宮頸癌術(shù)前預(yù)置雙J管在術(shù)后補充放療前最佳拔管時間的臨床研究

張春梅，劉貴鵬，范長友

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

宮頸癌術(shù)前預(yù)置雙J管在術(shù)后補充放療前最佳拔管時間的臨床研究

張春梅，劉貴鵬，范長友

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

目的探討宮頸癌術(shù)前預(yù)置雙J管在術(shù)后補充放療前的最佳拔管時間。方法回顧性分析2014年1月至2015年3月因?qū)m頸癌于我院行開腹或腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)、術(shù)前預(yù)置雙J管并于術(shù)后補充放療前拔管的患者90例。按照拔出雙J管的不同時間分為3組：術(shù)后2～＜4周拔管組（A組），共21例；術(shù)后4～＜5周拔管組（B組），共46例；術(shù)后≥5周拔管組（C組），共23例。比較各組間置管相關(guān)并發(fā)癥及拔管后并發(fā)癥的改善情況，以確定拔出雙J管的最佳時間。結(jié)果B組總體置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（23.91%）顯著低于A組（47.62%）和C組（56.52%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以膀胱刺激征和置管發(fā)熱最常見，發(fā)生率均為8.70%。拔管后A組腎積水加重率（28.57%）顯著高于B組（6.52%）和C組（4.35%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余各組并發(fā)癥均自行消失或好轉(zhuǎn)。且3組比較，腎小球濾過率、血尿素氮及血清肌酐等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論宮頸癌術(shù)前預(yù)置的雙J管隨著置管時間的延長，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，然而拔管時間過早亦可引起腎積水加重，因此建議最佳拔管時間為術(shù)后4～5周。

宮頸癌；雙J管；補充放療；拔管時間

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宮頸癌根治術(shù)是早期浸潤性宮頸癌的主要治療方法，由于手術(shù)范圍大，該術(shù)式比較常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷。輸尿管損傷的后續(xù)治療比較棘手，給患者的生理、心理及生活帶來很大的痛苦。因此，宮頸癌根治術(shù)中如何預(yù)防輸尿管損傷是婦科腫瘤醫(yī)生關(guān)注的重點。目前臨床上常采取的措施是術(shù)前預(yù)防性放置雙J管，研究［1］證實其效果確切，已被廣泛推廣應(yīng)用。然而，對于術(shù)后何時拔出雙J管至今仍無統(tǒng)一意見，這是臨床工作中的一大困惑。我們的前期研究表明，宮頸癌術(shù)前預(yù)置雙J管于術(shù)后補充放療前拔管較放療后拔管的臨床療效更佳，為了進(jìn)一步明確最佳拔管時間，本研究對我院2014年1月至2015年3月術(shù)前預(yù)置雙J管并于術(shù)后補充放療前拔管的早期浸潤性宮頸癌病例進(jìn)行了臨床分析。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年1月至2015年3月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科術(shù)前預(yù)置雙J管后接受開腹或腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，并于術(shù)后補充放療前拔管的90例宮頸癌患者作為研究對象。依據(jù)術(shù)后拔除雙J管的不同時間，將納入本研究的全部90例患者分為3組：術(shù)后2～＜4周拔管組（A組），共21例，平均年齡50.71歲，其中ⅠB期9例，ⅡA期12例，鱗癌19例，腺鱗癌1例，透明細(xì)胞癌1例；術(shù)后4～＜5周拔管組（B組），共46例，平均年齡49.11歲，其中ⅠB期10例，ⅡA期36例，鱗癌40例，腺癌4例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例；術(shù)后≥5周拔管組（C組），共23例，平均年齡49.00歲，其中ⅠB期7例，ⅡA期16例，鱗癌21例，腺鱗癌2例。3組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

所有納入本研究的患者均符合以下特點：（1）早期宮頸癌（ⅠA2期～ⅡA2期）患者行根治性手術(shù)治療且術(shù)中均未發(fā)生輸尿管損傷；（2）所有患者術(shù)前均具備置入雙J管的指征，包括ⅠB2期或ⅡA2期患者，超聲提示腎盂積水、輸尿管擴張者，影像學(xué)或逆行腎盂造影提示因腫瘤壓迫或浸潤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異者，合并子宮內(nèi)膜異位癥、多次下腹部手術(shù)史或既往盆腔炎癥感染等導(dǎo)致盆腔粘連引起輸尿管位置異常者，術(shù)前均于膀胱鏡下預(yù)置雙J管，所置入雙J管為同一規(guī)格及同一廠家生產(chǎn)；（3）術(shù)后至少合并一個高危因素，包括腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽性、陰道切除范圍不夠、伴有預(yù)后不良因素（如局部腫瘤大、細(xì)胞分化差、宮頸深部間質(zhì)浸潤、脈管間隙受侵等），需于術(shù)后2～6周接受補充放療；（4）術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、膀胱刺激征、腰酸腰痛等癥狀，均未合并輸尿管狹窄性病變、輸尿管損傷、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、腎臟積水及腎炎等基礎(chǔ)疾??；（5）排除術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及腰痛、血尿等癥狀（因尚不能確定是否與膀胱鏡下逆行插入雙J管有關(guān)）。

