肥胖對(duì)行全胃切除術(shù)的胃癌患者圍手術(shù)期的影響

閆世賢佟偉華陳羽佳劉恒昌徐越超*

山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤外科1 (261041)　吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科2

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肥胖對(duì)行全胃切除術(shù)的胃癌患者圍手術(shù)期的影響

閆世賢1佟偉華2陳羽佳2劉恒昌2徐越超2*

山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤外科1(261041)吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科2

背景：目前主要采用體質(zhì)指數(shù)(BMI)評(píng)估肥胖。但有研究發(fā)現(xiàn)，BMI相同者的脂肪分布不盡相同，內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪對(duì)疾病的影響也存在差異。目的：觀察肥胖對(duì)行全胃切除術(shù)的胃癌患者圍手術(shù)期的影響。方法：將294例行全胃切除術(shù)的胃癌患者根據(jù)BMI分為偏瘦組、正常組、偏胖組和肥胖組，根據(jù)內(nèi)臟脂肪面積與總脂肪面積百分比(V/T)將患者分為內(nèi)臟肥胖(VFv)組和皮下肥胖(VFs)組。分析各組患者的基本資料、手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況以及BMI、V/T與總體生存率的關(guān)系。結(jié)果：偏瘦組和肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正常組和偏胖組(P<0.05)，偏瘦組以吻合口瘺和營(yíng)養(yǎng)不良為主，肥胖組以切口脂肪液化和切口感染裂開(kāi)為主。VFv組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VFs組(P<0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥均以切口脂肪液化和吻合口瘺為主。正常組(60.8%)和偏胖組(57.4%)生存率顯著高于肥胖組(39.2%)和偏瘦組(21.4%)(P<0.05)，VFs組生存率顯著高于VFv組(61.3%對(duì)48.8%，P<0.05)。多因素生存分析結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)構(gòu)成比、TNM分期、腫瘤分化程度、BMI值和V/T值是影響胃癌患者預(yù)后的因素(P<0.05)。結(jié)論：肥胖可能是行全胃切除術(shù)胃癌患者預(yù)后較差的標(biāo)志。

胃腫瘤；肥胖癥；全胃切除術(shù)；圍手術(shù)期；預(yù)后

肥胖會(huì)嚴(yán)重影響身體健康，脂肪蓄積過(guò)多可能增加心腦血管疾病、2型糖尿病和骨關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。而新近研究表明，肥胖可能是誘發(fā)癌癥(如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌等)的危險(xiǎn)因素之一[2]。目前國(guó)際上關(guān)于肥胖對(duì)癌癥預(yù)后影響的觀點(diǎn)不一。Payton[3]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的前列腺癌患者死亡率顯著高于非肥胖患者。但Sugimoto等[4]的研究結(jié)果認(rèn)為肥胖與胃癌患者的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。本研究通過(guò)分析胃癌患者的臨床資料，旨在觀察肥胖對(duì)行全胃切除術(shù)胃癌患者圍手術(shù)期的影響。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2012年1月—2013年12月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科收治的擬行全胃切除的胃癌患者294例，診斷經(jīng)胃鏡病理檢查確診。其中男198例，女96例，年齡38～82歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，包括年齡、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、各項(xiàng)生化指標(biāo)、全腹多排CT檢查、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②原發(fā)性胃癌，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③均由同一主刀醫(yī)師和一助完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行部分胃切除(近端胃、遠(yuǎn)端胃切除)或姑息性全胃切除的患者；②因胃癌并發(fā)癥(出血、穿孔)行全胃切除術(shù)者；③病理診斷為除腺癌外的其他類(lèi)型腫瘤；④聯(lián)合其他臟器切除者；⑤運(yùn)動(dòng)員(包括近1年內(nèi)進(jìn)行過(guò)規(guī)律重量訓(xùn)練者)、哺乳期婦女、臥床或久坐1年以上者。胃癌TNM分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC/AJCC)2010年制定的第7版胃癌分期。本研究方案經(jīng)吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

根據(jù)患者入院時(shí)的身高和體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)，并根據(jù)BMI值將患者分為四組，偏瘦組：BMI<18.5 kg/m2；正常組：BMI 18.5～23.9 kg/m2；偏胖組：BMI 24～27.9 kg/m2；肥胖組：BMI≥28 kg/m2。

