帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙評估

李倩倩，屈洪黨，時　鵬，張麗娜，錢偉東

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·臨床醫(yī)學(xué)·

帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙評估

李倩倩，屈洪黨，時鵬，張麗娜，錢偉東

目的：探討蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)和簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)聯(lián)合測評帕金森病(Parkinson′s disease,PD)患者輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的敏感性及可行性。方法：應(yīng)用MoCA和MMSE分別測評60例PD患者和30名對照組健康體檢者。結(jié)果：PD組MoCA和MMSE測評結(jié)果和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；帕金森UPDRS評分輕、中和重度組患者M(jìn)MSE與MoCA評分均明顯低于對照組，且病情分度越嚴(yán)重MMSE、MoCA評分亦越低(P<0.01)；Hoehn-Yahr分級1～5期組MMSE和MoCA評分均明顯低于對照組(P<0.01)；而1～5期組間MMSE和MoCA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，PD組MoCA評分視空間/執(zhí)行功能、抽象能力和記憶力評分均顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論：MoCA和MMSE聯(lián)合應(yīng)用可能有利于早發(fā)現(xiàn)PD患者的MCI，MoCA在視空間/執(zhí)行功能、抽象能力和記憶力等局部認(rèn)知功能缺損敏感性測評優(yōu)于MMSE，MoCA可能為PD患者M(jìn)CI的早期發(fā)現(xiàn)、防治提供無創(chuàng)性優(yōu)先篩選依據(jù)。

帕金森??；認(rèn)知障礙；評估

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是常見的中老年人退行性神經(jīng)系統(tǒng)病變，病因?yàn)楹谫|(zhì)-紋狀體多巴胺含量減低，神經(jīng)元丟失或變性，而膽堿能系統(tǒng)功能表現(xiàn)相對亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)多有肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和靜止性震顫等，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙及精神障礙，其病死率和致殘率較高。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)指介于癡呆與正常老化之間的過渡階段的認(rèn)知功能障礙。目前，世界上尚無統(tǒng)一的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文采用2004年MCI國際工作組提出的MCI廣義診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，(1)認(rèn)知功能減退:患者和/或客觀檢測及知情人證實(shí)存在一定的認(rèn)知損功能障礙；(2)簡單的工具性和日常生活能力無損傷，而復(fù)雜的可能存在輕微損傷；(3)認(rèn)知功能衰退，但診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到癡呆。目前國內(nèi)PD輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment in PD,PD-MCI)的診斷率偏低。一方面與對認(rèn)知功能障礙認(rèn)識不足有關(guān)，而對患者和醫(yī)生對運(yùn)動功能的關(guān)注較多；另一方面臨床上缺乏對PD-MCI的簡潔、高效篩查工具。本文聯(lián)合應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)和簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)，對PD-MCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能測評，旨在為早期診斷及防治MCI提供科學(xué)的、簡潔和高效的無創(chuàng)性檢查依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料患病組入選標(biāo)準(zhǔn)：2015年1～6月在我科住院的PD患者60例，年齡37～80歲。征得患者與其家屬同意，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德規(guī)范，均滿足英國PD協(xié)會腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腫瘤患者；(2)血液系統(tǒng)疾病患者；(3)血管炎患者及有感染并發(fā)癥者；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全和心肺疾病患者；(5)近6個月內(nèi)新發(fā)心腦血管疾病及急性創(chuàng)傷出血患者。對照組為30名健康體檢合格者，年齡38～81歲。

1.2帕金森UPDRS評分從日常生活、藥物治療、精神和情感、行為和運(yùn)動檢查并發(fā)癥四大項(xiàng)進(jìn)行評分,總分為199分，分輕度、中度和重度3組。輕度評分0～50分，14例；中度評分51～100分，26例；重度評分 101～199分，20例。

1.3Hoehn-Yahr分級評定對60例PD患者參照Hoehn-Yahr分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，0期：無癥狀，0例；1期：影響單邊或單側(cè)身體，平衡無影響，10例；2期：影響雙邊或雙側(cè)身體，平衡無影響，13例；3期：輕度到中度影響平衡，可以基本獨(dú)立生活，11例；4期：活動能力影響嚴(yán)重，可以自行站立和走動，12例；5期：只能坐輪椅或臥床(無他人幫助)，14例。以上評分均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完全按照測評標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.4MMSE評分測試成績(國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)):MMSE評分<27分存在認(rèn)知功能損害，正常為27～30分。均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)完成測評。

1.5MoCA評分30分為滿分，<26分為異常，受教育時間<12 年，評分加1分以糾正教育偏差。均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生在<10 min按照標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用方差分析和q檢驗(yàn)、t(或t′)檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1PD組與對照組一般資料比較PD組與對照組年齡、性別、吸煙、飲酒、血糖、血壓、血脂、疾病與既往史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的均衡性(見表1)。

