POSSUM評(píng)分在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用

祝　盈，吳月鳳，朱　潔，周　琰

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·護(hù)理學(xué)·

POSSUM評(píng)分在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用

祝盈，吳月鳳，朱潔，周琰

目的：探討基于生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(POSSUM評(píng)分)的針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)方案的應(yīng)用效果。方法：將行胰十二指腸切除術(shù)的824例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各412例，對(duì)照組給予普外科常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者給予針對(duì)性干預(yù)。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。2組并發(fā)癥預(yù)測(cè)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率低于POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)發(fā)生率(P<0.01)，而對(duì)照組患者的實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM預(yù)測(cè)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：應(yīng)用POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確且有價(jià)值，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

胰十二指腸切除術(shù)；生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分；并發(fā)癥；護(hù)理

生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(POSSUM評(píng)分)是一種常用的判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法，尤其對(duì)血管外科、普通外科、胸外科等大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)選用8個(gè)術(shù)前預(yù)后因素和6項(xiàng)手術(shù)相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)[1]。胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，圍手術(shù)期如能對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)作出正確評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和術(shù)后護(hù)理方案有重要意義。胰十二指腸切除術(shù)是對(duì)胰頭及壺腹周圍癌以及其他良性腫瘤有效的姑息性手術(shù)術(shù)式，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但患者術(shù)后較多的手術(shù)并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素，因而能準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的預(yù)后是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究運(yùn)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰十二指腸切除術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年4月至2016年4月 長(zhǎng)海醫(yī)院普外三科住院行胰十二指腸切除術(shù)的患者824例，男621例，女203例;年齡22～72歲。膽總管下段癌36例，膽總管癌43例，胰腺鉤突癌41例，結(jié)腸癌14例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌34例，十二指腸癌10例，十二指腸間質(zhì)瘤12例，十二指腸乳頭癌39例，胰頭癌349例，胰頭漿液性腺瘤32例，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌21例，胰頭腺鱗癌24例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤112例，胰腺假性囊腫31例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤26例?；颊咦≡簳r(shí)間11～45 d。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，各412例，2組患者性別、年齡、術(shù)前POSSUM評(píng)分(POSSUM評(píng)分系統(tǒng)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)和手術(shù)侵襲度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)，具有可比性。

表1　患者POSSUM評(píng)分系統(tǒng)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

表2　2組患者基本臨床特征及POSSUM評(píng)分情況比較

*示χ2值

1.2方法患者入院后對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括手術(shù)的相關(guān)配合和臨床輸液。觀察組患者采用POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)并發(fā)癥高危的患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)收集患者術(shù)前的生理學(xué)指標(biāo)，包括年齡、心肺功能、生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等，進(jìn)行生理學(xué)評(píng)分。(2)收集患者的手術(shù)侵襲度指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)緩急、腹腔污染程度、腫瘤惡性程度、30 d內(nèi)既往手術(shù)次數(shù)等。(3)運(yùn)用Copeland方程預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]，方程為：ln[R/(1-R)]=-5.91+0.16×(生理學(xué)評(píng)分)+0.19×(手術(shù)侵襲度評(píng)分)，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率>50%的患者給予積極的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。①胰瘺：采用雙套管進(jìn)行持續(xù)的0.9%氯化鈉沖洗液腹腔沖洗，稀釋胰液的堿性作用，同時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓≤0.04 mPa，保證胰液引流通暢，減輕對(duì)周圍組織的腐蝕性損傷，在瘺口皮膚周圍涂鞣酸軟膏保護(hù)皮膚，預(yù)防皮膚糜爛，保持皮膚干燥。沖洗時(shí)要注意無(wú)菌操作，準(zhǔn)確記錄出入量，維持出入平衡。按醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素，抑制胰腺外分泌，觀察組均在術(shù)后當(dāng)天開始預(yù)防性用藥，用藥護(hù)理重點(diǎn)在于劑量準(zhǔn)確，恒速給藥，注意用藥不良反應(yīng)。為加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)瘺口愈合，可給予中心靜脈全胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。② 膽瘺：一般出現(xiàn)在術(shù)后第2～7天，觀察T管引流液的性質(zhì)及顏色，若引流出大量膽汁,或術(shù)后有原因不明的腹脹應(yīng)考慮到發(fā)生膽瘺的可能。護(hù)理上最重要是保持引流通暢，定時(shí)離心方向擠捏T管，要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和脂類維生素，杜絕膽汁積存引起腹腔內(nèi)組織的消化及糜爛。一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。③腹腔出血：出血時(shí)間一般在術(shù)后 12～24 h內(nèi)。常因術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)范圍大、剝離面滲血、術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不牢、脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等。臨床主要以出現(xiàn)失血性休克癥狀及腹腔引流管引出大量鮮紅色血性液體為依據(jù)。立即應(yīng)用止血藥和擴(kuò)容治療，并且密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、中心靜脈壓、尿量、神志情況，尤其注意鑒別因引流管堵塞所致假性引流液減少，忽略活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，要保持引流管通暢，同時(shí)做好預(yù)防胰瘺、膽瘺能有效地預(yù)防腹腔出血。④腹腔感染：術(shù)后密切觀察患者的體溫及腹部體征，準(zhǔn)確記錄每4 h 1次的體溫，警惕患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀。若體溫超過(guò)38.5 ℃，在病原菌未確定前可用亞胺培南西司他丁鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注8 h 1次，病原菌確定后再對(duì)癥治療。

1.3觀察終點(diǎn)指標(biāo)密切觀察患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如出現(xiàn)腹腔出血、腹腔感染、切口感染、胰瘺、膽瘺、黃疸等，記為并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

