核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋對(duì)恢復(fù)腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的臨床研究

祝飛虹，吳贊楊，馬振宇，陳蓉蓉（浙江省金華市中心醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 金華 321000）

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋對(duì)恢復(fù)腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的臨床研究

祝飛虹，吳贊楊，馬振宇，陳蓉蓉
（浙江省金華市中心醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 金華 321000）

目的觀察核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(CST)結(jié)合肌電生物反饋(EMGBFT)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的臨床療效。方法將符合條件的腦卒中患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組均行常規(guī)康復(fù)治療及肌電生物反饋治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,共8周。治療前后采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)價(jià)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果治療8周后，兩組患者上肢FMA及BI評(píng)分均較治療前提高（P<0.05），且觀察組各評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及肌電生物反饋有利于腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練；肌電生物反饋；腦卒中；上肢功能

偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙是腦卒中患者主要功能障礙，大約有85%患者伴有上肢功能障礙，其中55% ～75%在發(fā)病3～6個(gè)月仍有上肢功能障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的肢體活動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）及生活質(zhì)量。近年來，不斷有新的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后腦可塑性研究，其中肌電生物反饋電 (electromyographic biofeedback training，EMGBFT)結(jié)合綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中所致偏癱有較好的療效[2]，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練（core stability training，CST）在偏癱患者上肢功能恢復(fù)中亦取得良好效果[3]。本研究在康復(fù)科臨床過程中，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用CST訓(xùn)練結(jié)合EMGBFT治療腦卒中偏癱患者，觀察其對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL恢復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月~12月浙江省金華市中心醫(yī)院康復(fù)科住院腦卒中偏癱患者60例。所選取病例均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為首發(fā)腦梗死或腦出血，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②病程≤3個(gè)月，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙，無肩、肘、腕、手嚴(yán)重痙攣及疼痛，改良Asworth評(píng)分≤Ⅱ級(jí)；③能完成交流并配合指令；④單側(cè)肢體偏癱，上肢Brunnstrom分級(jí)Ⅲ~Ⅴ期；⑤能積極配合完成各項(xiàng)評(píng)定及治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定或伴有意識(shí)障礙；②腦出血開顱術(shù)后，大面積腦梗塞或大量出血，雙側(cè)半球損傷；③合并嚴(yán)重心、肺及感染等疾??；④存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙者；⑤有精神障礙史、抑郁病史；⑥既往有腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)病史；⑦合并嚴(yán)重骨科疾病，不能完成訓(xùn)練者。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組及對(duì)照組各30例。

1.2治療方法

兩組患者給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，在該基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)治療及肌電生物反饋。觀察組在此基礎(chǔ)上給予CST訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)治療：①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括床上良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、床上活動(dòng)（雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)、翻身、橋式運(yùn)動(dòng)）、床邊坐站訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、偏癱下肢負(fù)重訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療等，45 min/次；②針灸治療：取肩前、肩貞、尺澤、手三里、外關(guān)、八邪、合谷、阿是穴，施針得氣后接電針儀，調(diào)節(jié)電流輸出大小以患者感覺為度，20 min/次；③空氣波壓力循環(huán)治療，30min/次。以上治療均為1次/d，6d/周，共8周。

肌電生物反饋：患者取坐位或臥位，采用MyoTrac Basic型生物反饋治療儀，首次治療前向患者說明訓(xùn)練方法和目的，以取得患者的積極配合。先用95%的酒精脫脂，然后將規(guī)格40 mm×40 mm電極片分別置于三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群的肌肉肌腹處，選擇半主動(dòng)配合模式，手動(dòng)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以患者耐受為限，囑患者做3～5次最大努力受累肌肉收縮，這時(shí)治療儀自動(dòng)測(cè)得該肌肉最大收縮時(shí)平均肌電值，然后將所得平均值設(shè)置為該患者該次肌電生物反饋的閾值。治療開始后當(dāng)患者主動(dòng)收縮受累肌肉達(dá)到閾值時(shí)治療儀屏幕會(huì)顯示達(dá)到目標(biāo)，并發(fā)出“嘀、嘀”反饋聲音給患者，隨后觸發(fā)一次正反饋電刺激，每次刺激時(shí)間維持10 s，休息10 s。20 min/次。1次/d，6d/周，共8周。

