ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

陳　敏魏　威姚玉玲李運(yùn)紅呂　瑛張曉琦王　雷李　雯徐肇敏鄒曉平&

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科1(210008)　南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科2

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ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

陳敏1#魏威2姚玉玲1李運(yùn)紅1呂瑛1張曉琦1王雷1李雯1徐肇敏1鄒曉平1&

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科1(210008)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科2

背景：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診治肝膽胰疾病不可或缺的內(nèi)鏡技術(shù)，該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但操作風(fēng)險(xiǎn)極大。目的：分析ERCP術(shù)后膽管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討其預(yù)防策略。方法：回顧性連續(xù)性收集2008年1月—2013年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受ERCP診治的患者，采集患者相關(guān)和ERCP操作相關(guān)因素，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，以明確ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共4 234例患者納入研究，插管成功率為96.81%，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為2.41%，最易發(fā)生的高危時(shí)間段為術(shù)后24～48 h。單因素分析顯示年齡、高血壓病、糖尿病、既往ERCP術(shù)史、膽管支架、胰管造影、乳頭肌切開、球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡取石、梗阻部位與ERCP術(shù)后膽管炎有關(guān)(P<0.05)；多因素分析顯示高齡、既往ERCP術(shù)史、肝門部梗阻為ERCP術(shù)后膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而內(nèi)鏡取石為其保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論：ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，術(shù)后膽道引流不暢為其核心因素。術(shù)前對患者進(jìn)行充分評估、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及規(guī)范的操作和正確的圍手術(shù)期處理有助于預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生。

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)鏡逆行；膽管炎；危險(xiǎn)因素；Logistic模型

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)目前是診治肝膽胰疾病，包括膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽管良惡性狹窄、慢性胰腺炎等不可或缺的內(nèi)鏡技術(shù)[1]。ERCP雖然創(chuàng)傷較小，但卻是技術(shù)要求最高且風(fēng)險(xiǎn)極大的內(nèi)鏡操作，術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔、膽囊炎等[1-7]。ERCP術(shù)后膽管炎臨床常見,但對其相關(guān)危險(xiǎn)因素目前研究有限。本研究通過回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ERCP手術(shù)病例4 234例，探討ERCP術(shù)后膽管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)防策略。

對象與方法

一、研究對象和資料采集

回顧性連續(xù)性收集2008年1月1日—2013年12月31日在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心接受ERCP診治的患者，采集患者相關(guān)和ERCP操作相關(guān)因素，包括患者性別、年齡、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、ERCP手術(shù)記錄、術(shù)后臨床癥狀、體征和治療記錄等，用于ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

二、ERCP操作

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者簽署知情同意書，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、生化全套以及心電圖、胸部X線檢查。術(shù)前6～8 h禁食、禁水，術(shù)前口服2%利多卡因膠漿10 mL，靜脈注射山莨菪堿10 mg，地西泮5 mg,哌替啶50 mg。

2.術(shù)中麻醉：部分患者接受經(jīng)靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，用藥主要包括丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等，麻醉等級為輕-中度鎮(zhèn)靜麻醉，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測指尖血氧飽和度、血壓、脈搏等。

3.操作方法：患者取左側(cè)俯臥位,常規(guī)插鏡至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從內(nèi)鏡活檢孔道經(jīng)十二指腸乳頭插入拉式弓形刀，導(dǎo)絲超選膽管，如反復(fù)插管失敗(插管時(shí)間超過10 min或反復(fù)插管10次以上)，可采用雙導(dǎo)絲技術(shù)或針狀刀乳頭肌預(yù)切開。術(shù)中根據(jù)患者具體情況選擇行膽管造影、胰管造影、置入鼻膽管、乳頭肌球囊擴(kuò)張、乳頭肌切開、膽管取石、膽管狹窄擴(kuò)張、置入膽管支架、碎石、置入鼻胰管、胰管狹窄擴(kuò)張、置入胰管支架、胰管取石、乳頭肌預(yù)切開、管腔內(nèi)超聲、膽管細(xì)胞刷檢等操作。

