微創(chuàng)前外側與常規(guī)后外側入路對全髖置換術的系統評價

夏韶襁，劉世清*，周炎，張銳，熊菡萏

(1.武漢大學人民醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北 武漢　430060；2.武漢大學人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢　430060)

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微創(chuàng)前外側與常規(guī)后外側入路對全髖置換術的系統評價

夏韶襁1，劉世清1*，周炎1，張銳1，熊菡萏2

(1.武漢大學人民醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北 武漢430060；2.武漢大學人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢430060)

目的系統評價微創(chuàng)前外側與常規(guī)后外側入路對全髖置換術的臨床效果。方法計算機檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL，CNKI，VIP，萬方數據庫和中國生物醫(yī)學文獻數據庫，輔以手工檢索其他雜志，全面檢索關于前外側微創(chuàng)與常規(guī)后外側入路對全髖置換術效果的隨機對照試驗，檢索時限均為從建庫至2015年8月。按照Cochrane系統評價手冊5.1.0版本偏倚風險評估標準評估文獻質量，采用Review Manager 5.2軟件對數據進行Meta分析。結果共納入6篇文獻。包括376 例患者，結果顯示：前外側微創(chuàng)較常規(guī)后外側入路的切口長度小、出血少、術后各隨訪時期Harris評分高，并發(fā)癥發(fā)生率較少，而手術時間及髖臼外展角度無差異。結論前外側微創(chuàng)較常規(guī)后外側入路的臨床效果更有優(yōu)勢，可作為髖關節(jié)置換術的首選切口之一。

前外側微創(chuàng)入路；后外側入路；全髖置換術；系統評價；Meta分析

髖關節(jié)置換術因其廣泛的適應證和良好的效果在臨床上被廣泛運用[1]。早期臨床醫(yī)生關注點主要在髖臼的設計、髖臼的材料以及置入形式，而近幾年髖關節(jié)置換術的入路開始被重視，良好的入路不僅能減少軟組織損傷及術中出血量，還能降低圍手術期并發(fā)癥[2]。傳統入路如后外側入路對患者創(chuàng)傷較大，尤其對于手術耐受較差的老年患者，在一定程度上影響了治療效果[3]。微創(chuàng)前外側入路是在常規(guī)入路基礎上改良的微創(chuàng)技術，中華醫(yī)學會定義為入路應從臀中肌與闊筋膜張肌間隙進入，該入路在充分顯露手術視野的同時還能減輕患者的創(chuàng)傷程度，有效降低了術后并發(fā)癥。本系統評價旨在探討這兩種入路各自優(yōu)缺點及臨床療效，為臨床選擇提供循證依據。

1　資料與方法

1.1文獻檢索計算機檢索英文數據庫(Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL和ISI Web of Science)及中文數據庫(CNKI，VIP，萬方數據庫和中國生物醫(yī)學文獻數據庫)，并輔以手工檢索關于前外側微創(chuàng)與常規(guī)后外側入路對全髖置換術效果的文獻。英文檢索詞為：anterolateral minimally invasive；posterolateral approach；total hip arthroplasty。中文檢索詞為：微創(chuàng)前外側入路；后外側入路；全髖置換術。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1研究設計納入所有比較前外側微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側入路的隨機對照試驗，無論是否多中心或者采用盲法。

1.2.2納入對象類型納入研究對象初次接受全髖關節(jié)置換的患者，且無出血傾向的患者，所有患者隨機接受微創(chuàng)前外側入路或常規(guī)后外側入路治療。

1.2.3干預措施實驗組為選擇前外側微創(chuàng)入路的患者，

*本文通訊作者：劉世清

對照組為選擇常規(guī)后外側入路的患者。

1.2.4主要結局指標圍手術期主要指標為：a)切口長度；b)手術時間；c)術中出血；術后功能評價指標為：a)髖臼外展角；b)術后早期(<6個月)髖關節(jié)Harris評分；c)術后中晚期(≥6個月)髖關節(jié)Harris評分等。

