不同麻醉深度的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)全身麻醉患者M(jìn)AP、HR、StO2對(duì)比觀察

郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

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不同麻醉深度的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)全身麻醉患者M(jìn)AP、HR、StO2對(duì)比觀察

郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

目的比較不同麻醉深度的全身麻醉患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及腦血氧飽和度(StO2)。方法60例擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者,術(shù)中均采用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)維持全身麻醉，分為靶麻醉深度指數(shù)(NI)45～55者(A組)、35～45者(B組)、25～35者(C組)各20例。比較各組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、氣管插管后5 min(T3)、切皮時(shí)(T4)、切皮后5 min(T5)、麻醉藥物停藥時(shí)(T6)、手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)(T7)的MAP、HR及StO2。結(jié)果B、C組T1T6時(shí)MAP、HR均低于A組(P均<0.05；T1T6時(shí)C組MAP、HR均低于B組，P均<0.05。各時(shí)點(diǎn)A、B組StO2差異均無(wú)顯著意義，P均>0.05；與A、B組比較，各時(shí)點(diǎn)C組StO2均降低，P均>0.05。結(jié)論腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者全身麻醉過(guò)程中NI維持在35～45時(shí)，MAP、HR、StO2可保持在比較合理的范圍，即NI維持在35～45時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，腦氧代謝良好。

異丙酚;鎮(zhèn)靜深度;全身麻醉；平均動(dòng)脈壓；心率；腦氧飽和度

目前臨床麻醉分期分為鎮(zhèn)痛期、興奮期、手術(shù)麻醉期、延髓麻痹期。 雖然腦血流(CBF)及腦代謝(CMR)偶聯(lián)機(jī)制使得二者正相關(guān)性變化[1]，但并非呈線性變化。因此，麻醉狀態(tài)下CBF與CMR會(huì)同時(shí)降低，但可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果。如果CBF減少速度顯著低于CMR，氧供相對(duì)充足，結(jié)局可能是積極的。反之，如果腦血流減少速度顯著高于較腦代謝率，則可能出現(xiàn)氧供相對(duì)不足，可能會(huì)帶來(lái)較為嚴(yán)重的后果。平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及腦血氧飽和度(StO2)是臨床常用的腦組織氧供需平衡指標(biāo)。異丙酚是一種快速?gòu)?qiáng)效的全身麻醉劑，目前已經(jīng)廣泛用于臨床麻醉手術(shù)及鎮(zhèn)靜治療中。但目前關(guān)于不同異丙酚麻醉深度對(duì)患者腦氧代謝方面的相關(guān)報(bào)道較少。本研究采用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(CLTCI)[2,3]控制患者異丙酚麻醉深度，觀察不同麻醉深度下患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及腦血氧飽和度(StO2)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2014年1～9月同期收治的擇期全麻下擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者60例,其中男32例、女28例，年齡35～45歲，體質(zhì)量45～75 kg；ASA分級(jí)均為I或Ⅱ級(jí),均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,近期未服用抗抑郁藥物,無(wú)吸煙、酗酒史；手術(shù)時(shí)間(0.8±0.2)h。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉及麻醉深度控制方法三組術(shù)前均禁飲、禁食12 h，麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg。待患者入睡后靜脈推注阿曲庫(kù)銨0.7 mg/kg，0.5 mg/(kg·h)微泵恒速給藥維持，瑞芬太尼靶控輸注濃度設(shè)為3 ng/mL，血藥濃度穩(wěn)定后行氣管插管，連接麻醉機(jī)，控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min。術(shù)中采用CLTCI通過(guò)數(shù)字化負(fù)反饋調(diào)節(jié)精確控制麻醉深度：Narcotrend監(jiān)護(hù)儀(編號(hào)：B21001153)監(jiān)測(cè)靶麻醉深度指數(shù)(NI)，根據(jù)NI分為NI 45～55者(A組)、35～45者(B組)、25～35者(C組)各20例，(三組年齡、性別比例、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。通過(guò)CONCERT-CL泵[2，3]輸注異丙酚，若實(shí)際NI值大于設(shè)定上限，提示麻醉偏淺，CONCERT-CL輸注泵會(huì)加速輸注丙泊酚，若實(shí)際NI值小于設(shè)定下限，提示麻醉偏深，CONCERT-CL輸注泵會(huì)減少輸注丙泊酚，直至NI值達(dá)設(shè)定范圍內(nèi)。

1.3患者M(jìn)AP、HR及StO2檢測(cè)方法行橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、氣管插管后5 min(T3)、切皮時(shí)(T4)、切皮后5 min(T5)、麻醉藥物停藥時(shí)(T6)、手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)(T7)的MAP、HR及StO2。

2　結(jié)果

不同時(shí)間點(diǎn)各組MAP、HR及StO2比較見(jiàn)表1。C組術(shù)中15例出現(xiàn)MAP≤70 mmHg，13例出現(xiàn)HR≤60次/min，予對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)各組MAP、HR及StO2比較