三、相關(guān)定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)

①ERCP術(shù)后膽管炎：患者術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)考慮由膽道系統(tǒng)引起的發(fā)熱(>38 ℃)，并除外膽囊炎以及其他感染。②術(shù)前黃疸：血清總膽紅素>34.2 μmol/L。③困難插管：插管時(shí)間超過10 min，或嘗試10次以上仍不能完成對目的管道的插管。④乳頭肌預(yù)切開：針狀刀于乳頭隆起最高處自11點(diǎn)鐘位置向乳頭開口處逐層切開或針狀刀于乳頭隆起最高處垂直刺入開窗術(shù)。⑤高齡：≥60歲。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、一般資料

共4 234例接受ERCP診治者納入研究，其中4 099 例插管成功，成功率為96.81%，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.42%(399例)，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為2.41%(102例)。ERCP術(shù)后膽管炎患者中男性51例，女性51例，年齡18～92歲，平均(66.88±14.15)歲，總住院天數(shù)5～86 d，平均(25.37±17.26) d，術(shù)后住院天數(shù)1～83 d，平均(17.43±14.47) d。

二、ERCP術(shù)后膽管炎高危時(shí)間段

102例ERCP術(shù)后膽管炎患者中，膽管炎發(fā)生于術(shù)后當(dāng)天1例(0.98%)，術(shù)后第1～6 d分別為46例(45.10%)、18例(17.65%)、24例(23.53%)、5例(4.90%)、1例(0.98%)和4例(3.92%)，術(shù)后第8 d為3例(2.94%)(圖1)。提示最易發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的高危時(shí)間段為術(shù)后24～48 h，其次為術(shù)后72～96 h。

圖1　ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生時(shí)間分布

三、ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)因素單因素分析

對采集得到的患者相關(guān)和ERCP操作相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示患者年齡、高血壓病、糖尿病、既往ERCP術(shù)史、膽管支架、胰管造影、乳頭肌切開、球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡取石、梗阻部位與ERCP術(shù)后膽管炎有關(guān)(P<0.05)，而性別、膽囊切除術(shù)史、術(shù)前黃疸、困難插管、留置胰管導(dǎo)絲、乳頭肌預(yù)切開、胰管支架、支架類別、置入鼻膽管和鼻膽管第1 d引流量與ERCP術(shù)后膽管炎無關(guān)(P>0.05)(表1)。

四、ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)因素多因素分析

單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)進(jìn)入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、既往ERCP術(shù)史、肝門部梗阻為ERCP術(shù)后膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而內(nèi)鏡取石為其保護(hù)因素(P<0.05)(表2)。

表1　ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)因素單因素分析(n)

(續(xù)表1)

表2　ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)因素多因素分析

討　　論

ERCP在所有消化內(nèi)鏡技術(shù)中最具挑戰(zhàn)性，技術(shù)復(fù)雜、操作難度大、失敗率高，即使是由專家級別的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，ERCP仍有其固有風(fēng)險(xiǎn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%，包括胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、膽囊炎等，死亡率約為0.33%[1-7]。

正常膽道系統(tǒng)內(nèi)無菌且具有防御機(jī)制，能有效防止膽管炎發(fā)生，而疾病因素或ERCP操作時(shí)間延長可使細(xì)菌侵入膽道系統(tǒng)，并在其中生長繁殖，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過膽血屏障入血，引起膽管炎。ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生常與膽道梗阻、膽管引流不暢、高 壓推注造影劑破壞膽道內(nèi)防御機(jī)制等因素有關(guān)[7-8]。輕度膽管炎在臨床上可僅表現(xiàn)為發(fā)熱(>38 ℃)；中度膽管炎表現(xiàn)為發(fā)熱或膿毒血癥，需入院治療，如病程超過3 d，則需行內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療；重度膽管炎可發(fā)生出血、感染性休克，可能需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。國外文獻(xiàn)報(bào)道中ERCP術(shù)后膽管炎 發(fā)生率為1%～5%[3-6，9]，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中則為 0.35%～20.4%[8]。本研究4 234例接受ERCP診治者中102例發(fā)生術(shù)后膽管炎，發(fā)生率為2.41%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相符。