1.2.5排除標準a)重復發(fā)表；b)未提供充分原始數據且索取無果；c)只有摘要而缺乏全文；d)未報道主要結局指標；e)非隨機對照試驗。

1.3文獻質量評價由3位研究員按照Cochrane系統評價手冊5.1.0版本偏倚風險評估標準[4]評估納入的文獻。評估的項目如下：a)隨機分配方案的產生及分配方案的隱藏-選擇性偏倚；b)盲法的實施-實施偏倚；c)結果及評價盲法的實施-測量偏倚；d)數據不完整-隨訪偏倚；e)選擇性報告結果-報告偏倚；f)其他來源的偏倚?！癏igh risk”表示高偏倚風險，“Low risk”表示低偏倚風險，“Unclear risk”表示對偏倚評估不確定。

1.3.1資料提取閱讀全文后進行資料提取，包括作者、實驗設計、干預措施、結局指標及評定時間和結論等。

1.3.2統計分析數據結果采用Review Manager 5.2軟件進行統計分析。首先采用Cochrane Q檢驗檢測每個樣本異質性，若P>0.1且I2≤50%，認為多個同類研究具有同質性，選擇固定效應模型合并進行Meta分析；如果P<0.1且I2>50%，則選擇隨機效應模型；如P<0.1且無法判斷異質性來源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。計數資料采用比值比作為分析統計量，計算95%可信區(qū)間；連續(xù)性資料，若使用相同測量工具則采用均數差作為分析統計量；若對相同變量使用不同測量工具則采用標準化均數差，計算95%可信區(qū)間。當納入文獻≥9篇時采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚；當納入文獻≤9篇時采用失效安全數分析發(fā)表偏倚[5]，公式如下：失效安全數Nfs0.05=(ΣZ/1.64)2-k，其中k為納入研究(文獻)的個數，Z為各Meta分析的效應值。并進行敏感性分析來判斷研究結果穩(wěn)定性。

2　結　　果

2.1文獻篩選流程及納入研究一般情況初檢出相關文獻162篇，其中中文80篇，英文82篇。剔除不相關及對照明顯不相符合文獻137篇，經閱讀文題和摘要，納入25篇隨機對照研究。進一步查找和閱讀全文，最終納入6篇文獻[6-11]，共376 例，其中微創(chuàng)前外側入路組189 例，常規(guī)后外側入路組187 例。共失訪11 例[8-9]，其中微創(chuàng)前外側入路組5 例，常規(guī)后外側入路組6 例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的質量評價見圖2。納入文獻基本特征情況見表1。

2.2Meta分析結果

圖1　文獻篩選流程

注：圖中橫軸為質量評價條目；+為滿足此條目標注；？為從文獻中無法得到足夠信息；-為不滿足或未提及此條目標

圖2納入文獻的質量評價

2.2.1微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路切口長度的比較6篇文獻都提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路的切口長度結果對比，其中1篇[10]常規(guī)后外側組切口長度僅描述“切口統一為18 cm”，遂不予納入。通過圖3顯示各研究存在明顯異質性(P<0.000 01，I2=96%)，故選擇隨機效應模型分析，并用WMD為合并統計量。Meta分析結果[總效應Z=6.80，WMD=-5.50，95%CI(-7.08，-3.91)，P<0.05]，兩組差異有統計學意義。結果提示前外側微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側入路長度小，失效安全數Nfs0.05=140.88，說明至少需要140篇陰性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖3)。

表1　納入文獻的基本特征情況

圖3　前外側微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側入路切口長度的比較

2.2.2微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路手術時間的比較6篇[6-11]文獻提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路的手術時間結果對比。其中1篇[10]僅描述“微創(chuàng)組比常規(guī)組平均手術時間多10 min(P=0.004)”，遂不予納入。通過圖4顯示各研究存在較大異質性(P<0.000 01，I2=78%)，故選擇隨機效應模型分析，并用WMD為合并統計量，Meta分析結果[總效應Z=1.34，WMD=3.98，95%CI(-1.86，9.82)，P=0.18]，兩組差異無統計學意義。結果提示前外側微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側入路手術并無手術時間優(yōu)勢，失效安全數Nfs0.05=-5.90，說明至少需要5篇陽性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖4)。

