高強度聚焦超聲治療胰島素瘤1例短篇病例報道

王　波,龍　敏,劉東方,程　偉,冉海峰,楊剛毅

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科　400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)海扶治療中心　400010)

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·短篇及病例報道·

高強度聚焦超聲治療胰島素瘤1例短篇病例報道

王波1,龍敏1,劉東方1,程偉1,冉海峰2,楊剛毅1

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)海扶治療中心400010)

胰島細胞瘤是一種少見的胰腺腫瘤，發(fā)病率為1/250 000～1/125 000，并且常發(fā)生于老年人群。對于已明確的胰島細胞瘤患者，臨床上通常采用外科手術(shù)的方法行瘤體摘除術(shù)，從而達到使血清胰島素水平恢復(fù)正常。然而胰島素瘤診斷的主要困難是定位診斷，尤其是外科術(shù)中超聲對腫瘤的定位判斷和手術(shù)方式的選擇非常重要，如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的話手術(shù)只能放棄，而患者只能進行藥物控制胰島素分泌來緩解病情。因此作者報道了在定位診斷上不十分明確，最終通過高強度聚焦超聲(HIFU)而非手術(shù)治療的胰島細胞瘤1例。

1　資料與方法

1.1一般資料患者，男，85歲，因“昏迷15 h” 入院?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)患者時已呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，伴大汗淋漓及小便失禁，口吐白沫。急診入院查指血糖為1.2 mmol/L，予靜脈推注50%葡萄糖液體后意識逐漸恢復(fù)?；颊呒韧新宰枞苑尾?0年，入院5年前行疝修補術(shù)。既往無糖尿病史及降糖藥物使用史。入院時查體：體溫 36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓136/80 mm Hg，患者神清，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，0.3 cm,雙側(cè)對光反射靈敏，心率80次/分，律齊，雙肺可聞及濕羅音，以雙下肺為主。四肢肌張力正常，肌力及深淺感覺不能配合，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：胸腹部CT：(1)肺氣腫，左下肺多個大皰形成，雙肺間質(zhì)性改變。(2)雙下肺及左上肺舌葉段炎癥，以右下肺為主。腹腔內(nèi)大小腸積氣及結(jié)腸積糞；直腸下段腸壁稍增厚。入院后2 d內(nèi)患者多次昏迷及指血糖多次小于2.0 mmol/L發(fā)作。

入院后，患者需要持續(xù)給予高滲糖水持續(xù)靜脈滴注可維持血糖于5～9 mmol/L，血糖仍偶有小于2.8 mmol/L發(fā)作，低血糖發(fā)作時血清胰島素水平為170.7、260.3 μU/L,胰島素指數(shù)(胰島素/血糖)為89.4，考慮有胰島素來源的腫瘤可能，遂進一步完善消化道腫瘤標志物示：胃蛋白酶原I 35.6 U/mL，胃蛋白酶Ⅰ/Ⅱ 比值8.9，糖類抗原-125 97.27 U/mL。糖類抗原-199 15.49 U/mL，糖類抗原-242 3.36 U/mL，糖類抗原-50 11.46 U/mL，糖類抗原-724 6.25 U/mL，癌胚抗原1.70 ng/mL，胃蛋白酶原Ⅱ 4.0 ng/mL，組織多肽抗原60.50 U/L，腹部CT掃描提示：胰體尾部稍顯豐滿，增強掃描局部密度稍顯降低，見圖1。

1.2方法診治經(jīng)過：因患者血糖需持續(xù)24 h以高滲糖水維持，遂于入院后第10天轉(zhuǎn)入腫瘤中心，在完善血象，心肌酶譜，凝血象，B型尿鈉肽前體，肌鈣蛋白等術(shù)前準備后，行胰島素瘤姑息性HIFU手術(shù)治療，術(shù)前皮膚準備，患者取俯臥位，參考術(shù)前CT及治療超聲對病灶進行定位治療，以9號治療頭，平均功率150 W，總治療時間300 s行HIFU治療。

圖1　胰尾部增強CT掃描圖

2　結(jié)　果

患者術(shù)后腹部無異常體征，血清淀粉酶正常，血糖在無高滲糖水維持下波動于4～8 mmol/L，術(shù)后第10天復(fù)查血清胰島素降至4.3 μU/L 。于1個月后電話隨訪無需頻繁進食及低血糖癥狀再發(fā)。