本研究對ERCP術(shù)后膽管炎高危時(shí)間段的分析顯示，術(shù)后第1 d膽管炎發(fā)生率最高，達(dá)45.10%，其次為術(shù)后第3 d，為23.53%。在高危時(shí)間段內(nèi)，臨床醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)預(yù)防和處理工作，如監(jiān)測患者生命體征，針對病情合理應(yīng)用抗菌藥物，并給予補(bǔ)液等對癥處理。

本研究對可能與ERCP術(shù)后膽管炎有關(guān)的患者相關(guān)和ERCP操作相關(guān)因素行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示高齡是ERCP術(shù)后膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.984，P=0.023)。Kostrzewska等[6]對ERCP術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析亦顯示，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率隨年齡增長而增加，每年升高11.4%。因此對于高齡患者，ERCP術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估，一般情況較差或合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病者須慎重決定是否可行ERCP。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡取石是ERCP術(shù)后膽管炎的保護(hù)因素(OR=0.696，P=0.003)，行內(nèi)鏡取石者的術(shù)后膽管炎發(fā)生率顯著低于未行內(nèi)鏡取石者[1.14%(24/2 101)對 3.66%(78/2 133)]。因?yàn)檎Ｈ四懝苤袩o細(xì)菌生長，而膽總管結(jié)石常合并膽道感染，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)75%～90%，膽道梗阻時(shí)陽性率更高。如膽道壓力超過25 cm H2O，膽汁中的細(xì)菌即可入血，造成全身器官損害和膿毒血癥[10]。內(nèi)鏡取石是解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的有效措施，因此可減少ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生。

本研究分析發(fā)現(xiàn)既往ERCP術(shù)史亦為ERCP術(shù)后膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(OR=2.482，P=0.000)。ERCP術(shù)中常需行Oddi括約肌切開，導(dǎo)致Oddi括約肌這一高壓區(qū)域的壓力明顯下降，膽總管壓力隨之大幅下降，使十二指腸液逆流入膽管，在此基礎(chǔ)上大量腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道，繼發(fā)膽道感染；尤其是膽總管擴(kuò)張明顯的患者，長期膽道擴(kuò)張?jiān)斐赡懙榔交』乜s性能差、膽道運(yùn)動(dòng)功能下降，更易發(fā)生膽道逆行感染[11]。而ERCP術(shù)后膽道引流不暢可致已存在的膽道感染急性發(fā)作，發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎。

本研究中肝門部梗阻是ERCP術(shù)后膽管炎的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.586，P=0.000)。既往文獻(xiàn)報(bào)道膽道梗阻部位是ERCP術(shù)后膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高位梗阻(如肝門部膽管癌)與ERCP術(shù)后膽管炎密切相關(guān)[8-9，12-13]，本研究分析亦發(fā)現(xiàn)肝門部梗阻患者ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率高于膽總管梗阻者[18.54% (38/205) 對6.68% (27/404)]。高位梗阻通常是由肝門部膽管癌或惡性腫瘤侵犯肝門部所致，惡性腫瘤易侵犯多支膽管，而這些肝內(nèi)膽管分支互不相通，即使置入多個(gè)支架亦難以充分引流，造影劑或細(xì)菌一旦進(jìn)入就很難排出，從而引起術(shù)后膽管炎；而低位梗阻無論是置入支架還是鼻膽管引流都能做到充分引流，術(shù)后膽道感染率相對較低[8,13]。