觀察組患者中有45例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.9%，分別為腹腔出血5例，腹腔感染4例，胰瘺15例，膽瘺11例，黃疸3例，切口感染2例，電解質(zhì)紊亂2例，肺部感染2例，尿路感染1例。對(duì)照組患者有87例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為21.1%，分別為腹腔出血11例，腹腔感染9例，胰瘺27例，膽瘺23例，黃疸5例，切口感染4例，切口裂開1例，電解質(zhì)紊亂4例，肺部感染2例，尿失禁1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。根據(jù)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)及平均預(yù)測(cè)R值(觀察組為0.293 6，對(duì)照組為0.249 6)所推算的并發(fā)癥發(fā)生率，2組并發(fā)癥預(yù)測(cè)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。觀察組患者的實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率低于POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)發(fā)生率(P<0.01)，而對(duì)照組患者的實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM預(yù)測(cè)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3　討論

胰十二指腸根治術(shù)是腹部外科中難度最大的手

表4　2組患者術(shù)預(yù)測(cè)與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

術(shù)，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，雖然手術(shù)技術(shù)、器材日益改善，但術(shù)后依然易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響著手術(shù)的效果及患者的預(yù)后。因而作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致地觀察病情，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取相應(yīng)措施，迅速有效配合治療。為更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生情況，歐美等國(guó)臨床醫(yī)生常采用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行危機(jī)評(píng)分，已成為結(jié)直腸癌、肝臟和胰腺手術(shù)等圍手術(shù)期必須的評(píng)估系統(tǒng)[3-6]。POSSUM評(píng)分包含了12個(gè)生理學(xué)參數(shù)和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分：手術(shù)大小、多種手術(shù)、失血量、腹腔感染、惡性腫瘤和手術(shù)類型，POSSUM評(píng)分對(duì)治療效果及預(yù)后的評(píng)定有重要意義[7]。利用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方程，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行量化評(píng)估，預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，有助于患者治療及護(hù)理方案的制定。

本研究結(jié)果顯示，采用POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并依此評(píng)分作出針對(duì)性干預(yù)的觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，并低于POSSUM評(píng)分的預(yù)測(cè)發(fā)生率，證實(shí)了基于POSSUM評(píng)分的早期的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的有效性。同時(shí)，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)POSSUM評(píng)分對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。張群華等[8]在一項(xiàng)臨床研究中表明，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)更適宜于指導(dǎo)胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理。

由此可見(jiàn)，POSSUM評(píng)分的臨床價(jià)值是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并發(fā)癥，對(duì)可能發(fā)生并發(fā)癥的患者積極給予護(hù)理干預(yù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后。

[1]JONES HJ,DE COSSART L.Risk scoring in surgical patients[J].Br J Surg,1999,86(2):149.

[2]COPELAND GP.The POSSUM system of surgical audit[J].Arch Surg,2002,137(1):15.

[3]BANU P,POPA F,CONSTANTIN VD,etal.Predictive value of POSSUM score in surgery of acute abdomen in cirrhotic patients[J].J Med Life,2013,6(4):472.

[4]YINGL,BOB,HUO-YANW,et al.EvaluationofamodifiedPOSSUMscoringsystemforpredictingthemorbidityinpatientsundergoinglumbarsurgery[J].IndianJSurg,2014,76(3):212.

[5]WILLIAMSDJ,WALKERJD.AnomogramtocalculatethePhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandmorbidity(POSSUM)[J].BrJSurg,2014,101(3):239.

[6]DASK,OZDOGANM,KARATEKEF,et al.ComparisonofAPACHEⅡ,P-POSSUMandSAPSⅡscoringsystemsinpatientsunderwentplannedlaparotomiesduetosecondaryperitonitis[J].AnnItalChir,2014,85(1):16.

[7]王昊陸,王輝,陳濤,等.POSSUM和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝膽手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(4):443.

[8]張群華,倪泉興,張延齡,等.應(yīng)用APACHEⅡ和POSSUM評(píng)分指導(dǎo)胰腺癌患者外科治療的臨床分析[J].中華外科雜志,2001,39(4):266.

(本文編輯姚仁斌)

The application of POSSUM scoring in the precision nursing intervention for postoperative complications of pancreatoduodenectomy

ZHU Ying,WU Yue-feng,ZHU Jie,ZHOU Yan

(DepartmentofSpecialMedicine,ShanghaiChanghaiHospital,Shanghai200433,China)

Objective:To investigate the application effects of POSSUM scoring in the precision nursing intervention for postoperative complications of pancreatoduodenectomy.Methods:Eight hundred and twenty-four patients treated with pancreatoduodenectomy were randomly divided into the observation group and control group，412 cases each group.Two groups were nursed with routine care.The risks of postoperative complication in the observation group were predicted with the POSSUM scoring system,and the high risk patients were treated with the targeted intervention.Results:The incidence of postoperative complication in observation group was lower than that in control group(P<0.01),and the difference of the incidence of predicting complication between two groups was not statistically significant(P>0.05).The incidence of actual complication was lower than that of predicting complication using POSSUM scoring in observation group(P<0.01).The difference of the incidence between predicting and actual complication was not statistical significance(P>0.05).Conclusions:The application of POSSUM scoring in predicting the risk of pancreatoduodenectomy is accurate and valuable,which can decrease the postoperative complication of pancreatoduodenectomy,and improve the prognosis.

pancreatoduodenectomy;POSSUM scoring system;complication;nursing

2016-05-01

單位] 上海市長(zhǎng)海醫(yī)院 特需診療科二病區(qū)，200433

[作者簡(jiǎn)介] 祝盈(1981-)，女，護(hù)師.

吳月鳳，副主任護(hù)師.E-mail:wuyuefeng62@163.com

1000-2200(2016)07-0959-04

R 656;R 473.6

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.043