3　討　論

胰島細胞瘤是一種較少見胰腺腫瘤，多數(shù)為良性，少數(shù)惡性，并且常發(fā)生于老年人群[1-2]，僅有6%的患者發(fā)病時年齡小于20歲[2]。神經(jīng)性低血糖癥狀如無力、倦怠、頭痛、語言不清、行為或意識改變，甚至癲癇發(fā)作是最常見的癥狀，然而出現(xiàn)癥狀至診斷明確可能為2～4年，在診斷前易誤診為心理或神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3-5]，分為功能性與非功能性兩大類，其中以胰島素瘤最常見，占60%～90%，腫瘤好發(fā)部位為胰體、尾部，通常較小，大多小于2.0 cm。其次是促胃液分泌素瘤，占20%，常常多發(fā)，可發(fā)生于胰外，以十二指腸和胃壁多見。其他少見的胰島細胞瘤是胰高血糖素瘤，血管活性腸肽瘤和生長激素釋放抑制素瘤等。無功能性胰島細胞瘤腫瘤通常很大，甚至可超過10 cm[6]。由于胰腺內(nèi)等密度腫塊，多較小，可包括埋在胰腺內(nèi)或局部突出于胰腺表面。故本例患者腹部CT僅體尾部豐滿及局部密度的降低。本例患者有典型Whipple三聯(lián)癥，無糖尿病病史及降糖藥物使用史，發(fā)作時胰島素指數(shù)遠遠高于1.0，故診斷胰島素來源的腫瘤致低血糖可能性非常大。從腫瘤標志物及腹部增強CT分析，患者腫瘤標志物僅糖類抗原-125升高為97.27 U/mL，高于正常上限2.78倍，所以腫瘤來源于胰腺本身可能性大。腹部CT未明確表現(xiàn)有腫瘤樣病灶，但胰體尾部稍顯豐滿，增強掃描局部密度稍顯降低，提示胰體尾部存在胰島細胞瘤可能。因患者需要不間斷外源性靜脈補充高滲糖水，才能勉強維持血糖基本穩(wěn)定，死亡的風(fēng)險非常高，與患者家屬溝通后胰島素瘤姑息性HIFU手術(shù)治療，患者血清胰島素水平顯著降低至正常范圍，低血糖癥狀消失，正常飲食無低血糖發(fā)生。

目前胰島素瘤治療的首選方案為外科手術(shù)[7]，除能快速地消除和根治低血糖外，也能同時對極少數(shù)的惡性胰島素瘤行根治術(shù)，但是往往由于年齡，心臟肺功能等因素制約手術(shù)的開展，對于影像學(xué)上未見明確病灶，而臨床上能確定為胰島素自主高功能性腺瘤，外科手術(shù)也無法開展。因此對于后者，臨床上則采用藥物進行姑息治療，目前藥物的備選方案有：(1)胰島素拮抗激素，如糖皮質(zhì)激素[8]，胰高血糖素[9]；(2)抑制胰臟β細胞分泌胰島素，如二氮嗪。有文獻報道對于嚴重低血糖該藥物的使用可能使50%的患者血糖恢復(fù)正常[10-11]；(3) 生長抑素類似物，如奧曲肽，它可抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多，對胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素的分泌也有抑制作用[12]，而可作為惡性胰島素瘤不能手術(shù)患者的姑息治療；(4) 直接升高血糖：主動攝食及葡萄糖口服或靜脈輸注。迄今，以HIFU低劑量手術(shù)的治療方式作者尚未見有報道。

作為胰島瘤本身手術(shù)是最佳的方式，本例患者年齡大，手術(shù)耐受較差，加之需救助的低血糖發(fā)作頻繁，胰腺CT病灶尚不明確，因此，實施外科手術(shù)難度極大，術(shù)后療效也不能肯定。因此通過體外操作而達到體內(nèi)實體瘤切除治療的HIFU手術(shù)可能成為該例患者治療的首選。HIFU是近年來興起的一種非侵入性腫瘤局部消融治療技術(shù)[13]，它利用高強度超聲體外聚焦后直接作用于腫瘤組織，使瘤體組織溫度瞬間達到60～100 ℃致瘤細胞凝固性壞死，而周圍組織則沒有損傷。近年來，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝癌、骨肉瘤、腎癌、子宮肌瘤等實體腫瘤的治療方面[14]，本例采用低劑量的HIFU治療，術(shù)后患者胰島素水平降至正常，患者脫離靜脈葡萄糖持續(xù)輸注維持，普通飲食下無低血糖再次發(fā)生，充分體現(xiàn)了HIFU治療的非侵入性治療、創(chuàng)傷小、無輻射、總費用低等優(yōu)勢。

