快速康復(fù)外科理念在護(hù)理乳腺癌改良根治圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

周　影，謝長華，周　淼，王　歡

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·護(hù)理學(xué)·

快速康復(fù)外科理念在護(hù)理乳腺癌改良根治圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

周影，謝長華，周淼，王歡

目的：探討快速康復(fù)外科理念在護(hù)理乳腺癌改良根治圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：將2014年1-12月收治的35例乳腺癌患者納為對照組；2015年1-12月收治的35例患者納為觀察組。對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將快速康復(fù)理念應(yīng)用到護(hù)理方案中，比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組與對照組皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后患肢功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),而住院時間顯著短于對照組(P<0.01)。結(jié)論：快速康復(fù)外科護(hù)理措施應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)能促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)，并且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

乳腺腫瘤；快速康復(fù)外科理念；圍手術(shù)期；護(hù)理

快速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)理念是指在圍手術(shù)期采用各種合理有效的護(hù)理措施以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而減少住院時間，加快術(shù)后恢復(fù)速度，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。在許多歐美國家，F(xiàn)TS的理念已在多種手術(shù)中得到證實[3]。近年來，該理念在我國也逐漸被應(yīng)用于臨床工作中，如術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)、下床活動、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)等。本研究選擇35例行乳腺癌改良根治術(shù)并在圍手術(shù)期實施FTS的患者作為研究對象，探討FTS在乳腺癌改良根治圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014-2015年我院收治的70例乳腺癌改良根治術(shù)患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書,均為女性，年齡37～78歲。將2014年1-12月收治的35例患者納為對照組，年齡38～78歲；2015年1-12月收治的35例患者納為觀察組，年齡37～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、肺、腎功能異常以及不愿配合的患者。2組患者在年齡、文化水平、病情輕重程度、病理分型和手術(shù)方式均具有可比性。

1.2方法對照組：采用乳腺癌常規(guī)護(hù)理、常規(guī)術(shù)前宣教，術(shù)前禁食水12h。術(shù)中常規(guī)補液2 000～3 000mL左右，全身麻醉，未預(yù)保暖。術(shù)后第2天拔除尿管、進(jìn)食水，5～8d指導(dǎo)患肢功能活動，7～10d拔除胸骨旁引流管。觀察組：在一般護(hù)理基礎(chǔ)上采用FTS，具體方法如下：

1.2.1術(shù)前護(hù)理(1)成立快速康復(fù)小組：由腫瘤科護(hù)士長、腫瘤科工作責(zé)任心強工作熱情知識豐富的護(hù)士、護(hù)師、床位醫(yī)生組成。(2)人員培訓(xùn)：由護(hù)士長、腫瘤?？谱o(hù)士、責(zé)任床位醫(yī)生對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：①講解乳腺癌改良根治的手術(shù)方法、術(shù)后解剖康復(fù)特點以及由安徽省腫瘤專科培訓(xùn)基地推薦的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉操。②制定康復(fù)訓(xùn)練方案。③具體指導(dǎo)計劃和指導(dǎo)要點。(3)術(shù)前心理護(hù)理：心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中的一個重要組成部分[4]。術(shù)前針對性的心理護(hù)理，加強康復(fù)教育可緩解患者的恐懼焦慮情緒，減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[5]。術(shù)前向患者說明床位醫(yī)生以及手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)水平、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥以及術(shù)后注意事項，做好患者配偶及其子女的思想工作，做到體貼愛護(hù)患者。(4)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6h，術(shù)前2h按需要進(jìn)果汁糖水300～500mL，指導(dǎo)患者及家人學(xué)習(xí)適宜患者術(shù)后6h至拔管后2～3d的功能鍛煉。

1.2.2術(shù)中護(hù)理補液控制在500～1 000mL，控制室溫24 ℃，同時下肢棉被保暖，沖洗液置于30 ℃恒溫箱，采用優(yōu)化的麻醉方法[6]，監(jiān)測患者生命體征，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，并配合醫(yī)生及時處理。