圖4　前外側微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側入路手術時間的比較

2.2.3微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術中出血量的比較4篇[6，7，10，11]文獻提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術中出血量的結果對比。通過圖5顯示各研究存在明顯異質性(P<0.000 01，I2=92%)，故選擇隨機效應模型分析，并用WMD為合并統計量，Meta分析結果[總效應Z=3.22，WMD=-143.12，95%CI(-230.25，-55.98)，P<0.05]，兩組差異有統計學意義。結果提示前外側微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側入路在術中出血量上顯著減少，失效安全數Nfs0.05=37.21，說明至少需要37篇陰性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖5)。

2.2.4微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后6個月內早期Harris評分的比較5篇[6-7，9-11]文獻都提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后小于6個月的Harris評分。通過圖6顯示各研究存在較大異質性(P=0.002，I2=77%)，故選擇隨機效應模型分析，并用WMD為合并統計量。Meta分析結果[總效應Z=5.41，WMD=8.11，95%CI(5.17，11.04)，P<0.05]，兩組差異有統計學意義。結果提示早期前外側微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側入路在Harris評分上更高，失效安全數Nfs0.05=123.40，說明至少需要123篇陰性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖6)。

圖5　微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術中出血量的比較

圖6　微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后6個月內早期Harris評分的比較

2.2.5微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后6個月后中晚期Harris評分的比較6篇[6-12]文獻都提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后≥6個月的Harris評分，其中1篇[6]文獻6個月后進行了2次Harris評分。通過圖7顯示各研究無明顯異質性(P=0.37，I2=7%)，故選擇固定效應模型分析，并用WMD為合并統計量。Meta分析結果[總效應Z=1.62，WMD=0.65，95%CI(-0.13，1.44)，P>0.05]，兩組差異無統計學意義。結果提示術后中晚期前外側微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側入路在Harris評分并無區(qū)別，失效安全數Nfs0.05=10.64，說明至少需要10篇陰性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖7)。

2.2.6微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后髖臼外展角

圖7　微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后6個月后中晚期Harris評分的比較

的比較2篇[10-11]文獻提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后髖關節(jié)外展角的比較。通過圖8顯示各研究存在較大的異質性(P=0.01，I2=78%)，故選擇隨機效應模型分析，并用WMD為合并統計量。Meta分析結果[總效應Z=1.15，WMD=-2.50，95%CI(-6.78，1.77)，P=0.25]，說明兩組差異無統計學意義。結果提示術后前外側微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側入路在髖臼外展角上無差異，失效安全數Nfs0.05=-2.42，說明至少需要2篇陽性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖8)。

2.2.7微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路并發(fā)癥發(fā)生率的比較6篇[6-12]文獻都提供了微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后的并發(fā)癥。各文獻報道的并發(fā)癥見表2，以總體并發(fā)癥率進行Meta分析，通過圖9顯示各研究存在中度異質性(P=0.05，I2=57%)，選擇隨機效應模型分析，并用RR為合并統計量。Meta分析結果[總效應Z=0.50，RR=0.77，95%CI(0.38，1.57)，P>0.05]，說明兩組差異無統計學意義。結果提示術后前外側微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側入路總體并發(fā)癥發(fā)生率并無差別，失效安全數Nfs0.05=5.66，說明至少需要5篇陰性結果的文獻才能使效應逆轉(見圖9)。

圖8　微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路術后髖臼外展角的比較

納入研究 切口感染微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側滑囊炎微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側腰大肌肌腱炎微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側靜脈血栓微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側術中骨折微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側假體脫位、松動微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側假體位置不良微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側異位骨化微創(chuàng)前外側常規(guī)后外側Müller等[9]0005000000000000Goosen等[10]0000000040410000Martin等[8]1000110100000000謝忠志[7]0100000000011000唐旭東[6]0000000000000000楊重飛[11]0000000000000003

