1/3管狀板聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折43例

李文龍，梅沉成，范亞楠，賈宇東，張穎，王會超，劉又文

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州450008；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)；3河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院)

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1/3管狀板聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折43例

李文龍1，梅沉成2，范亞楠1，賈宇東3，張穎3，王會超3，劉又文3

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州450008；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)；3河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院)

目的比較1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果。方法81例擬行手術(shù)治療的青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型單側(cè)股骨頸骨折患者(共81側(cè)髖)，43例采用1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定(A組)手術(shù)方法、38例采用3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定(B組)手術(shù)方法。術(shù)后采用Garden指數(shù)評價兩組骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后6個月采用骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)判定兩組骨折愈合情況，采用國際骨循環(huán)研究會(ARCO)股骨頭骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組股骨頭是否出現(xiàn)壞死。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分量表評定兩組髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果A組骨折復(fù)位質(zhì)量高于B組(P<0.05)。A組骨折不愈合例數(shù)、內(nèi)固定失效例數(shù)均少于B組(P<0.05)。術(shù)后6個月，A組與B組股骨頭壞死情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前、術(shù)后6個月A組 Harris 評分分別為(40.86±6.92)、(89.42±4.38)分；B組分別為(40.94±7.10)、(87.56±4.42)分。與術(shù)前比較，A、B兩組術(shù)后6個月Harris 評分均升高(P均<0.05)。結(jié)論1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年P(guān)auwelsⅡ、Ⅲ型股骨頸骨折效果優(yōu)于單純空心加壓螺釘內(nèi)固定，且具有患者住院時間短、骨折復(fù)位質(zhì)量高、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

股骨頸骨折；PauwelsⅡ型股骨頸骨折；Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；1/3管狀板；空心加壓螺釘

股骨頸骨折多由墜落、工業(yè)意外、車禍等強(qiáng)大暴力直接作用于髖關(guān)節(jié)導(dǎo)致，青壯年發(fā)病率47.43%[1]，按照骨折線與水平面形成的夾角(Pauwels 角)可分為PauwelsⅠ、Ⅱ、Ⅲ型[2]，其中Ⅱ、Ⅲ型多為不穩(wěn)定型骨折，患者對術(shù)后功能要求高。骨折不愈合和股骨頭壞死是其治療難題，以往臨床常用治療方法為骨移植，如帶肌蒂的骨移植及帶血管蒂的骨移植[3]。目前臨床上常采用空心加壓螺釘內(nèi)固定法[3,4]治療Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折，但其治療存在高垂直剪切應(yīng)力的股骨頸骨折效果較差。1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘是一種新興的股骨頸骨折治療術(shù)式，目前臨床對其治療Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的效果尚存在爭議。本研究比較了1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8月～2015年4月間我院收治的青壯年P(guān)auwels Ⅱ、Ⅲ型股骨頸骨折患者81例(共81側(cè)髖)。其中男63例、女18例，年齡18～46(33.07±8.40)歲，根據(jù)Pauwels分型標(biāo)準(zhǔn)[2]分為PauwelsⅡ型34例、Ⅲ型47例，受傷原因?yàn)榈鴤?6例、交通事故傷24例、高處墜落傷31例，受傷至手術(shù)時間為20～120(61.21±30.66)h，受傷側(cè)別為左側(cè)髖39例、右側(cè)髖42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)區(qū)域皮膚條件差或有皮膚病者；②病理性骨折者；③存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并同側(cè)下肢其他部位骨折者；⑤合并頭、胸、腹等部位的內(nèi)臟損傷者；⑥合并患側(cè)髖部嚴(yán)重軟組織損傷者；⑦合并重要血管、神經(jīng)損傷者；⑧合并嚴(yán)重代謝性疾病，身體條件不適宜手術(shù)者。81例患者中采用1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定(A組)手術(shù)方法43例、采用3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定(B組)手術(shù)方法38例。兩組性別、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時間、受傷側(cè)別及Pauwels分型情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法兩組患者入院后均于術(shù)前2 d開始進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，提高其疼痛閾，減輕術(shù)后疼痛[5]。患者取仰臥位，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。A組采用1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法[6]。在骨折近端置入1枚直徑1.5 mm克氏針，在牽引患肢復(fù)位的同時，旋轉(zhuǎn)調(diào)整克氏針直視下使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后維持牽引，C形臂透視下于股骨大粗隆下方1.5 cm厚皮質(zhì)處與股骨干縱軸呈30°方向依次向股骨頭內(nèi)鉆入3枚空心加壓螺釘，螺釘尖端至股骨頭軟骨面下0.5 cm。3枚空心加壓螺釘固定完成后外旋下肢，選擇厚度為2.7 mm的1/3管狀板塑形后跨越骨折線固定于股骨頸前內(nèi)側(cè)，檢查骨折復(fù)位情況及穩(wěn)定性；徹底沖洗，逐層縫合，無菌輔料包扎。B組采用3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法[7]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，每日1次。兩組均隨訪6個月。

