不同年齡分組老年髖部骨折在圍手術(shù)期治療的研究

蘇鵬，云才，尤錫東

(首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京石景山醫(yī)院骨科，北京　100043)

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不同年齡分組老年髖部骨折在圍手術(shù)期治療的研究

蘇鵬，云才，尤錫東

(首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京石景山醫(yī)院骨科，北京100043)

目的研究分析老年髖部骨折不同年齡組之間在圍手術(shù)期治療的不同特點，利于指導(dǎo)臨床工作，減少并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量。方法回顧性研究分析老年髖部骨折患者，以年齡分三組，60～74 歲為年輕老人；75～89 歲為老老年人；90 歲以上為長壽老人。一般情況、骨折類型、合并癥、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸等情況采用χ2檢驗，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較分析。結(jié)果不同年齡組老年髖部骨折患者在骨折類型、骨質(zhì)疏松癥、心血管病、高血壓病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率及合并癥分布方面有明顯差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后肺部感染、重癥感染、新發(fā)心血管疾病、應(yīng)激性潰瘍、圍手術(shù)期死亡方面有明顯差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論老年髖部骨折患者不同年齡組的特點各不相同，在圍手術(shù)期的治療中應(yīng)各有側(cè)重，個體化治療。年輕老人(60～74 歲)身體情況最佳，可以采用手術(shù)治療的概率高；老老年人(75～89 歲)的圍手術(shù)期治療應(yīng)該著重合并癥的處理，調(diào)整好狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)時機(jī)再進(jìn)行手術(shù)治療；長壽老人(90 歲以上)表面上一般情況良好，但臟器代償功能差，選擇手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎，重點放在抗感染和臟器衰竭。

老年；髖部骨折；圍手術(shù)期；年齡組

我國進(jìn)入老齡化社會預(yù)計到2020年，65 歲以上老齡人口將達(dá)1.67億人。而老年髖部骨折十分常見，發(fā)病率約在1‰[1]。老年人髖部骨折首選手術(shù)治療，雖然手術(shù)治療有一定的風(fēng)險，但大量臨床資料的統(tǒng)計顯示，非手術(shù)治療有更高的病死率[1]。由于老年人基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高，骨質(zhì)疏松和老年患者全身機(jī)能的衰退，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，對于老年髖部骨折圍手術(shù)期的治療極為關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織對老年期的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：60～74 歲為年輕老人；75～89 歲為老老年人；90 歲以上為長壽老人[2]。現(xiàn)對2003年1月至2015年6月收治的髖部骨折手術(shù)治療患者728 例進(jìn)行總結(jié)，分析研究不同年齡期老人圍手術(shù)期治療的特點。

1　資料與方法

1.1一般資料及入院時情況自2003年1月至2015年6月收治并獲得隨訪的60 歲以上老年髖部骨折手術(shù)治療患者728 例。年輕老人組共219 例，男84 例，女135 例；老老年人組共460例，男153例，女307例；長壽老人組共49例，男11 例，女38 例。入組條件：患者及家屬有手術(shù)意愿；同時病史、癥狀、體征，經(jīng)過內(nèi)科治療滿足以下條件：近6個月內(nèi)無急性消化道出血、無血管栓塞病史(心、腦、肺、大血管)；阿司匹林或氯吡格雷停藥7 d，患者能夠配合術(shù)后功能鍛煉。同時心臟射血分?jǐn)?shù)：大于40%；肺功能：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值大于等于70%，血氧飽和度(未吸氧狀態(tài))：大于90%，腎功能不全或衰竭者能定期進(jìn)行透析，血壓控制平穩(wěn)，凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～2.5，白蛋白穩(wěn)定在35 g/L以上，血紅蛋白在10 g/L以上，血糖控制在空腹7 mmol/lL，餐后10 mmol/L以內(nèi)；電解質(zhì)及肝功基本正常；如D二聚體進(jìn)行性增高，或異常波動，需明確有無新發(fā)血管栓塞事件發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬不同意手術(shù)；有手術(shù)禁忌證；已存在惡性腫瘤；精神障礙無法配合治療。一般情況及入院時情況詳見表1。

表1　不同年齡組患者一般情況及入院時情況比較

1.2圍手術(shù)期情況原有基礎(chǔ)疾病在圍手術(shù)期內(nèi)維持內(nèi)科治療，具體見表2。本組病例中圍手術(shù)期死亡共22 例，其中年輕老人共2 例(1 例肺栓塞死亡，1 例心肌梗塞死亡)；老老年人共15 例(3 例肺栓塞死亡，3 例急性心肌梗塞死亡，7 例感染性休克死亡，1 例腦梗塞死亡，1 例腦出血死亡)；長壽老人共5 例(1 例呼吸衰竭死亡，2 例急性心肌梗塞死亡，1 例肺性腦病死亡，1 例感染性休克死亡)。本組手術(shù)方式共6種：內(nèi)固定3種，關(guān)節(jié)置換2種，外固定架1種(見表3)。本組病例術(shù)后2周內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：331 例能坐位或坐輪椅；244 例能扶助下非負(fù)重行走；131 例能扶助下部分負(fù)重行走。

表2　不同年齡組患者圍手術(shù)期情況比較(例)

表3　不同年齡組患者手術(shù)方式比較(例)

1.3統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)為分類資料，其中性別、骨折類型、合并癥、手術(shù)方式采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，其他數(shù)據(jù)采用率進(jìn)行統(tǒng)計描述；統(tǒng)計推斷方法采用2×3表資料的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為P=0.05；組間比較且多重比較采用Bonferroni檢驗水準(zhǔn)調(diào)整法，檢驗水準(zhǔn)修正為P=0.0167。理論頻數(shù)1