值得注意的是，胰島素瘤廇體往往較小，且包埋于腺體內(nèi)，使得診斷變得困難和繼之的手術(shù)難于展開[4,15]，由于條件的限制，18F-DOPA PET 掃描尚未普遍開展，降低了本病的檢出率和精確定位[16]。本例患者胰腺影像學(xué)改變也僅為胰體尾部稍顯豐滿，外科手術(shù)難于實施，選擇低劑量的HIFU手術(shù)后效果理想，胰島素分泌水平回復(fù)至正常，這為應(yīng)對胰島素瘤的治療開辟了一條新的思路，雖然廣泛的開展后有效性和安全性還有待進一步證實，但不適為除外科手術(shù)外的備選方案，甚至還可能成為首選的治療方案也存在可能性。

[1]Pieterman CR,Vriens MR,Dreijerink KM,et al.Care for patients with multiple endocrine neoplasia type 1:the current evidence base[J].Fam Cancer,2011,10(1):157-171.

[2]Grant C,Pan J.A comparison of five transition programmes for youth with hronic illness in Canada[J].Child Care Health Dev,2011,37(6):815-820.

[3]Dizon AM,Kowalyk S,Hoogwerf BJ.Neuroglycopenic and other symptoms in patients with insulinomas[J].Am J Med,1999,106(3):307-310.

[4]Boukhman MP,Karam JH,Shaver J,et al. Insulinoma - experience from 1950 to 1995[J].West J Med,1998,169(2):98-104.

[5]Shreenivas AV,Leung V.A rare case of insulinoma presentin with postprandial hypoglycemia[J].Am J Case Rep,2014,15(9):488-491.

[6]Hawasli JA,Hopping JR,Hsueh EC.Hypoglycemia with a large retroperitoneal mass-case report[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1225-1228.

[7]Service FJ,McMahon MM,O′Brien PC,et al.Functioning insulinoma-incidence,recurrence,and long-term survival of patients:a 60-year study[J].Mayo Clin Proc,2008,66(7):711-719.

[8]Chandran S,Yap F,Hussain K.Molecular mechanisms of protein induced hyperinsulinaemic hypoglycaemia[J].World J Diabetes,2014,5(5):666-677.

[9]Arya VB,Mohammed Z,Blankenstein O,et al.Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia[J].Horm Metab Res,2014,46(3):157-170.

[10] Adachi J,Mimura M,Minami I,et al.Thrombocytopenia induced by diazoxide in a patient with an insulinoma[J].Intern Med,2014,53 (7):759-762.

[11] Gill GV,Rauf O,MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma:a national UK survey[J].Postgrad Med J,1997,73(864):640-641.

[12]Ferrer-García JC,Iranzo González-Cruz V,Navas-DeSolís S,et al.Management of malignant insulinoma[J].Clin Transl Oncol,2013,15(9):725-731.

[13]Chen BL,Che JP,Luo QF,et al.Effective strategy of the combination of high-intensity focused ultrasound and transarterial chemoembolization for improving outcome of unresectable and metastatic hepatoblastoma:a retrospective cohort study[J].Transl Oncol,2014,7(6):788-794.

[14]Ruhnke H,Eckey T,Bohlmann MK,et al. MR-guided HIFU treatment of symptomatic uterine fibroids using novel feedback-regulated volumetric ablation:effectiveness and clinical practice[J].Rofo,2013,185(10):983-991.

[15]Grant CS.Insulinoma [J].Baillieres Best Pract Res Clin Gastro-enterol,2005,19(5):783-798.

[16] Pery C,Meurette G,Ansquer C,et al.Role and limitations of 18F-FDG positron emission tomography (PET) in the management of patients with pancreatic lesions[J].Gastro -enterol Clin Biol,2010,34(8/9):465-474.

王波(1970-)，博士，副主任醫(yī)師，主要從事脂肪因子與2型糖尿病關(guān)系，腎上腺疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.054

R589.1 [文獻標識碼]C

1671-8348(2016)13-1871-02

2015-12-22

2016-02-28)