拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷指體運(yùn)用虎口動脈和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的臨床效果觀察

劉堂鑫　姚忠軍　何明武　田彩霞

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷指體運(yùn)用虎口動脈和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的臨床效果觀察

劉堂鑫姚忠軍何明武田彩霞

目的對患者分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植，并對兩種方法的療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較。方法2013年1月至2015年3月經(jīng)我院急診科收治并轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷21例患者，對患者分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植。結(jié)果虎口動脈組手術(shù)時間為3.1～ 6.4 h，平均（3.4±1.2）h；鄰指動脈組手術(shù)時間為4.2～7.3 h，平均（5.7±1.4）h。21例患者手術(shù)全部成功，斷指全部成活。所有患者獲得隨訪，隨訪時間為5～10個月，平均（7.7±0.5）個月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價，虎口動脈組優(yōu)良率為72.7%；鄰指動脈組優(yōu)良率為70.0%。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.054，P=0.001）。兩組患者功能評價比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.095，P=0.953）。結(jié)論虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法療效相近，前者手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小。

拇指；指損傷；再植術(shù)；修復(fù)外科手術(shù)

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷是一種臨床急診可能遇到的極為嚴(yán)重和復(fù)雜的離體創(chuàng)傷，手術(shù)再植難度大。在患者損傷過程中動脈離體，需要進(jìn)行血運(yùn)重建，通常采用動脈轉(zhuǎn)運(yùn)或靜脈橋接等的方式進(jìn)行［1，2］，以恢復(fù)斷指供血和手指功能，但是目前臨床上采用的血運(yùn)重建方法均存有不同的缺陷［3］。2013年1月至2015年3月經(jīng)我院急診科收治并轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者21例，我們分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植，并對兩種方法的療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均確診為拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者；②均知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有其他嚴(yán)重疾??；②具有心血管疾病或肝腎功能不全；③因各種原因無法配合研究。

21例患者按照就診先后順序和數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)（虎口動脈組，11例）和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)（鄰指動脈組，10例）對患者離斷指體進(jìn)行再植。

虎口動脈組:男7例，女4例，年齡為22～24歲，平均（28.9±8.2）歲。創(chuàng)傷原因:攪拌機(jī)傷1例，機(jī)器絞傷10例。受傷至手術(shù)時間為2.5～11.2 h，平均為（6.7±2.0）h。創(chuàng)傷部位:節(jié)指骨基底部5例，掌指關(guān)節(jié)6例。

鄰指動脈組:男6例，女4例，年齡為21～32歲，平均（24.1±9.5）歲。創(chuàng)傷原因:繩索絞傷1例，機(jī)器絞傷9例。受傷至手術(shù)時間為5.8～14.1 h，平均為（7.0±4.1）h。創(chuàng)傷部位:節(jié)指骨基底部3例，掌指關(guān)節(jié)7例。

所有患者斷指血管、神經(jīng)、肌腱自斷指近端不同程度抽出，除斷指外，其余手指除淤血、皮膚破損外無嚴(yán)重?fù)p傷，離斷指體保護(hù)良好、完整。

二、手術(shù)方法

（一）創(chuàng)面修復(fù)

對斷指及手部斷面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除斷面處所有壞死皮膚、組織、肌肉。切除異常動脈直至達(dá)到正常切面，顯微鏡下可見管壁完整、彈性良好、內(nèi)壁光滑無異物［4］。

（二）骨折固定

根據(jù)患者創(chuàng)傷斷面損傷情況，決定是否保留關(guān)節(jié)。清除斷面所有碎骨，使用克氏針進(jìn)行斷端交叉吻合固定［5］。

（三）虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)

11例患者拇指縮短長度為0.8～2.1 cm，平均為（1.2±0.1）cm。靜脈修復(fù):背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)4例，橋接修復(fù)2例，直接吻合修復(fù)5例。神經(jīng)修復(fù):指神經(jīng)交叉修復(fù)3例，直接縫合修復(fù)2例，橈神經(jīng)淺支橋接修復(fù)4例，指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)2例。動脈修復(fù):均以虎口動脈轉(zhuǎn)位或橋接修復(fù)，游離虎口動脈，清創(chuàng)，根據(jù)患者創(chuàng)傷情況選擇直接吻合或橋接修復(fù)。直接吻合修復(fù)7例，橋接修復(fù)4例。

（四）鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)