1.2.3術(shù)后護(hù)理全麻術(shù)后6h進(jìn)水，如無不適進(jìn)流質(zhì)半流質(zhì)飲食，即行患肢鍛煉。(1)術(shù)后回房即予一軟枕墊于患肢下，使上臂與腋中線水平并內(nèi)收，前臂置于胸部，家人幫助四肢的被動活動，并注意保暖。(2)全麻清醒后，據(jù)患者情況予舒適臥位。曲肘過胸，開始練習(xí)深呼吸、鼻吸氣、口呼氣與輔助按摩患肢，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)。(3)拳掌練習(xí)。(4)肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。(5)頸部運動：通過頸部肌肉群的運動緩解長時間臥床引起的頸肩背部的不適。(6)肩背部運動：通過頸部肌肉群運動，促進(jìn)背部循環(huán)緩解不適。(7)放松運動雙肘屈曲胸前抖動，促進(jìn)循環(huán)緩解不適。(8)指導(dǎo)患者練習(xí)梳頭、洗臉觸摸同側(cè)及對側(cè)耳朵及手指爬墻運動。以上活動由培訓(xùn)護(hù)士在床位醫(yī)生交流后據(jù)病情循序漸進(jìn)地進(jìn)行。運動幅度由小到大，逐步增加，在訓(xùn)練過程中不可操之過急，每次練習(xí)10～20min，每天3～4次，同時適度促進(jìn)患者練習(xí)及家人督促練習(xí)。術(shù)后20h內(nèi)拔除尿管，胸骨旁引流管術(shù)后3～5d拔除。

1.2.4鎮(zhèn)痛治療術(shù)前健康教育使患者學(xué)會數(shù)字疼痛評估法(NKS法)，配合鎮(zhèn)痛治療。采用多種方式鎮(zhèn)痛，術(shù)后按時根據(jù)NKS評分，給予個體化疼痛評估，若NKS評分≥4分，及時告知主管醫(yī)生按醫(yī)囑給予藥物治療，根據(jù)給藥途徑，觀察后復(fù)評。根據(jù)患者疼痛情況自控鎮(zhèn)痛泵24～36h后拔除。

1.2.5觀察內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后觀察2組患者術(shù)后2個月患側(cè)上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥情況，比較2組患者術(shù)后住院時間、患肢功能活動恢復(fù)情況。

評估患肢水腫情況的標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)上5cm、肘關(guān)節(jié)上下各5cm、肩峰下5cm四個部位的周長。輕度：有自覺腫脹，測量各周長比術(shù)前高出3cm；中度：患肢明顯腫脹并伴有疼痛感，測量各周長比術(shù)前高出大約3～5cm；重度：患肢明顯腫脹發(fā)硬，皮膚顏色發(fā)紅，測量各周長比術(shù)前高出5cm[7]。評估患肢功能活動情況：頭、頸、軀干維持在同一水平，出院當(dāng)天患肢上舉高度手指達(dá)到同側(cè)頭頂，出院后30d患肢上舉高度手指觸到對側(cè)耳朵。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后并發(fā)癥比較2組患者術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.22組患者術(shù)后住院時間、出院當(dāng)天及出院30d患肢功能活動情況的比較觀察組患者術(shù)后平均住院時間明顯短于對照組(P<0.01)，出院當(dāng)天及出院30d患肢功能活動均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2觀察組與對照組術(shù)后住院時間、出院當(dāng)天及出院30d患肢功能活動情況比較