1.2研究方法

隨訪記錄3組患者拔管前后置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及改善情況（置管術(shù)后超過72 h出現(xiàn)的置管發(fā)熱、尿路感染、腰痛、腎區(qū)扣痛、膀胱刺激征、肉眼血尿、管周結(jié)痂、雙J管移位及脫落等定義為置管相關(guān)并發(fā)癥）。所有納入本研究的患者于放療結(jié)束后3個月內(nèi)，分別由經(jīng)驗豐富的指定醫(yī)生行泌尿系彩超檢查以評價腎積水程度（按照腎積水的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］分為輕、中、重3型），應(yīng)用腎圖測定腎小球濾過率總值（total glomerular filtration rate，T-GFR），測定血清肌酐、尿素氮水平，對上述結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。計數(shù)資料如各組間頻率比較采用四格表χ2檢驗。計量資料以表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

3組拔管前均有不同程度的置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，見表1。A組置管相關(guān)并發(fā)癥以雙J管移位及脫落最常見，發(fā)生率為19.05%，置管發(fā)熱、尿路感染、腰痛及膀胱刺激征次之，均為14.29%；B組以置管發(fā)熱和膀胱刺激征最常見，發(fā)生率均為8.70%；C組以腰痛及肉眼血尿常見，發(fā)生率分別為30.43%和21.74%。3組置管相關(guān)并發(fā)癥中，腰痛和肉眼血尿發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他單一并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥A組10例（47.62%），B組11例（23.91%），C組13例（56.52%），B組出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組及C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2拔管后相關(guān)并發(fā)癥及腎功能評估

排除拔管后48 h內(nèi)因取管時膀胱鏡操作引起的血尿及一過性尿頻、尿急、尿痛等癥狀，以及發(fā)熱和腎積水加重是拔管后最常見的并發(fā)癥，其中于拔管后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)腎積水加重分別為A組6例（28.57%）、B組3例（6.52%）及C組1例（4.35%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因術(shù)后輸尿管粘連梗阻引起的腎積水分別為A組1例（4.76%）、B組2例（4.35%）及C組1例（4.35%），3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中A組2例患者需重新置管緩解腎積水癥狀，置管后腎積水情況明顯改善，腎功能迅速恢復(fù)正常，其余幾例患者因腎積水較輕，拒絕重新置管，嚴(yán)密監(jiān)測后腎積水未見明顯進(jìn)展。A組、B組及C組分別有3例（14.29%）、4例（8.70%）及3例（13.04%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。拔管后各組其他患者均未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀，其余置管相關(guān)并發(fā)癥均自行消失或好轉(zhuǎn)，如表2所示。放療結(jié)束后3個月內(nèi)各組患者均復(fù)查腎圖及腎功能，3組患者在血尿素氮、血肌酐及T-GFR等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1　置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］Tab.1The incidence of complications cause by double J stent placement［n（%）］

表2　拔管后各組并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］Tab.2Complications after stent removal［n（%）］