CST訓(xùn)練方法：①患者仰臥位，屈髖屈膝，雙足平放床面，治療師協(xié)助患者緩慢后傾骨盆并維持5～10 s，隨后協(xié)助患者將骨盆緩慢轉(zhuǎn)換為前傾位；②患者仰臥位，雙手Bobath握手，在床上練習(xí)左右的翻身動(dòng)作；③仰臥位，屈髖屈膝，雙膝及雙足并攏，做軀干的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并維持5～10 s；④患者仰臥屈膝位，平靜呼吸時(shí)抬高髖部，背部離開床面，盡量使膝、髖、肩、頸呈一條直線（訓(xùn)練時(shí)提醒患者注意收縮臀部肌肉及腹?。?；⑤患者（前橋）俯臥位，雙肘部支撐，雙膝屈曲（如患者不能完成該動(dòng)作時(shí)治療師和家屬可給予協(xié)助）使軀干抬離床面，維持5～10 s，緩慢放松使軀干下降至床面；⑥患者端坐位，雙手叉腰，治療師雙手放于患者兩側(cè)髂前上棘，幫助患者骨盆后傾與前傾相互轉(zhuǎn)變；根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體能力強(qiáng)弱，治療師給予不同程度的輔助，上述各項(xiàng)訓(xùn)練重復(fù)練習(xí)5～10次。要求患者在訓(xùn)練中保持正常呼吸節(jié)律，并逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練難度。45 min/次，1次/d，6 d/周，共8周。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前、治療8周后由同一位康復(fù)醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)定，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[4]評(píng)價(jià)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為66分，分?jǐn)?shù)越高表明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）[5]評(píng)價(jià)ADL能力，共有10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示受試者獨(dú)立能力越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組資料相關(guān)因素的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。治療前兩組患者FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療8周后，兩組患者FMA評(píng)分、BI評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組各評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2、3。

表1　兩組一般資料比較

表2　治療前、后兩組患者FMA評(píng)分比較 （分±s）

注：1）與組內(nèi)治療前比較，P<0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P< 0.05

P值對(duì)照組　30　17.10±2.28　31.03±2.931）　25.397　0.000觀察組　30　18.00±2.59　33.70±3.611）2）　33.747　0.000 t值　1.430　3.141 P值　0.158　0.003組別例數(shù)治療前治療后t值

表3　治療前、后兩組患者BI評(píng)分比較 （分±s）

表3　治療前、后兩組患者BI評(píng)分比較 （分±s）

注：1）與組內(nèi)治療前比較，P<0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P< 0.05

P值對(duì)照組　30　36.83±11.85 60.17±10.871）　20.149　0.000觀察組　30　37.67±10.73 68.50±9.111）2）　22.361　0.000 t值　0.286　3.219 P值　0.776　0.002組別例數(shù)治療前治療后t值

3　討論

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一，由于日常生活活動(dòng)中很多動(dòng)作都需要上肢及手來完成，因此，其功能障礙嚴(yán)重影響患者的ADL能力及生活質(zhì)量。盡快提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能是康復(fù)治療的重要目標(biāo)之一。

