持續(xù)質量改進在降低下肢骨折患者骨牽引無效率中的應用

阮娜　吳明瓏　劉洪娟

持續(xù)質量改進在降低下肢骨折患者骨牽引無效率中的應用

阮娜吳明瓏劉洪娟

目的下肢骨牽引是骨科常用的治療手段，骨牽引治療情況是骨科評價骨科?？谱o理質量指標之一。本研究通過對持續(xù)質量改進，為降低下肢骨折患者骨牽引無效率和提升?？谱o理品質提供依據(jù)。方法將下肢骨折骨牽引患者42例（304人次）按照入院時間分為:對照組［20例（146人次），2014年6～7月收治］和研究組［22例（158人次），2014年10～11月收治］。利用自制下肢骨牽引查檢表對對照組患者下肢骨牽引情況進行調查，通過柏拉圖分析法確定下肢骨牽引無效的主要類型，利用魚骨圖對其原因進行分析。針對分析結果進行持續(xù)護理質量改進并對實施持續(xù)質量改進的研究組患者進行效果評價。結果對照組的下肢骨牽引無效率為24.66%，研究組為8.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論對下肢骨折骨牽引患者進行持續(xù)質量改進，可有效地降低骨牽引無效率。

骨折；牽引術；護理管理研究；質量改進

下肢骨牽引的有效性直接影響患者的治療效果，也反映了?？谱o理品質。持續(xù)質量改進是在全面質量管理基礎上發(fā)展的，以系統(tǒng)論為理論基礎，強調持續(xù)的、全程的質量管理，是在注重終末質量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質量管理理論［1］。計劃-實施-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）循環(huán)是美國專家戴明所提出，作為護理質量管理的基本方法被廣泛應用［2］。我科利用持續(xù)質量改進方法，探討有效地降低下肢骨牽引無效率的護理方案。

資料與方法

一、一般資料

納入標準:①下肢骨折且行骨牽引的患者；②年齡18～75歲。排除標準:①合并腦梗死、帕金森、癡呆者；②不能配合，無法溝通者；③精神障礙者。將本院收治的下肢骨折骨牽引患者42例（304人次）按照入院時間分為對照組和研究組。2014年6～7月收治的下肢骨折行骨牽引患者20例（146人次）作為分為對照組，男16例，女4例，年齡為22～61歲，平均為（43.9±10.2）歲；2014年10～11月收治的22例/158人次下肢骨牽引患者作為研究組，男15例，女7例，年齡為19～63歲，平均為（45.2±8.6）歲。對照組與研究組在年齡、性別、文化程度等方面差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、護理方法

（一）對照組

患者給予常規(guī)下肢骨牽引護理。即患者行骨牽引前予心理護理及口頭健康教育；行骨牽引治療后密切觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺運動情況，每日予骨牽引針眼處消毒2次并保持牽引有效。

（二）研究組

患者給予持續(xù)質量改進后的牽引護理，具體措施如下:

1.成立護理質量改進小組由護士長任組長，小組成員包括骨科醫(yī)師2名、護士8名（其中主管護師3名，護師3名，護士2名）。

2.分析下肢骨牽引無效類型利用自制的查檢表（表1）并規(guī)范數(shù)據(jù)采集標準［3］:①1例患者牽引1 d，計1人次骨牽引；②1例患者1 d內出現(xiàn)≥1次無效骨牽引，計1人次無效骨牽引。通過柏拉圖分析法（圖1）找到下肢骨牽引無效的主要類型為:牽引體位不當、牽引繩偏移及牽引持續(xù)性中斷。

圖1　實施前下肢骨牽引無效柏拉圖分析

3.下肢骨牽引無效的原因分析通過訪談護士和患者，并對患者骨牽引相關知識掌握情況進行調查，利用魚骨圖（圖2）分析，找出導致下肢骨牽引無效的主要原因［3，4］（表2）。

4.具體改進措施針對導致下肢骨牽引無效的原因，小組成員通過查閱文獻、經驗總結以及頭腦風暴法制定改進措施［6-9］（表3）。

表1　患者下肢骨牽引查檢表

5.措施落實檢查質量控制及階段小結。護士長將下肢骨牽引患者護理干預作為日常查房的重點內容之一，每天3次進行檢查督促。采取抽查的方式檢查護士對保持有效骨牽引護理落實情況。與次日晨反饋存在問題，每周五進行討論制定下一步工作計劃。對所有骨牽引患者發(fā)放自制下肢骨牽引相關知識調查表。

6持續(xù)改進根據(jù)評價反饋的結果，發(fā)現(xiàn)下肢骨牽引宣教手冊文字較多，多為示意圖，部分患者不理解圖片內容。針對此問題，我們在手冊上增加實地拍攝的功能鍛煉圖片，更加通俗易懂。其次，在進行疼痛評估的過程中，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的疼痛評估表內容繁瑣，評估時間長，且無身體指示圖，通過小組討論，簡化疼痛評估表。