2　結(jié)　　果

本組研究結(jié)果顯示：年輕老人組發(fā)生股骨頸骨折概率比老老年人組、長壽老人組更高。心血管疾病、高血壓病、呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率年輕老人組低于老老年人組。年輕老人骨質(zhì)疏松癥、既往臟器功能不全和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率在3個年齡組中是最低的。年輕老人與老老年人組比較在無合并癥及一種合并癥的發(fā)生率高，大于四種合并癥的發(fā)生率低。圍手術(shù)期年輕老人組的肺部感染、重癥感染、應(yīng)激性潰瘍在三個年齡組中是發(fā)生率最低。

老老年人組粗隆間骨折、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率比年輕老人組高。高血壓病發(fā)病率在三組之中最高。合并癥發(fā)病率方面老老年人組和年輕老人組有差別，表現(xiàn)在無合并癥及一種合并癥的發(fā)生率低，大于四種合并癥的發(fā)生率高。

長壽老人組骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率在三年齡組中最高。糖尿病發(fā)病率在三組中最低。圍手術(shù)期死亡率在三組中最高。不同年齡組間一般情況及入院時情況的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表4，圍手術(shù)期情況的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表5。

3　討　　論

3.1各年齡組的統(tǒng)計結(jié)果分析本研究進(jìn)一步證實與股骨頸骨折相比較而言，股骨粗隆間骨折更易發(fā)生于高齡人群[4]。年齡越高，粗隆間骨折發(fā)生率越高。還說明年輕老人組在入院時身體狀況是最好的，對手術(shù)的耐受性高，圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，臨床手術(shù)治療效果最好。老老年人組入院時合并癥通常較多，對手術(shù)有一定的耐受性，術(shù)前調(diào)整好全身狀況后，手術(shù)治療可以取得較好的效果。隨年齡的增長，長壽老人組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高，入院時全身情況尚可，但手術(shù)耐受性差，死亡率高，手術(shù)治療需謹(jǐn)慎。

3.2研究結(jié)果對臨床的意義本研究發(fā)現(xiàn)老老年人和長壽老人粗隆間骨折發(fā)生率會更高，因而進(jìn)行內(nèi)固定的可能性大，同時考慮到隨年齡而逐步嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松程度，使用內(nèi)固定的失敗率也會增高。因此需要均衡骨折類型、骨質(zhì)情況、機(jī)體耐受能力、預(yù)期活動能力、預(yù)期壽命、熟悉的手術(shù)方式、圍手術(shù)期處理能力等多方面因素，選出個體化的治療方案。本研究的結(jié)果也說明了三組老人的手術(shù)方式選擇各不相同。年輕老人的一般情況較好，合并癥少，有良好的手術(shù)耐受性，采用手術(shù)治療的概率更高。隨年齡增長，疾病的進(jìn)展，合并癥發(fā)生率在老老年人組表現(xiàn)最為突出，因此在圍手術(shù)期處理時更應(yīng)專注合并癥的治療，調(diào)整全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)方式，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，能夠取得較好的手術(shù)療效。對于能夠進(jìn)入長壽老人組的患者，大多是既往身體素質(zhì)總體良好，合并癥可能多，但大多不是很嚴(yán)重，身體維持在相對均衡的狀態(tài)中，因此從一般狀況、臟器功能和全身狀態(tài)的各項指標(biāo)評價可能不是十分失衡。但是長壽老人的機(jī)體抵抗力、臟器功能的代償能力都是非常有限，機(jī)體的平衡很脆弱，創(chuàng)傷、疾病和手術(shù)等外部因素使這種脆弱的平衡非常容易被打破。一旦打破，機(jī)體的代償功能不具備迅速恢復(fù)的能力，從而導(dǎo)致長壽老人組圍手術(shù)期死亡率明顯高于其他兩組。在長壽老人組死亡原因歸納為臟器功能衰竭、感染，其他兩組主要為血管事件(肺栓塞、心肌梗塞、腦血管意外)、感染。因此，對于長壽老人組選擇手術(shù)治療更要慎重，不能簡單根據(jù)一般情況及檢驗結(jié)果輕易認(rèn)為狀態(tài)良好、能夠耐受手術(shù)。準(zhǔn)備手術(shù)的長壽老人術(shù)前準(zhǔn)備要充分，手術(shù)操作要少創(chuàng)傷，術(shù)后兼顧各臟器功能，維持基本平衡，嚴(yán)防感染等并發(fā)癥。

表4　不同年齡組間一般情況及入院時情況的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

表5　不同年齡組間圍手術(shù)期情況的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

從本組研究數(shù)據(jù)表明，老年髖部骨折患者不同年齡組圍手術(shù)期的特點各不相同，在圍手術(shù)期的治療中應(yīng)各有側(cè)重，個體化治療。在三組老人中年輕老人身體情況最佳，對手術(shù)的耐受性高，圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，臨床手術(shù)治療效果最好；老老年人對手術(shù)有一定的耐受性，圍手術(shù)期治療應(yīng)該著重處理合并癥，調(diào)整好狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療可以取得較好的效果；長壽老人表面上一般情況良好，但臟器代償功能差，手術(shù)耐受性差，死亡率高，選擇手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎，重點放在抗感染和臟器衰竭。

[1]王愛民，杜全印.重視老年髖部骨折的救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(6)：481-483.

[2]孫玉芹，程雪雁，李翠萍，等.老年人保健與護(hù)理[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1-2.

[3]孫振球，徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：118-122.

[4]Baumgaertner MR.粗隆間髖部骨折[M]//王學(xué)謙，婁思權(quán)，譯.創(chuàng)傷骨科學(xué).第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1738.

1008-5572(2016)05-0447-04

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2015-07-27

蘇鵬(1977- )，男，副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京石景山醫(yī)院，100043。