10例患者拇指縮短長度為0.9～1.8 cm，平均為（1.3±0.2）cm。靜脈修復(fù):背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)3例，橋接修復(fù)3例，直接吻合修復(fù)4例。神經(jīng)修復(fù):指神經(jīng)交叉修復(fù)4例，直接縫合修復(fù)1例，橈神經(jīng)淺支橋接修復(fù)3例，指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)2例。動脈修復(fù):均以鄰指動脈轉(zhuǎn)位修復(fù)，分離指固有神經(jīng)和動脈，根據(jù)測定所需長度，在合適部位切斷血管神經(jīng)束，移至拇指斷面進(jìn)行吻合。

（五）手術(shù)要點(diǎn)

①徹底清創(chuàng)，無創(chuàng)操作，預(yù)防感染。②血管吻合口遠(yuǎn)端應(yīng)徹底清創(chuàng)，保證血管內(nèi)膜光滑、無剝脫，血管吻合平面在拇指近指間關(guān)節(jié)水平。先修復(fù)優(yōu)勢側(cè)，再建立骨支架及修復(fù)肌腱，便于手術(shù)操作。吻合后，觀察指背側(cè)靜脈出血情況。銳性游離出循環(huán)通暢及口徑較粗靜脈與轉(zhuǎn)位靜脈吻合，提高再植成活率。③手背部靜脈切取時，在掌指關(guān)節(jié)處，靜脈分為深淺2層，深層較粗，主要切取深層靜脈，并帶1～2條分支。④環(huán)指橈側(cè)及中指尺側(cè)神經(jīng)、血管束，因共干，神經(jīng)、血管蒂勿扭轉(zhuǎn)。⑤當(dāng)橈動脈深支吻合口徑相差較多時，將橈動脈斷端做楔形切除縫合縮小其口徑。⑥當(dāng)受損血管較長時，清除受損血管利用手掌部其他動靜脈分支進(jìn)行血管吻合重建。

（六）術(shù)后處理

術(shù)后采用常規(guī)抗炎、抗感染、抗凝血、抗痙攣治療1周，保持室內(nèi)恒溫25℃，局部進(jìn)行烤燈保溫，根據(jù)恢復(fù)情況4～8周移除克氏針，在醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練。

三、評價指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)與斷指成活情況，術(shù)后動脈危象的發(fā)生與二次手術(shù)情況。隨訪期間，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

虎口動脈組手術(shù)時間為3.1～6.4 h，平均（3.4± 1.2）h；鄰指動脈組手術(shù)時間為4.2～7.3 h，平均（5.7±1.4）h。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.054，P=0.001）。21例患者手術(shù)全部成功，斷指全部成活（圖1）。虎口動脈組有4例患者術(shù)后48 h發(fā)生動脈危象，此4例患者保守治療2例、手術(shù)治療2例，二次治療后斷指成活。鄰指動脈組有3例患者術(shù)后48 h發(fā)生動脈危象，此3例患者保守治療2例、手術(shù)治療1例，二次治療后斷指成活。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價，虎口動脈組評定:優(yōu)4例，良4例，中3例，優(yōu)良率為72.7%；鄰指動脈組評定:優(yōu)3例，良4例，中3例，優(yōu)良率為70.0%。兩組患者功能評價比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.095，P=0.953）。

圖1　患者，男，47歲，因機(jī)器絞傷左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，創(chuàng)傷4.5 h收治入院；骨折斷端1 cm短縮交叉克氏針固定，利用斷指固有肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)離斷指體屈伸兩肌腱，虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)，指背靜脈吻合3支，斷指神經(jīng)縫接重新建立神經(jīng)連接；手術(shù)時間為4.7 h　a:左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，屈伸兩肌腱自腱腹部斷裂；b:左手拇指雙側(cè)固有動脈、神經(jīng)自近端抽出離體約1 cm，斷指離體完整，除斷指外，其余手指無嚴(yán)重?fù)p傷；c:術(shù)前手部X線片；d、e:術(shù)后1周，斷指成活；f:術(shù)后12周，斷指恢復(fù)良好，屈伸功能恢復(fù)較好，評價優(yōu)　

討論

拇指撕脫處不同組織對暴力撕脫的抵抗能力不同，因此而造成的損傷也存在差別［6］。一般情況下，肌腱、神經(jīng)纖維具有較強(qiáng)的韌性，在韌性作用的抵抗下，撕脫距離較長，靜脈血管管壁較薄，較為脆弱，在撕脫過程中撕脫距離較短，動脈血管壁介于兩者之間，往往會發(fā)生在抽離一段距離后再發(fā)生撕脫。由于以上撕脫特點(diǎn)，靜脈的修復(fù)可以采用直接吻合或相鄰血管轉(zhuǎn)位吻合的方式解決，動脈在清除損傷壞死部分后因缺損較為嚴(yán)重，不能直接吻合，因此需要其他手段進(jìn)行修復(fù)，離體斷指再植成活的重點(diǎn)與難點(diǎn)也落腳與動脈血供的重建［7］。