圖9　微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3敏感性分析將所有Meta分析更換分析所用效應模型后，對比原始效應，各項研究Meta結果無變化，表明穩(wěn)定性良好。

3　討　　論

3.1療效分析過去幾十年手術方式的選擇受到了廣泛的重視。傳統全髖置換采用的術式簡單、成熟、具有良好的手術視野，適應證廣泛，如常規(guī)后外側入路，但其缺點為對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，住院治療時間較長，尤其全髖置換患者往往為年齡較大、耐受較差的中老年人[13]。而微創(chuàng)術式如微創(chuàng)前外側入路，采用的是小切口、臀中肌與闊筋膜張肌間隙入路，能減少手術創(chuàng)傷，患者能早期功能鍛煉，促進康復，目前臨床運用越來越多，臨床報道效果較好[1]。但Ogonda等[14]提出質疑，認為微創(chuàng)入路相比傳統入路并沒有明顯優(yōu)勢。本次系統評價中對微創(chuàng)前外側入路和前外側入路進行了多項指標結果分析，Meta結果分析表明，微創(chuàng)入路在手術切口長度、術中出血量、早期Harris評分及并發(fā)癥上都要優(yōu)于傳統后外側入路。而手術時間、晚期Harris評分和髖臼外展角二者則無差別。

微創(chuàng)前外側入路手術切口一般小于10 cm，切口的減小降低了術中出血量和軟組織損傷，尤其是肌肉及肌腱的損傷[15]，并且前外側入路的髖關節(jié)位置較表淺，經過和分離的組織較少，較后外側入路有著先天的優(yōu)勢，Meta分析結果顯示與理論相符合。雖然有學者認為，截骨引起的髓腔出血是全髖置換出血的主要來源，但由于手術暴露分離、切開血供豐富的肌肉帶來的出血量同樣很多。因此，更小切口、更少軟組織損傷的微創(chuàng)前外側入路在圍手術期有著較明顯的優(yōu)勢，同時Martin[8]認為，小切口更加美觀也是其優(yōu)勢之一。手術時間上目前證據尚未證明微創(chuàng)前外側入路具有優(yōu)勢，Müller等和Ilchmann等[9，13]都認為，微創(chuàng)切口對術者的操作要求較高、暴露面積有限是無法縮短手術時間的主要原因。

術后功能評價及并發(fā)率方面，微創(chuàng)前外側入路主要從肌間隙入路，Tan等[16]認為微創(chuàng)入路因為常采用肌間隙暴露，所以對肌肉及肌腱的保留較好，理論上不會損傷肌肉，并且保持了髖關節(jié)解剖完整性，較好保護了關節(jié)囊。同時出血少、軟組織損傷較小，減輕了患者的疼痛，患者得以早期下床活動進行功能鍛煉。這都加快了患者的功能恢復，改善了日?；顒印Ｋ訫eta分析結果顯示早期Harris評分較常規(guī)后外側組有明顯的優(yōu)勢。然而，各納入文獻顯示兩種入路在中晚期Harris評分并無統計學意義，結果比較接近，其中3篇[6，8，11]甚至報道常規(guī)后外側組比微創(chuàng)前外側組要高，探討其原因可能因為患者經過長時間的軟組織及神經修復，兩種術式在疼痛及日?；顒由喜o明顯區(qū)別，導致相關得分較接近。但由于常規(guī)后外側入路軟組織剝離及損傷更大，瘢痕形成及黏連較微創(chuàng)術式更為嚴重，對肌肉及肌腱組織造成了不可逆的損傷，尤其是對外展肌群及臀神經，從而影響了關節(jié)功能[17]，使Harris評分中畸形、步態(tài)及活動度相關得分仍較低。

雖然后外側入路在處理髖臼時可能較前外側困難，影響到髖臼杯安放位置的準確性；微創(chuàng)組可能存在手術視野暴露不足、術者操作不熟練的問題，但兩種術式髖臼外展角均在正常范圍內。微創(chuàng)前外側入路術中骨折例數較多，說明了微創(chuàng)入路暴露不足容易引起術中骨折的缺點，Nakai等[18]也認為微創(chuàng)前外側入路術中容易引起大轉子骨折，而韋慶軍等[19]提到微創(chuàng)前外側入路由于暴露不足易損傷股外側皮神經，雖然本次納入研究沒有發(fā)生，但應引起重視。兩種方法總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義，說明微創(chuàng)前外側入路的安全有效性。