3　討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[8]，僅次于宮頸癌，近年來乳腺癌發(fā)病率逐漸升高并有超過宮頸癌發(fā)病率的趨勢，部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。目前，我國乳腺癌患者的治療方法仍以手術(shù)切除為主的綜合治療，但手術(shù)治療不僅導(dǎo)致患者身體器官的缺失而且伴有高昂的治療費用。如不及時有效的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)，將會對患者的心理和工作生活產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)理念在護(hù)理中的應(yīng)用可以有效解決這些問題。FTS的研究由丹麥醫(yī)生在二十世紀(jì)90年代初提出，隨后歐美許多國家都對其進(jìn)行可行性研究，并取得了理想的效果[9]。它最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，隨著FTS逐漸完善，近年來該理念應(yīng)用于多個領(lǐng)域，并在乳腺癌圍手術(shù)期的護(hù)理中取得良好的臨床效果[10]。本研究中，快速康復(fù)采取的重要舉措有：術(shù)前及術(shù)后患者及家屬的教育、術(shù)中保暖、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及早期康復(fù)訓(xùn)練等。(1)術(shù)前及術(shù)后的心理護(hù)理：對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，關(guān)心安慰患者，增加患者家屬的陪伴時間，使患者盡快調(diào)整心理不良情緒[11]，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的信心。(2)術(shù)中保暖：保暖能防止低溫和復(fù)溫過程中誘發(fā)患者的各種應(yīng)激反應(yīng)[12]。低溫能刺激腎上腺素和兒茶酚胺物質(zhì)的釋放，加劇氧消耗和機(jī)體缺氧，因此術(shù)中、術(shù)后注意保暖是FTS在乳腺癌改良根治術(shù)護(hù)理中的一項重要舉措。(3)疼痛的護(hù)理：疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者不敢或不愿早期活動，影響患者的恢復(fù)，可導(dǎo)致住院時間延長。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用能讓患者處于持續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛引起的不適和焦慮，患者能早期活動,減少并發(fā)癥的發(fā)生。(4)早期進(jìn)食術(shù)前禁食時間縮短能減少術(shù)前低血糖的發(fā)生及術(shù)后胰島素抵抗。乳腺手術(shù)不同于胃腸道手術(shù)，全麻術(shù)后6h可開始正常飲食，能增加內(nèi)臟血流量，促進(jìn)腸蠕動，保護(hù)腸黏膜功能，增加患者營養(yǎng)供給，防止長時間禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，促進(jìn)了患者術(shù)后切口愈合康復(fù)。(5)術(shù)后早期活動：乳腺癌手術(shù)范圍大，供養(yǎng)患肢的血管神經(jīng)被切斷或切除，影響患側(cè)肢體的血液循環(huán)和淋巴回流，造成某種程度的患側(cè)上肢功能障礙，相關(guān)報道[13]顯示大約20%的患者手術(shù)后會出現(xiàn)患側(cè)上肢的水腫。術(shù)后早期系統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練，可促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，減輕患側(cè)上肢淋巴水腫、肩足關(guān)節(jié)運動受損、精細(xì)運動障礙等并發(fā)癥。快速康復(fù)理念應(yīng)用到乳腺癌患者早期患側(cè)肢體功能鍛煉，可促進(jìn)全身和局部的血液運行，促進(jìn)病理產(chǎn)物的排泄。這和宋秀娟等[14]報道相一致。

本研究顯示，循序漸進(jìn)的患側(cè)肢體功能鍛煉能縮短患者住院時間、加強患者患肢功能恢復(fù)，并且未增加患者皮瓣壞死、皮下積液和上肢水腫的發(fā)生率。但本研究患者在實施快速康復(fù)過程中仍存在一些不足，可在以后的工作中改進(jìn)，如：(1)我院收治的患者大多為周邊農(nóng)村患者，受經(jīng)濟(jì)條件及其它因素的影響，有個別患者中斷了治療，未堅持后期的康復(fù)訓(xùn)練，故應(yīng)該積極與患者溝通，強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練及后續(xù)治療的重要性。(2)由于工作的繁忙，未集中患者做康復(fù)訓(xùn)練，下一步的工作重點是集中患者做康復(fù)指導(dǎo)。這樣有利于患者之間的交流溝通，能提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，同時老患者帶動新患者能消除新患者的不良情緒，積極配合治療。(3)有些患者沒有把乳腺癌初期癥狀放在心上，故應(yīng)對入院的患者加強宣教，告訴身邊的人健康體檢的重要性，加強預(yù)防宣傳工作的力度。(4)術(shù)中保暖沒有做到定時檢測患者體溫，以后與手術(shù)室聯(lián)手根據(jù)患者體溫調(diào)控室溫。(5)國內(nèi)一些大醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試乳腺癌的腔鏡治療，隨著此項技術(shù)的逐漸成熟，在臨床上的廣泛開展，護(hù)理人員也應(yīng)了解、熟悉此項技術(shù)的相應(yīng)護(hù)理，為快速康復(fù)在乳腺癌改良根治中的應(yīng)用提供更好的支撐。