表3　放療結(jié)束后3個月內(nèi)各組腎功能情況Tab.3Renal function three months after radiotherapy

3　討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，治療方式早期以手術(shù)治療為主，如有高危因素，術(shù)后需補充放化療；晚期主要是根治性放療［3］。宮頸癌根治性手術(shù)宮旁切除范圍廣，在切除宮旁組織前須游離輸尿管，即“打隧道”。由于解剖關(guān)系鄰近，宮頸癌的病灶易導(dǎo)致輸尿管受壓移位，或因患者合并子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥以及多次下腹部手術(shù)史等導(dǎo)致盆腔粘連重，術(shù)野解剖不清晰，游離輸尿管時易發(fā)生輸尿管損傷。輸尿管損傷是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致尿外滲、尿性腹膜炎、盆腔感染、輸尿管梗阻、腎積水甚至腎臟損害，二次手術(shù)修補將給患者帶來更大的損傷及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，尤其是輸尿管熱輻射損傷，往往比較隱匿，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，通常在術(shù)后出現(xiàn)尿瘺癥狀并引起一系列并發(fā)癥時才得以診斷，帶來的后果更為嚴(yán)重。因此，宮頸癌根治術(shù)中如何避免輸尿管損傷是婦科腫瘤醫(yī)生最為關(guān)注的問題。目前通常采取的措施是對術(shù)前評估輸尿管損傷風(fēng)險較高的患者預(yù)防性置入雙J管。研究［4］證實術(shù)前預(yù)置雙J管在復(fù)雜婦科手術(shù)中通過對支架管的觸摸起到指示作用，易于辨認(rèn)輸尿管具體位置及走行，有效規(guī)避了輸尿管損傷。同時雙J管具有內(nèi)引流和支架的雙重作用，組織相容性好，對輸尿管刺激小，即使發(fā)生輕度輸尿管損傷亦可通過長期插管自行愈合，無需術(shù)中或術(shù)后再次手術(shù)修補。上述觀點在基礎(chǔ)研究中也得到進(jìn)一步證實：在有輸尿管支架保護(hù)的前提下，如輸尿管損傷長度＜2 cm，在術(shù)后2周內(nèi)輸尿管黏膜即可完全再生和修復(fù)［5］。此外，膀胱鏡下逆行插管為微創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，并且研究發(fā)現(xiàn)尿液內(nèi)引流并未對患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響［6］。

盡管如此，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥并不少見。文獻(xiàn)［7］報道雙J管置入可能導(dǎo)致膀胱輸尿管反流引起患側(cè)腰部疼痛，雙J管的異物性刺激致尿道黏膜水腫出現(xiàn)肉眼血尿，血尿堵塞雙J管、輸尿管管腔引流不暢以及細(xì)菌黏附于雙J管均可導(dǎo)致尿路感染、發(fā)熱、管周結(jié)痂及結(jié)石形成。多數(shù)觀點認(rèn)為雙J管置入后長時間反復(fù)刺激膀胱三角區(qū)膜下相關(guān)神經(jīng)，從而出現(xiàn)尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀，且長期留置雙J管導(dǎo)致輸尿管膀胱開口抗反流機制喪失，尿液反流使得腎盂壓力增高（尤其是在排尿期間），進(jìn)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛和逆行性尿路感染等并發(fā)癥［8］。此外，有研究［9］表明置管相關(guān)并發(fā)癥與雙J管留置時間呈正相關(guān)。

然而對于置入雙J管后何時拔除目前在泌尿外科領(lǐng)域爭議頗多，蘭衛(wèi)華等［10］在輸尿管鏡碎石術(shù)后雙J管最佳拔管時間的研究中建議雙J管的拔管時間以7～14 d為宜，但是不宜超過4周。周厚勇等［11］在經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后雙J管留置時間的研究中卻認(rèn)為置管時間應(yīng)該選擇4～6周最為適合，一般不超過3個月。另有研究［12］發(fā)現(xiàn)：留置雙J管不超過1個月，對輸尿管功能基本無影響；置管2～3個月，輸尿管功能部分減退；如置管超過3個月，明顯影響輸尿管功能；超過6個月，對輸尿管功能產(chǎn)生顯著的影響。高子劍等［13］在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后雙J管留置時間的研究中提示，縮短雙J管的留置時間是安全有效的。目前在婦科領(lǐng)域尚無關(guān)于宮頸癌術(shù)前預(yù)置的雙J管術(shù)后何時拔出的研究，在臨床工作中多依據(jù)各科室規(guī)定、術(shù)中情況（輸尿管輕微損傷或者潛在的缺血壞死灶）或患者意愿拔管，并無統(tǒng)一拔管時間。

由于早期宮頸癌術(shù)后如伴有高危因素需盡早補充放射治療，否則會影響預(yù)后。因此，相當(dāng)一部分早期宮頸癌患者仍需接受術(shù)后補充放療［14］。目前指南認(rèn)為術(shù)后2周開始放療效果最佳，超過6周則影響預(yù)后，但實際工作中往往因為患者術(shù)后恢復(fù)情況、切口愈合因素以及尿潴留等原因需推遲放療啟動時間，多數(shù)在術(shù)后4周左右開始放療。盡管有研究［15］提示宮頸癌放療前預(yù)置雙J管可防止放療帶來的泌尿系統(tǒng)損傷，如腹膜后纖維化導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎積水等，但在臨床實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，大部分帶雙J管放療的患者由于置管相關(guān)并發(fā)癥無法耐受或干擾對放療不良反應(yīng)的判斷而需中止放療，影響療效。過去的觀點認(rèn)為調(diào)大放射劑量是控制惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的好方法，但也同時加劇了對正常機體組織的放射損傷。近年來隨著三維適形放療和調(diào)強放療技術(shù)的推廣使用，宮頸癌因放療引起的輸尿管損傷較少，而且損傷的程度較輕，都沒有造成嚴(yán)重的后果，因此目前宮頸癌術(shù)后補充放療或根治性放療均無需常規(guī)預(yù)置雙J管來避免輸尿管損傷。我們前期的臨床研究也證實宮頸癌術(shù)前預(yù)置的雙J管于術(shù)后補充放療前拔除優(yōu)于放療后拔除，但應(yīng)于放療前何時拔除雙J管仍不明確。