2009年6月英國胃腸病學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)更新了關(guān)于消化內(nèi)鏡檢查中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的指南，指出ERCP術(shù)前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但如證實(shí)膽管未被充分減壓而需重復(fù)行ERCP或采取其他處理手段時(shí)，應(yīng)考慮給予足夠療程的抗菌藥物[14]。國內(nèi)一項(xiàng)meta分析亦表明，在非選擇性患者中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能有效預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎，因此不作常規(guī)推薦，但對于預(yù)計(jì)膽道引流不充分的患者，是否需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍有待明確[15]。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南亦推薦對明確或可疑梗阻性黃疸患者以及術(shù)后引流不理想者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[16]。針對ERCP操作可將腸道微生物逆行帶入膽管，王淑萍等[17]的研究結(jié)果顯示口腔護(hù)理聯(lián)合十二指腸沖洗能減少逆行進(jìn)入膽管的微生物，從而有效預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生。

綜上所述，ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，術(shù)后膽道引流不暢為其核心因素。對于ERCP操作者而言，降低術(shù)后膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最直接的方法就是設(shè)法減少操作風(fēng)險(xiǎn)，主要包括術(shù)前對患者進(jìn)行充分評估、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、對高?；颊卟扇☆A(yù)防措施或選擇其他更為安全的治療方式，同時(shí)在有效進(jìn)行膽道減壓的基礎(chǔ)上不斷完善操作技術(shù)，對多個(gè)膽管進(jìn)行充分引流，并盡量減少操作時(shí)間、加強(qiáng)無菌操作以及重視內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒等，這些措施均有助于預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生。

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(2015-10-09收稿；2015-10-19修回)

Risk Factors for Post-ERCP Cholangitis:A Clinical Analysis

CHEN Min1,WEI Wei2,YAO Yuling1,LI Yunhong1,Lü Ying1,ZHANG Xiaoqi1,WANG Lei1,LI Wen1,XU Zhaomin1,ZOU Xiaoping1.

1Department of Gastroenterology,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing (210008);2Department of Gastrointestinal Surgery,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing

Correspondence to:ZOU Xiaoping,Email:13770771661@163.com

Background:Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a exclusive endoscopic modality for management of hepatobiliary and pancreatic diseases.It is a minimally invasive procedure,however,with a high risk of procedure-related complications.Aims:To investigate the risk factors for post-ERCP cholangitis and its preventive strategy.Methods:A retrospective analysis was conducted in a series of consecutive patients underwent diagnostic and/or therapeutic ERCP in Nanjing Drum Tower Hospital from Jan.2008 to Dec.2013.The patient- and procedure-related variables were collected for identifying risk factors for post-ERCP cholangitis by using univariate and multivariate analyses (Chi-square test or Fisher’s exact test for univariate analysis and Logistic regression model for multivariate analysis).Results:A total of 4 234 patients were enrolled and the success rate of cannulation was 96.81%.Post-ERCP cholangitis occurred in 102 patients (2.41%),the high risk time point for occurrence of post-ERCP cholangitis was 24-48 hours postoperatively.Univariate analysis revealed that age,hypertension,diabetes,previous ERCP history,biliary stent insertion,pancreatography,endoscopic papillotomy,balloon dilatation,endoscopic stone extraction and site of obstruction were associated with post-ERCP cholangitis (P<0.05); multivariate analysis indicated that the elderly,previous ERCP history and hilar obstruction were independent risk factors for post-ERCP cholangitis (P<0.05),while endoscopic stone extraction was the potential protective factor (P<0.05).Conclusions:The occurrence of post-ERCP cholangitis is related to multiple factors and incomplete biliary drainage is the most crucial factor.Pre-procedure assessment and selection of patient,correct and skillful technique,as well as proper perioperative management may reduce the occurrence of post-ERCP cholangitis.

Cholangiopancreatography,Endoscopic Retrograde;Cholangitis;Risk Factors;Logistic Models

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.07.007

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技發(fā)展項(xiàng)目(ZKX11022)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(YKK12053)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目杰出青年基金項(xiàng)目(JQX14005)；南京市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201108022)

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&本文通信作者，Email:13770771661@163.com