目前，對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)干預(yù)方法主要是以功能強(qiáng)化訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)療法。功能強(qiáng)化訓(xùn)練通過反復(fù)的動(dòng)作訓(xùn)練，糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)形式的形成，但病程較長(zhǎng)、療程緩慢、訓(xùn)練方式枯燥、患者依從性低、缺乏針對(duì)性訓(xùn)練[6]。而肌電生物反饋是現(xiàn)代物理治療學(xué)的一項(xiàng)新技術(shù)[7]，它涉及物理學(xué)、控制學(xué)、生理學(xué)等多種學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)的是患者主動(dòng)參與的主觀能動(dòng)性，它將體內(nèi)意識(shí)不到的生理功能轉(zhuǎn)變成可視可聽信號(hào)，信號(hào)由視覺或聽覺傳入通路反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并經(jīng)分析，調(diào)節(jié)輸出的自主肌電信號(hào)，使其精確度和強(qiáng)度不斷得到增加。它借助電極將自主收縮肌肉時(shí)的微弱電信號(hào)，將在一般情況下不易感知的體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)化為可以感知的視聽信號(hào)，并讓患者根據(jù)該信號(hào)通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制自身不隨意功能[8]。通過肌電生物反饋治療，可促進(jìn)偏癱側(cè)上肢腕伸肌、指伸肌肌力恢復(fù)，促使主動(dòng)伸腕、伸指運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，從而打破上肢屈肌痙攣模式，緩解腕屈肌、指屈肌痙攣，易誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，加速上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[1]。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種新興的現(xiàn)代體能訓(xùn)練，核心穩(wěn)定性增強(qiáng)有利于軀體重心控制，從而為上、下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)并協(xié)調(diào)上下肢用力，使力量的產(chǎn)生、傳遞及控制達(dá)到最佳化[9]。身體核心控制能力是人體四肢運(yùn)動(dòng)及一切功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。有研究顯示，軀干控制能力與平衡功能、ADL能力、步行能力和上、下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)[10]，而ADL中大部分活動(dòng)均需要核心肌群參與才能完成，故核心穩(wěn)定性訓(xùn)練有利于患者ADL能力恢復(fù)。核心肌群力量的提高，可增加核心區(qū)域的穩(wěn)定性，為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)提供收縮的支點(diǎn)，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳，減輕肩胛帶及上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的代償[3]。

本研究治療前觀察組患者的FMA及BI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)8周治療后，兩組患者FMA及BI評(píng)分均較治療前改善，說明在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用肌電生物反饋可有效提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力，這與目前眾多研究結(jié)果相符，但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說明在該基礎(chǔ)上，增加CST訓(xùn)練，更加有利于患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量，這與CST訓(xùn)練增加了核心肌群力量，提高軀干控制力，減輕上肢運(yùn)動(dòng)的代償并促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)有關(guān)。鑒于研究病例相對(duì)較少，每組30例樣本偏小，今后宜擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步臨床觀察，該研究?jī)H為臨床上腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)康復(fù)方法提供參考。CST訓(xùn)練方法較多，可在今后的臨床工作中豐富CST訓(xùn)練方法，以期尋找改善腦卒中偏癱患者患肢功能的最優(yōu)方法。

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（張蕾編輯）

Clinical study of CST combined with EMGBFT on upper extremity function and ADL in hemiplegics after stroke

Fei-hong Zhu，Zan-yang Wu，Zhen-yu Ma，Rong-rong Chen
（Department of Rehabilitation Medicine，Jinhua Central Hospital，Jinhua，Zhejiang 321000，China）

Objective To study the clinical effect of core stability training（CST）combined with EMG biofeedback （EMGBFT）on upper extremity function and activities of daily living abilities in hemiplegic patients after stroke. Methods 60 patients with hempiplegia after stroke were randomly divided into control group（n=30）and observation group（n=30）.Both groups were given conventional treatment and EMGBFT for 8 weeks，while the observation group received CST in addition to conventional treatment and EMGBFT.All of the patients were assessed using the Fugl-Meyer upper limb assessment（FMA），and using the Barthel Index（Barthel index，BI）to assess the activities of daily living before and after treatment.Results After treatment for 8 weeks，F(xiàn)MA and BI scores were increased as compared with those before treatment（ttest，P＜0.05），and score higher in the observation group than in the control group（P＜0.05）.Conclusions Based on conventional rehabilitation therapy，addition of CST and EMGBFT may facilitate the recovery of upper limb function and activities of daily living abilities in the patients with hemiplegia after stroke.

core stability training；electromyographic biofeedback；stroke；upper extremity function

R 742

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.016

1005-8982（2016）04-0076-04

2015-10-15