近和軸索的細(xì)胞膜上，其與補(bǔ)體的結(jié)合可抑制Na+通道而阻斷動(dòng)作電位的產(chǎn)生及破壞Ranvier結(jié)區(qū)軸膜［9］。若AMAN早期給予清除抗體的措施（免疫球蛋白），Na+通道即可重新開(kāi)放［9］，這可能是AMAN預(yù)后良好的原因之一。目前的電生理研究提示，在AIDP中兼有髓鞘和軸索的損傷［7］，AIDP更容易發(fā)生呼吸衰竭，這也使良好預(yù)后的比例下降。

表2　GBS各亞型之間神經(jīng)電生理與臨床特點(diǎn)比較Tab.2 Electrophysiological and clinical differences between each subtype of GBS

綜上所述，神經(jīng)電生理檢查是GBS診治過(guò)程中不可缺少的部分，不僅對(duì)診斷有重要意義，更是對(duì)機(jī)械通氣及遠(yuǎn)期預(yù)后有不可替代的預(yù)示作用。腓總神經(jīng)p/d CMAP比值明顯下降對(duì)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣有幫助；AIDP患者更易發(fā)生呼吸衰竭。本研究樣本量較小，使研究有一定的局限性。今后將繼續(xù)對(duì)該病神經(jīng)電生理進(jìn)行深入探究，為其臨床發(fā)展轉(zhuǎn)歸提供更精確的預(yù)示信息。

［1］Verma R，Chaudhari TS，Raut TP，et al.Clinico-electrophysiological profile and predictors of functional outcome in Guillain-Barre syndrome（GBS）［J］.J Neurol Sci，2013，335（1/2）：105-111.

［2］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，1990（27 Suppl）：S21-S24.

［3］Hadden RD，Cornblath DR，Hughes RA，et al.Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome：clinical associations and outcome［J］.Ann Neurol，1998，44（5）：780-788.

［4］van Koningsveld R，Steyerberg EW，Hughes RA，et al.A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barre syndrome［J］.Lancet Neurol，2007，6（7）：589-594.

［5］Basiri K，Dashti M，Haeri E.Phrenic nerve CMAP amplitude，duration，and latency could predict respiratory failure in Guillain-Barre syndrome［J］.Neurosciences（Riyadh），2012，17（1）：57-60.

［6］Durand MC，Porcher R，Orlikowski D，et al.Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barre syndrome：a prospective study［J］.Lancet Neurol，2006，5（12）：1021-1028.

［7］Ye Y，Wang K，Deng F，et al.Electrophysiological subtypes and prognosis of Guillain-Barre syndrome in northeastern China［J］. Muscle Nerve，2013，47（1）：68-71.

［8］Durand MC，Lofaso F，Lefaucheur JP，et al.Electrophysiology to predict mechanical ventilation in Guillain-Barre syndrome［J］.Eur J Neurol，2003，10（1）：39-44.

［9］Uncini A，Manzoli C，Notturno F，et al.Pitfalls in electrodiagnosis of Guillain-Barre syndrome subtypes［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（10）：1157-1163.

［10］Walgaard C，Lingsma HF，Ruts L，et al.Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，2010，67（6）：781-787.

（編輯武玉欣）

Correlation Analysis between Electrophysiological Features and Mechanical Ventilation and Long-term Outcome in patients with Guillain-BarréSyndrome

ZHU Haoyue1，LI Yan1，JIN Juan1，ZHAO Shanshan1，QU Huiling2，ZHAO Chuansheng1
（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Neurology，People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

Objective To study the correlation between the electrophysiological features and mechanical ventilation and long-term outcome in Guillain-Barré syndrome（GBS）patients.Methods Electrophysiological and clinical data were retrospectively collected，and compared between ventilated and not ventilated patients，as well as among each subtype of GBS.Results Totally 38 GBS patients were included in the study，among which 12（32%）were ventilated.The p/d CMAP ratio of the common peroneal nerve was significantly lower in ventilated group compared to not ventilated group（48.7±15.3 vs 80.8±24.0，P=0.005）.AIDP was the most common subtype in ventilated patients compared with AMAN and undetermined（46%vs 0%and 9%，P=0.027）.The long-term outcome score of AMAN was significantly lower than AIDP（4.3±1.3 vs 2.5±0.9，P=0.028）. Conclusion Electrophysiological testing was predictive for mechanical ventilation and long-term outcome：low p/d CMAP ratio of the common peroneal nerve was helpful for predicting mechanical ventilation，AIDP was prone to develop respiratory failure and had a worse outcome compared to AMAN.

Guillain-Barré syndrome；electrophysiology；mechanical ventilation；long-term outcome

R745.4

A

0258-4646（2016）05-0434-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.013

遼寧省自然科學(xué)基金（201202276）

朱皓月（1990-），女，碩士研究生.

趙傳勝，E-mail：cszhao@mail.cmu.edu.cn

2015-10-20

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：