在顯微外科發(fā)展的初期，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷被認(rèn)為是顯微外科離體再植的禁區(qū)［8］。1978年12月，由程國良等研究人員提出了一套完整的修復(fù)方法，使得拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷成為其適應(yīng)證之一。自此，不斷有學(xué)者提出適用于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植的手術(shù)方案，其中最為常見的幾種方法:斷指固有神經(jīng)動脈修復(fù)、淺靜脈移植重建血供、中指固有神經(jīng)動脈移位重建血供、直接吻合修復(fù)、交叉吻合修復(fù)、靜脈動脈化修復(fù)等方案。這些方案在臨床應(yīng)用中受限于不同程度的風(fēng)險和缺陷［9］。

虎口動脈位置固定，口徑粗大。在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷創(chuàng)傷后保存完好，可以直接吻合或橋接吻合［10］。利用虎口動脈進(jìn)行動脈血供重建符合組織移植原則，即“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)方案手術(shù)時間短、操作較為簡單，較鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)方案術(shù)后評價優(yōu)良率基本相近，因此是一種可靠可行的手術(shù)方案。

虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):最大可能減少患手損傷，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間較短，減少動脈危象發(fā)生概率。虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)缺點(diǎn):手術(shù)需提前準(zhǔn)備備用方案，避免因虎口動脈位置或狀態(tài)原因不能轉(zhuǎn)位。

虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)需注意:手術(shù)前通過B超檢查確定虎口動脈位置及狀態(tài)，若未找到可供移位的動脈需更換手術(shù)方案。手術(shù)過程中根據(jù)動脈距離和其他實(shí)際情況綜合選擇修復(fù)方案，嚴(yán)禁過度牽拉。術(shù)中對神經(jīng)的修復(fù)也需靈活掌握，選用多種方案結(jié)合的最優(yōu)方案完成修復(fù)。

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Transposition reconstruction of blood supply using Hukou artery and adjacent finger artery for severe thumb rotating avulsion.

LIU Tangxin*，YAO Zhongjun，HE Mingwu，TIAN Caixia.*Department of Orthopaedics，Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China

HE Mingwu，E-mail:hemw0418@163.com

ObjectiveTo compare the curative effectiveness and prognosis of two re-plantations:transposition reconstruction of blood supply using Hukou arteries and adjacent finger arteries for severe amputated fingers.MethodsFrom January 2013 to March 2015，re-plantations were carried out on 21 patients with rotated and avulsed injury of thumb admitted on by our hospital，respectively by transposition reconstruction of blood supply with Hukou arteries［Hukou artery group，11 cases in total，7 cases of males，4 cases of females，aged 22 to 34 years old，（28.9±8.2 years）on average］and adjacent finger arteries［adjacent finger artery group，10 cases in total，6 cases of males，4 cases of females，aged 21 to 32 years old，average（24.1±9.5 years）on average］.ResultsIn Hukou artery group，the operating time was（3.1-6.4）h［（3.4±1.2）h on average］，and in adjacent artery group，the operating time was（4.2-7.3）h［（5.7±1.4）h on average］.All surgical operations were performed successfully on 21 cases.All amputated fingers survived.All patients were followed up for 5-10 months［（7.7±0.5）months on average］.According to the Chinese Medical Association-issued function assessment standard，excellent and good rate in Hukou artery group was 72.7%，and that in adjacent finger artery group was 70.0%.There was significant difference in the operating time between two groups（t=4.054，P= 4.054），but no significant difference was found in the function assessment between two groups（χ2=0.095，P= 0.095）.ConclusionTransposition reconstruction of blood supply by Hukou arteries and adjacent arteries has almost the same outcomes，while the former one has shorter operating time，and more minimally trauma.

Thumb；Finger injuries；Reconstruction；Reconstructive surgical procedures

·實(shí)驗(yàn)研究論著·

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.010

442000湖北十堰，十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）骨科（劉堂鑫、姚忠軍、何明武）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院（田彩霞）

何明武，E-mail:hemw0418@163.com

（2015-10-10）