3.2本系統評價異質性來源分析手術切口長度、手術時間、術中出血量、早期Harris評分以及髖臼外展角均存在異質性而采用了隨機效應模型分析。異質性可能來自以下幾個方面：a)測量者采用的測量工具及髖關節(jié)的屈伸角度：采用軟尺和硬尺可能會對切口長度測量帶來差異，患者髖關節(jié)若稍有屈伸且在無法目測的情況下測量也會有差異，而骨盆傾角也對髖臼的外展角度有所影響；b)術者的水平：因術中并非同一個人，每個臨床醫(yī)生的水平及熟練程度及對手術指證的把握存在一定差異，所用的時間和給患者帶來的創(chuàng)傷及出血量可能不同，且基線水平中并無出凝血時間等反應出血傾向的指標[20]；c)患者本身的身體狀況：雖然7篇研究中各自的患者基線水平均無差異，但不能確保研究中并無差異，如患者的肥胖程度也會影響手術操作[21]；d)假體類型：不同假體存在一定的差異，使得患者術后的功能評價及恢復程度有所不同；e)原發(fā)疾病類型：不同的原發(fā)疾病，如股骨頭壞死、股骨頸骨折或髖關節(jié)炎，其軟組織損傷程度不同引起術后的功能評價及恢復程度不同。此外，通過失效安全指數分析結果表明，本次研究還存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入文獻較少以及效應量選擇、異質性等因素的存在有關，同時，由于只納入了中英文文獻，還存在語言偏倚。雖然本次納入的文獻存在一定的研究設計方法不足以及無法完全消除的研究間的異質性，原因可能歸結于上述分析，但本此研究結果仍具有一定的臨床參考價值。

3.3本系統評價的局限性本系統評價的局限性在于：a)僅對手術時間、切口長度、術中出血量、功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行了分析，而術后肌腱及肌肉的影像學改變及功能情況、患者步態(tài)分析及疼痛評分在納入文獻中部分缺失，因此未做分析；b)本研究僅就微創(chuàng)前外側入路與常規(guī)后外側入路進行了對比，而臨床尚存在多種運用廣泛的髖關節(jié)置換入路，仍待進一步研究比較；c)本次研究符合納入文獻數量較少，文獻研究方法學存在不足，納入的樣本均非多中心，因此需要進行大樣本、多中心、更佳研究方法學質量的研究來證實本系統評價的觀點。

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Effectiveness of Anterolateral Minimally Invasive and Traditional Posterolateral Approach in Total Hip Arthroplasty：a Systematic Review

Xia Shaoqiang，Liu Shiqing，Zhou Yan，etal

(The Orthopedic Department of People’s Hospital of Wuhan University，Wuhan 43006，China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of anterolateral minimally invasive versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty.MethodsThe Cochrane central register of controlled trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL，ISI Web of Science，CNKI，VIP，Wan fang Data，CBM were searched from inception to August 2015，searching randomized controlled trials(RCTs) about effectiveness of anterolateral minimally invasive versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty.According to the Cochrane Handbook 5.1.0 treatment evaluation standard，Review Manager 5.2 software Meta-analysis of the data.ResultsA total of six randomized controlled clinical trials，including 376 cases of patients.ConclusionAnterolateral minimally invasive is better than traditional posterolateral aproach in total hip arthroplasty，and it can be used in clinical treatment as one of the first therapies.

anterolateral minimally invasive approach；posterolateral approach；total hip arthroplasty；systematic review；meta analysis

2015-10-22

宋正鑫(1979- )，男，主治醫(yī)師，北京京煤集團總醫(yī)院骨科，102300。

1008-5572(2016)05-0393-07

R687.4+2

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