表1　PD組與對照組一般情況比較

括號內(nèi)為百分率/%；△示t值

2.2UPDRS評分3組和對照組MMSE、MoCA評分比較UPDRS評分輕、中和重度組患者M(jìn)MSE與MoCA評分均明顯低于對照組(P<0.01)，且病情分度越嚴(yán)重MMSE、MoCA評分亦越低(P<0.01)(見表2)。

2.3Hoehn-Yahr分級組與對照組MMSE和MoCA評分比較 Hoehn-Yahr分級1～5期組MMSE和MoCA評分均明顯低于對照組(P<0.01)；而1～5期組間MMSE和MoCA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

2.4PD組與對照組不同認(rèn)知領(lǐng)域MoCA認(rèn)知功能測評結(jié)果比較PD組患者視空間/執(zhí)行功能、抽象能力和記憶力評分均顯著低于對照組(P<0.01)，而2組命名、注意力、定向力和語言評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表2　UPDRS評分組間MMSE、MoCA評分比較；分)

q檢驗(yàn)：與對照組比較**P<0.01；與輕度組比較ΔΔP<0.01；與中度組比較##P<0.01

3　討論

PD-MCI是PD常見的臨床表現(xiàn)之一[2]，其發(fā)生率約80%，35%～45%進(jìn)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，PD-MCI已引起人們的密切關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)和診斷PD-MCI并給予積極治療對預(yù)防癡呆的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量、減少社會成本等有重大意義。近來對PD引起的認(rèn)知功能損害研究[3]表明，在記憶、視空間、集中力、注意力、執(zhí)行能力、警覺性等方面損害尤為突出，而MoCA、MMSE從上述不同認(rèn)知領(lǐng)域分別進(jìn)行評估。

q檢驗(yàn)：與對照組相比**P<0.01；與1期組比較ΔΔP<0.01；與2期組比較##P<0.01；與3期組比較+P<0.05，++P<0.01

本研究結(jié)果表明，MoCA和MMSE應(yīng)用于評估PD-MCI具有一定的敏感性，且發(fā)現(xiàn)PD患者認(rèn)知功能損害程度與UPDRS評分及Hoehn-Yahr分級均有一定關(guān)系，其運(yùn)動功能損害越嚴(yán)重，認(rèn)知功能損害越明顯，提示有可能早期發(fā)現(xiàn)、診斷和判斷PD-MCI嚴(yán)重程度，為其早期預(yù)防、治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果表明，MoCA與MMSE相比，在早期發(fā)現(xiàn)和診斷PD-MCI某一認(rèn)知領(lǐng)域可能更具有敏感性，因?yàn)镸MSE[4]受教育程度相對影響較大，教育程度低的患者有時會出現(xiàn)假陽性，教育水平高的患者可能會表現(xiàn)假陰性，存在檢測可行性相對差如非語言項(xiàng)目少，語言項(xiàng)目相對較多，記憶力、注意力測驗(yàn)過于簡單等。NASREDDINE等[5]對MMSE進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，MoCA含有更多的圖形，從而使指令性任務(wù)簡單易操作；在視覺、空間測試、高級言語運(yùn)用、記憶檢測包括更少的學(xué)習(xí)檢測，較多的詞語，再次回憶時間延擱更合理等，把認(rèn)知功能明確分為命名、執(zhí)行功能和視空間、抽象、語言、記憶力與注意力、定向七個方面分別進(jìn)行評測評，并予以合理糾正受教育水平差別； BIUNDO等[6]使用MoCA 和MMSE對PD患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)其均能反映PD患者認(rèn)知功能障礙狀況。但 MoCA和MMSE相比，敏感性更高，在患者(MMSE>26分)中有部分患者存在局部認(rèn)知功能損害如記憶、視空間及抽象能力等，而MoCA檢測總分<26分，提示MMSE檢測陰性的患者中仍可能存在輕度認(rèn)知障礙。與本文表4研究相符，可能原因?yàn)镸oCA比MMSE增加了抽象、執(zhí)行功能、合理延遲回憶、注意等認(rèn)知功能檢測項(xiàng)目，提高了對復(fù)雜視空間、記憶、語言能力的要求。

表4　PD組與對照組不同認(rèn)知領(lǐng)域MoCA測評結(jié)果比較±s；分)