本研究回顧性分析我院宮頸癌術(shù)后補充放療前不同時期拔除雙J管患者拔管前后并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示各組拔管前均有不同程度的置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，隨著置管時間的延長，腰痛和肉眼血尿這兩種置管相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，這與既往研究［10］結(jié)果一致，即隨著雙J管留置時間的延長，置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高。然而并不是越早拔管越好，本研究顯示術(shù)后2～＜4周拔管的患者發(fā)生輸尿管粘連梗阻需重新置管以及腎積水加重的概率明顯高于術(shù)后4～＜5周和≥5周拔管者，分析其可能原因為拔管時間過早，雙J管未能很好的起到支架內(nèi)引流的作用。在宮頸癌手術(shù)過程中大段游離輸尿管，引起輸尿管缺血壞死或手術(shù)剝離時損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動無力、管腔擴張、內(nèi)壓增大，導(dǎo)致嚴(yán)重缺血而形成的尿瘺和輸尿管損傷短時間內(nèi)不能再生和修復(fù)，或炎癥粘連使輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎積水出現(xiàn)或加重，腎功能異常。本研究中術(shù)后2～＜4周拔管組有2例患者通過重新置管緩解了腎積水癥狀，置管后腎積水情況明顯改善，腎功能迅速恢復(fù)正常，提示雙J管留置足夠的時間是必要的。但是就至少出現(xiàn)1種并發(fā)癥相比較而言，術(shù)后4～＜5周拔管者其發(fā)生率顯著低于術(shù)后2～＜4周及術(shù)后≥5周拔管者，而拔管后并發(fā)癥發(fā)生率與≥5周拔管者幾乎一致，提示雙J管留置4～5周已充分起到支撐引流作用，此時輸尿管術(shù)后的炎性反應(yīng)已消退，功能恢復(fù)良好。此外，放療后復(fù)查腎功及腎圖各組均無明顯差別，提示雙J管留置4～5周對腎功能并無不良

影響。因此綜合各方面因素考慮，建議術(shù)后4～5周為拔除雙J管的最佳時間。

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（編輯陳姜）

Optimum Timing of Removal of preoperative Double J Stent before Adjuvant Radiotherapy in Cervical Cancer

ZHANG Chunmei，LIU Guipeng，F(xiàn)ANC hangyou
（Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To explore the optimum time of removal of preoperative double J stent before adjuvant radiotherapy in cervical cancer.Methods A total of 90 patients with cervical cancer who underwent radical surgery between January 2014 and March 2015 were retrospectively analyzed. In addition，these recruited patients also underwent preoperative placement of double J stent and had them removed before the adjuvant radiotherapy. The patients were then divided into three groups based on the time of removal of double Jstent.Group A（n=21）had the stent removed 2 to 4 weeks after the surgery；group B（n=46）had the stent removed 4 to 5 weeks after the surgery；group C（n=23）had the stent removed greater than or equal to 5 weeks after the surgery.The complications caused by stent placement and their improvement after stent removal were compared among the three groups.Finally，the optimum time of stent removal was determined.Results The overall incidence of complications caused by stent placement in group B（23.91%）was significantly lower（P＜0.05）than that in group A（47.62%）and group C（56.52%）.The most frequent among these complications were bladder irritation（8.70%）and fever（8.70%）.The incidence of hydronephrosis exacerbation after stent removal in group A（28.57%）was significantly higher（P＜0.05）than that in group B（6.52%）and group C（4.35%）.All the other complications were alleviated or disappeared after the removal in all the three groups.There were no significant difference（P＞0.05）among the three groups concerning glomerular filtration rate，serum urea nitrogen，and serum creatinine.Conclusion The incidence of complications caused by preoperative double J stent placement increased along with the duration of placement，but the exacerbation of hydronephrosis should be concerned if the stent is removed too early. Therefore，the optimal time of stent removal is 4 to 5 weeks after the surgery.

cervical cancer；double J stent；adjuvant radiotherapy；time of removal

R711.74

A

0258-4646（2016）05-0426-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.011

遼寧省科技廳優(yōu)秀人才培育項目（2014021020）

張春梅（1986-），女，醫(yī)師，碩士.

劉貴鵬，E-mail：liugp@sj-hospital.org

2016-01-18

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