綜上所述，快速康復(fù)理念運用于乳腺癌的改良根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理有利于早期患肢功能鍛煉，縮短了住院時間，降低了住院費用，加快了患者術(shù)后患肢的功能恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量，值得我們以后在護(hù)理工作中應(yīng)用。

[1]KEHLETH,WILMOREDW.Fast-tracksurgery[J].BrJSurg,2005,92(1):3．

[2]許國萍,鐘民麗,劉章蓮.快速康復(fù)外科理念在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(22):5044.

[3]周凱,張建平.快速康復(fù)外科理念在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(13):151.

[4]李秀娟.快速康復(fù)外科理念在腸胃手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(3A):54.

[5]吳慧芳,葉淑梅.圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2002,3(1):1.

[6]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27(2)：131.

[7]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].3版.北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:578.

[8]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:327.

[9]劉遠(yuǎn)春,王海波.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007,41(3)：257.

[10]廖錦英.臨床護(hù)理路徑在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)指南，2012,10(6):254.

[11]于敏,白莉莉,石丹.快速康復(fù)外科理念在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,32(6):546.

[12]徐超,王光陸,李華波.加速康復(fù)外科理念在圍手術(shù)處理的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011,20(16):526.

[13]MEESKEKA，SULLIVAN-HALLEYJ，SMITHAW，et al．Riskfactorsforarmlymphedemafollowingbreastcancerdiagnosisinblackwomenandwhitewomen[J]．BreastCancerResTreat,2009,113(2):383．

[14]宋秀娟,蟻涵純,陳林梅.快速康復(fù)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].全科護(hù)理，2012,10(8):2265.

(本文編輯劉暢)

Application of fast track surgery in nursing the perioperative patients treated with the modified radical mastectomy

ZHOU Ying,XIE Chang-hua,ZHOU Miao,WANG Huan

(Department of Oncological Surgery,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou Anhui 234000,China)

Objective:Toinvestigatetheapplicationeffectsoffasttracksurgery(FTS)innursingtheperioperativepatientstreatedwiththemodifiedradicalmastectomy.Methods:Thirty-fivepatientsin2014and35patientsin2015weredividedintothecontrolgroupandobservationgroup,respectively.Thecontrolgroupwerenursedwithroutinecare,andtheobservationgroupwereadditionallynursedwithFTSbasedonthecontrolgroup.Theincidenceofpostoperativecomplicationsandrecoveryofthearmfunctionbetweentwogroupswerecompared.Results:Thedifferencesoftheincidencesofthesubcutaneoushydrops,flapnecrosisandupperlimbedemabetweentwogroupswerenotstatisticalsignificant(P>0.05).Thefunctionrecoveryoftheinjurylimbinobservationgroupwassignificantlybetterthanthatincontrolgroup(P<0.01).Thehospitalizationtimeinobservationgroupwassignificantlyshorterthanthatincontrolgroup(P<0.01).Conclusions:TheFTSconceptcanimprovetherecoveryofarmfunctioninpatientstreatedwiththemodifiedradicalmastectomy,anddonotincreasetheincidenceofcomplication.

breastcancer;fasttracksurgeryconcept;perioperation;nursing

2015-09-30

單位] 安徽省宿州市立醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 宿州 234000

[作者簡介] 周影(1972-)，女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)07-0965-04

R739.5

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.045