*示t′值

PD認(rèn)知功能損害的發(fā)病機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一的神經(jīng)病理學(xué)解釋，還存在爭議?？赡芘c多種因素共同作用有關(guān)：(1)額葉、黑質(zhì)-紋狀體的多巴胺能神經(jīng)元部分功能缺陷[7]：PD患者運(yùn)動癥狀與黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能減少有關(guān)，其膽堿能抗體相對亢進(jìn)；額葉與黑質(zhì)-紋狀體遞質(zhì)聯(lián)系密切，黑質(zhì)、紋狀體內(nèi)多巴胺消耗導(dǎo)致額葉多巴胺也減少，從而患運(yùn)動癥狀越重，其認(rèn)知功能障礙越重，可以解釋本研究結(jié)果；PD-MCI患者M(jìn)oCA比MMSE評分越低，其運(yùn)動癥狀越重(其UPDRS評分及Hoehn-Yahr分級越高)。而額葉損害首先引起記憶特別是近記憶、抽象能力及視空間能力減退，隨后引起命名、注意力、定向力、語言減退，與本研究一致。(2)與邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)路易小體形成密切相關(guān)，IRWIN等[8]對140例PD患者尸檢研究發(fā)現(xiàn)，89.5%的患者出現(xiàn)路易小體、神經(jīng)纖維纏結(jié)、老年斑和α-突觸核蛋白，提示可能PD-MCI患者合并阿爾茨海默病的病理學(xué)改變，從而首先出現(xiàn)記憶與視空間損害，隨后出現(xiàn)其他相關(guān)認(rèn)知功能損害，本研究與其相似；(3)與上行單胺能通路、上行膽堿能通路的損害有關(guān)，WEINTRAUB等[9]研究發(fā)現(xiàn)PD患者藍(lán)斑神經(jīng)元損害越明顯及去

甲腎上腺素水平越低，其認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重；予以去甲腎上腺素治療后，患者癥狀改善；SILBERT等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PD-MCI患者大腦皮質(zhì)如額葉、顳葉及頂葉膽堿能水平較正常對照組明顯降低；從而推斷單胺能通路(去甲腎上腺素)受損可能會導(dǎo)致患者視空間、抽象能力受損；皮質(zhì)膽堿能受損導(dǎo)致記憶力損害；本實(shí)驗(yàn)與其一致。(4)受教育程度、血尿酸及同型半胱氨酸水平均參與PD-MCI病理生理變化。上述PD患者病理生理變化，首先導(dǎo)致記憶及視空間障礙，隨后引起注意力、定向力等相關(guān)認(rèn)知功能變化，與本試驗(yàn)MoCA、MMSE評分情況相符。

綜上所述，臨床上對PD-MCI患者要高度重視，MoCA、MMSE尤其是 MoCA 是老年人容易接受的簡便、快速、經(jīng)濟(jì)、無危險的MCI量表，為PD-MCI患者進(jìn)行早期防治提供科學(xué)的無創(chuàng)性依據(jù)，但仍需進(jìn)一步大樣本、多中心研究證實(shí)。

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(本文編輯劉璐)

Evaluation of the mild cognitive impairment in Parkinson′s disease

LI Qian-qian,QU Hong-dang,SHI Peng,ZHANG Li-na，QIAN Wei-dong

(DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To discuss the sensitivity and feasibility of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) and Mini-Mental State Examination(MMSE) in evaluating the mild cognitive impairment(MCI) of patients with Parkinson′s disease(PD).Methods:Sixty PD patients and 30 control patients were evaluated using the MoCA and MMSE.Results:The difference of evaluation result of MoCA and MMSE between the PD group and control group was statistically significant(P<0.05).The scores of MoCA and MMSE in patients with light,medium and severe score of UPDRS were significantly lower than those in control group,and the more severe the disease was,the lower the scores of MoCA and MMSE were(P<0.01).The scores of MoCA and MMSE in patients with satge 1 to 5 of Hoehn-Yahr staging were significantly lower than that in control group(P<0.01);and the differences of the scores of MoCA and MMSE in patients with satge 1 to 5 were statistically significant(P<0.01).The MoCA scores of the space/executive function,abstract ability and memory in PD group were significantly lower than those in control group.Conclusions:The application of MoCA combined with MMSE can be beneficial for early finding the MCI in PD patients,and the sensitivity of MoCA in space/executive function,abstract ability and memory are better than that of MMSE.MoCA can provide the basis in early finding and nonivasive screening the PD patients with mild cognitive impairment.

Parkinson′s disease;mild cognitive impairment;evaluation

2015-10-29

安徽省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2014A163)

單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004

[作者簡介] 李倩倩(1988-),女，碩士研究生.

屈洪黨，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副教授.E-mail:qhd820@sohu.com

1000-2200(2016)07-0854-04

R 745.2；R 493

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.004