三、效果評價

（一）下肢骨牽引無效率

下肢骨牽引無效指的是未按照要求實施骨牽引，從而達不到牽引治療的目的，包括患者體位改變、牽引重量改變、牽引持續(xù)性中斷以及牽引架、牽引針、牽引弓、牽引繩移位等。下肢骨牽引無效=每月發(fā)生無效骨牽引人次數(shù)/每月下肢骨牽引患者人次總數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學方法

由小組成員進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。計量資料采用±s進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻次、百分比進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計分析采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

圖2　下肢骨牽引無效的魚骨圖分析

表2　骨牽引無效的主要原因分析

結果

利用自查表對2014年10～11月持續(xù)護理質量改進后兩組患者進行牽引情況調查。對照組牽引人次為146次，牽引無效36次（24.66%），研究組牽引人次為158次，牽引無效14次（8.86%）。研究組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.779，P= 0.000）。

討論

本研究在總結原有下肢骨牽引常規(guī)護理基礎上，結合臨床實際，構建了下肢骨牽引的管理模式。首先建立醫(yī)護一體化的團隊，并鼓勵患者及其家屬積極參與，改變以往患者被動接受護理的單向模式。其次，及時有效地評估及針對性的護理干預措施的落實。護理下肢骨牽引患者時護士往往憑經驗護理，無統(tǒng)一觀察評估的標準。因此我們制定了下肢骨牽引查檢表（表1），細化觀察內容并更加直觀展現(xiàn)患者骨牽引中存在的問題。針對導致患者無法保持有效牽引的類型和原因，采取積極有效的護理干預。任小英［7］指出護士面對面的示范教育方式最受患者歡迎。在采取多形式的健康教育活動時，護士特別重視對患者現(xiàn)場的講解及加強患者之間的交流，使患者及家屬更加直觀地了解骨牽引的相關知識，避免了患者因對未知而感到恐懼。在疼痛管理方面，采取多模式鎮(zhèn)痛使得患者的疼痛得到大幅度的緩解，特別是提倡超前鎮(zhèn)痛，減少了患者的痛苦。全方面的護理培訓及各種表格、指引的制定，讓新入職的護士專業(yè)技能在短期內得到提升。大力加強護理人員的培訓，提升護士的專科護理能力。再對護理干預實施后的效果進行評價，找到工作中不足提出進一步改進措施，再不斷反饋改進效果，通過一系列的持續(xù)質量改進，有效地降低了下肢骨牽引的無效率。

表3　骨牽引無效的具體改進措施

PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程［10］。本研究借鑒PDCA循環(huán)理論對降低下肢骨牽引無效率進行持續(xù)質量改進，將無效率由24.66%降至8.86%，保障了患者治療的有效性，促進患者的康復。在今后的工作中，我們還要進一步加強培訓，提高護理品質，豐富?？谱o理服務內涵。

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［3］李樂之，路潛.外科護理學［M］.第5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:650-652.

［4］陳金生，高崇榮，盧振和，等.淺談疼痛醫(yī)學教育管理［J］.中國高等醫(yī)學教育，2007，（3）:62-64.

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［6］楊俊.骨科患者健康教育的有效性調查分析［J］.護理學雜志，2007，22（4）:53-54.

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Application of continuous quality improvement in decreasing inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients.

RUAN Na，WU Minglong，LIU Hongjuan.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

LIU Hongjuan，E-mail:cheryl83655953@163.com

ObjectiveSkeletal traction in lower limb is a common therapy and its outcome is one of indicators evaluating nursing quality in orthopedics.The aim of this study was to evaluate the validity of continuous quality improvement in decreasing the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture and increasing the nursing care quality.MethodsThe lower extremity fracture patients（n=42，304 persons/ times）who underwent skeletal traction from June to July in 2014 and from October to November in 2014 were divided into 2 groups:the control group（n=20，146 persons/times）and the research group（n=22，158 persons/ times）.The self-checklist was used to investigate the conditions of skeletal traction patients in the control group and analyze the type of invalid skeletal traction，and the plato was used to determine the principal types of invalid skeletal traction.As analyzed by fish bone，the root cause of invalid skeletal traction was the poor awareness of patients.Against the causes of invalid skeletal traction，the continuous nursing quality improvement group was established.PDCA circulation was used to improve nursing quality continuously and evaluate the effectiveness of continuous quality improvement in patients of research group.ResultsThere was significant difference（χ2=13.779，P=0.000）in the inefficiency ratio of skeletal traction between the research group（8.86%）and control group（24.66%）.ConclusionIt can effectively decrease the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients through continuous quality improvement.

Fractures，bone；Traction；Nursing administration research；Quality improvement

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.013

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科

劉洪娟，E-mail:cheryl83655953@163.com

（2015-09-11）