注 與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3　討論

大腦的代謝耦聯(lián)機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，神經(jīng)元電活動(dòng)增加，所釋放的谷氨酸鹽將促進(jìn)NO的合成與釋放，后者是有效的腦血管擴(kuò)張劑，并引起腦血流(CBF)增加。反之，隨著麻醉深度增加，腦代謝率(CMR)及神經(jīng)元電活動(dòng)及減少，CBF隨之減少，這種現(xiàn)象稱為BF-CMR偶聯(lián)機(jī)制[4]。隨著鎮(zhèn)靜藥物異丙酚血藥濃度及鎮(zhèn)靜深度的增加，對(duì)腦電圖(EEG)和CMR的抑制逐漸增強(qiáng)，但達(dá)到EEG等電位時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的增加不會(huì)進(jìn)一步抑制CMR，此時(shí)二者之間再無(wú)偶聯(lián)機(jī)制，筆者認(rèn)為這種偶聯(lián)不會(huì)在EEG等電位時(shí)突然消失，而是一個(gè)逐漸移行消失的過(guò)程，這意味著麻醉深度在EEG等電位之前的較大范圍內(nèi)已無(wú)明顯偶聯(lián)機(jī)制。Murkin等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，給予負(fù)荷劑量2 mg/kg繼以0.2 mg/(kg·min)的速率持續(xù)輸注異丙酚，CBF與CMR分別降低51%及36%，而在持續(xù)輸注0.1 mg/(kg·min)CBF下降15%，CMR下降18%。隨著鎮(zhèn)靜深度增加，CBF可能下降更為明顯，腦組織氧濃度不飽和的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后認(rèn)知功能減退、瞻望、器官衰竭等并發(fā)癥會(huì)隨之增加[6]，以腦氧飽和度監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向手術(shù)期間腦氧供需平衡可能會(huì)大大減少神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。因此本研究直接通過(guò)Fore-sight監(jiān)測(cè)腦組織內(nèi)血氧飽和度來(lái)評(píng)估不同鎮(zhèn)靜深度下CBF與CMR的綜合結(jié)果。

本研究是在麻醉性鎮(zhèn)痛藥背景下開(kāi)展的，一些報(bào)道[8～10]認(rèn)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥會(huì)對(duì)本研究所有對(duì)象的CBF及CMR產(chǎn)生影響，這些文獻(xiàn)報(bào)道的不一致，很大程度上是因?yàn)椴糠謭?bào)道受麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)異丙酚的協(xié)同作用影響，導(dǎo)致覺(jué)醒程度降低引起，但是這只能看作是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的非特異性作用，而非麻醉藥的特異性作用，并且本研究中所有患者在使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的背景劑量是相同的。并且在最近一項(xiàng)多中心研究中表明，麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)正常神經(jīng)系統(tǒng)的CBF及CMR的影響很小[11]。正常狀態(tài)下StO2參考范圍為66%～80%[12]。Fore-sight可連續(xù)提供大腦氧合情況的絕對(duì)測(cè)量，可以反映大腦氧供和氧需之間的平衡，并就腦缺氧事件向監(jiān)護(hù)人發(fā)出警報(bào)[12]。

本研究中，隨著麻醉深度增加，A、B、C三組在T1T6的MAP和HR依次呈下降趨勢(shì)，而 A、B兩組StO2在各時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著差異，C組StO2則顯著低于A、B兩組。從代謝偶聯(lián)機(jī)制分析，隨鎮(zhèn)靜深度增加，B、C組代謝率下降，CBF有下降的趨勢(shì)。但我們還必須考慮到腦血流的肌源性調(diào)節(jié)機(jī)制[13]，在70～150 mmHg之間變化時(shí)腦循環(huán)有調(diào)節(jié)血管阻力維持CBF不變的能力，高于或低于肌源性調(diào)節(jié)壓力限度時(shí)，自身調(diào)節(jié)才是呈壓力依賴型的。C組腦氧飽和度顯著低于A、B兩組，其原因可能是該組平均動(dòng)脈壓水平均低于70 mmHg，由于腦灌注壓(CPP)等于MAP減去顱內(nèi)壓(ICP)[14],雖然C組氧耗隨代謝率下降明顯，但CPP的進(jìn)一步下降以及肌源性調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失，使CBF下降更為嚴(yán)重，以至氧供較氧耗下降程度更為劇烈，因此C組麻醉深度可能會(huì)導(dǎo)致難以識(shí)別的腦缺氧風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者全身麻醉過(guò)程中NI維持在35～45時(shí)，MAP、HR、StO2可保持在比較合理的范圍，即NI維持在35～45時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，腦氧代謝良好。

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李輝(E-mail: 470798907@qq.com)

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B

1002-266X(2016)27-0095-03

2016-04-03)