1.3觀察方法術(shù)后兩組均行正側(cè)位X線片，確定骨折復(fù)位情況，采用Garden指數(shù)[8]932評價兩組骨折復(fù)位質(zhì)量觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個月采用骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]457判定兩組骨折愈合情況，采用國際骨循環(huán)研究會(ARCO)股骨頭骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[9]觀察兩組股骨頭是否出現(xiàn)壞死，再次行X線片觀察兩組內(nèi)固定失效情況。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分量表[10]評定兩組髖關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)果

A組骨折復(fù)位質(zhì)量為Ⅰ級40例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例、Ⅳ級0例，B組分別為24、7、6、1例，兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較，P<0.05。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間比較見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間比較

注：與B組比較，#P<0.05。

術(shù)后兩組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6個月，A組未出現(xiàn)骨折不愈合現(xiàn)象，B組為6例，兩組骨折不愈合情況比較，P<0.05。術(shù)后6個月，A組1例出現(xiàn)股骨頭壞死，B組為4例，兩組股骨頭壞死情況比較，P>0.05。A組未出現(xiàn)內(nèi)固定失效患者，B組共6例(其中PauwelsⅡ型1例、PauwelsⅢ型5例)，其中1例螺釘未完全進(jìn)入股骨頭，3例出現(xiàn)退釘、1例出現(xiàn)螺釘切割股骨頭。兩組內(nèi)固定失效例數(shù)比較，P<0.05。

術(shù)前、術(shù)后6個月A組 Harris 評分分別為(40.86±6.92)、(89.42±4.38)分；B組分別為(40.94±7.10)、(87.56±4.42)分。與術(shù)前比較，A、B兩組術(shù)后6個月Harris 評分均升高(P均<0.05)。

3　討論

由于股骨頸特殊的功能解剖性，使骨折部位承受較大的剪切應(yīng)力，從而影響骨折復(fù)位和復(fù)位內(nèi)固定后的穩(wěn)定性；由于股骨頭及頸特殊的血供系統(tǒng)，股骨頸骨折后其血液供應(yīng)遭受損害，不但影響骨折愈合，而且后期可能發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷等不良后果[2]。股骨頸骨折后，骨折端上部主要承受張應(yīng)力，下部主要承受壓應(yīng)力[11]。本研究中，兩組患者3枚空心加壓螺釘均采用倒三角的固定方式。研究表明，倒三角的固定方式承擔(dān)更小的再骨折負(fù)荷、能有效抵抗骨折端張應(yīng)力，具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢[12]。分布方面，3枚空心加壓螺釘遵循“貼邊、平行”的原則。貼邊是指3枚螺釘在股骨頸內(nèi)盡量貼近外圍皮質(zhì)，這樣3枚螺釘作為一個整體，對整個骨折面可形成面狀加壓，能較好的抵抗扭轉(zhuǎn)力及剪切力，從而降低骨折不愈合的發(fā)生率。1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘固定方式可有效抵抗Pauwels Ⅱ型及Ⅲ型股骨頸骨折的高垂直剪切應(yīng)力，增加固定的穩(wěn)定性。一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，采用空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療高垂直剪切應(yīng)力的股骨頸骨折，與單純采用空心加壓螺釘相比，前者具有更高的內(nèi)固定強(qiáng)度，并具有更低的內(nèi)固定失敗率。本研究中，在Pauwels Ⅲ型的病例中，A組未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂，退釘、螺釘切割股骨頭等失效病例，而B組有5例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在PauwelsⅡ型的病例中，B組有1例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在PauwelsⅢ型股骨頸骨折的病例中，1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘具有更好的固定優(yōu)勢。B組6例內(nèi)固定失效的患者采取A組方法重新復(fù)位、固定，后期骨折均獲骨性愈合。為了消除內(nèi)側(cè)支撐鋼板對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的潛在干擾，我們認(rèn)為使用厚度1.7～2.7 mm的薄支撐鋼板效果較好，本研究中所使用的厚度為2.7 mm的1/3管狀板。

本研究中，A組采用直接前側(cè)微創(chuàng)小切口入路對骨折進(jìn)行直視下解剖復(fù)位。研究結(jié)果顯示，與B組相比，A組具有更好的骨折復(fù)位質(zhì)量，更低的骨折不愈合率，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組患者股骨頭壞死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用直接前側(cè)微創(chuàng)小切口入路既可獲得滿意的骨折復(fù)位質(zhì)量、促進(jìn)骨折的愈合，又可避免股骨頭及頸血運(yùn)破壞的加重，避免后期股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

綜上所述，1/3管狀板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年P(guān)auwelsⅡ、Ⅲ型股骨頸骨折效果優(yōu)于單純空心加壓螺釘內(nèi)固定，且具有患者住院時間短、骨折復(fù)位質(zhì)量高、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

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河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2015ZY02061)。

劉又文(E-mail：liuyouwen543@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.033

R687.3

B

1002-266X(2016)27-0092-03

2016-05-07)