入院后患者行全腹多排螺旋CT(飛利浦 Brilliance CT 64)檢查，調(diào)整衰減水平為-250～-50 HU，選取臍水平圖像，圖像采用GE影像工作站(Authorware 7.0)處理，并用Histogram軟件根據(jù)設(shè)定閾值計(jì)算皮下脂肪面積(subcutaneous fat area,SFA)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)和總脂肪面積(total fat area,TFA)。SFA定義為腹部皮膚下至腹壁肌肉外緣的脂肪面積，VFA定義為前部腹肌、腰肌和脊椎圍成的范圍內(nèi)脂肪面積，TFA定義為SFA+VFA。計(jì)算內(nèi)臟脂肪占總脂肪的百分比(V/T)，V/T=VFA/TFA×100%，V/T>29%定義為內(nèi)臟肥胖(visceral obesity,VFv)，V/T≤29%為皮下肥胖(subcutaneous obesity,VFs)。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)操作時(shí)間：從侵入性操作開(kāi)始至縫合結(jié)束的時(shí)間；②術(shù)中出血量：吸引器中液體量+紗布中液體量-沖洗液液體量；③腫瘤病理學(xué)指標(biāo)：腫瘤的直徑、位置、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

所有患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各隨訪(fǎng)一次，此后每年隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)截止至2015年6月30日，隨訪(fǎng)終點(diǎn)設(shè)定為患者死亡或最后一次隨訪(fǎng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、各組患者的基本資料

1.根據(jù)BMI分組：不同BMI組患者的城鄉(xiāng)構(gòu)成、高血壓、糖尿病患病率和TNM分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肥胖組城市人口比例高于其他組別(P<0.000 1)；肥胖組和偏瘦組高血壓患病率顯著高于其余兩組(P<0.05)，肥胖組糖尿病患病率顯著高于其余三組(P<0.05)；肥胖組患者TNM Ⅰ～Ⅱ期比例顯著高于其余三組(P<0.05)，正常組和偏胖組患者TNM Ⅰ～Ⅱ期比例顯著高于偏瘦組(P<0.05)。而其他組間各指標(biāo)兩兩相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.根據(jù)V/T分組：VFs組農(nóng)村人口比例顯著高于VFv組(P<0.05)，高血壓、糖尿病、冠心病、TNM Ⅰ～Ⅱ期比例、中低分化比例顯著降低(P<0.05)，而兩組性別構(gòu)成、平均年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2)。

表1　根據(jù)BMI分組的患者基本資料

表2　根據(jù)V/T分組的患者基本資料

二、手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況

1.根據(jù)BMI分組：不同BMI組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和住院天數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中偏瘦組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其余三組(P<0.000 1)，肥胖組顯著高于正常組和偏胖組(P=0.001 8，P<0.000 1)(表3)。偏瘦組術(shù)后并發(fā)癥主要為吻合口瘺和營(yíng)養(yǎng)不良，肥胖組主要為切口脂肪液化和切口感染裂開(kāi)。

2.根據(jù)V/T分組：不同V/T組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和住院天數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，而VFs組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于VFv組(P<0.05)(表4)。VFs組和VFv組術(shù)后并發(fā)癥主要為切口脂肪液化和吻合口瘺。

三、隨訪(fǎng)情況

共267例胃癌患者完成隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)完成率為 90.8%。失訪(fǎng)27例中，偏瘦組11例，正常組6例，偏胖組6例，肥胖組4例；VFs組16例，VFv組11例。隨訪(fǎng)時(shí)間1～42個(gè)月，平均31.8個(gè)月。Kaplan-Meier法發(fā)現(xiàn)，正常組(60.8%，73/120)和偏胖組生存率(57.4%，39/68)顯著高于肥胖組(39.2%，20/51)和偏瘦組(21.4%，6/28)(P<0.05)，而正常組與偏胖組以及肥胖組與偏瘦組之間均無(wú)明顯差異(P>0.05)。VFv組生存率(48.8%，100/205)顯著低于VFs組(61.3%，38/62)(P<0.05)(圖1)。

表3　不同BMI患者手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況

表4　不同V/T患者手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況

A：基于BMI分組的生存曲線(xiàn)；B：基于V/T分組的生存曲線(xiàn)

四、多因素生存分析

多因素生存分析結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)構(gòu)成比、TNM分期、腫瘤分化程度、BMI值和V/T值是影響胃癌患者預(yù)后的因素，即城鄉(xiāng)構(gòu)成比越低、TNM分期越高、分化程度越低、BMI值越高和V/T值越高，患者生存率越低(表5)。

表5　胃癌患者預(yù)后的多因素COX分析

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤TNM分期和分化程度是影響各亞組患者預(yù)后的因素，TNM分期越高、分化程度越低，預(yù)后越差。此外，VFv組患者BMI值越高，其預(yù)后越差；糖尿病是影響偏瘦組和肥胖組患者預(yù)后的因素；V/T值是影響偏胖組和肥胖組患者預(yù)后的因素。

討　　論

本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略高于其余三組，VFv組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)亦略高于VFs組。與Makino等[8]的研究結(jié)果基本一致。在實(shí)際操作中，肥胖患者內(nèi)臟脂肪組織較多，會(huì)增加大網(wǎng)膜等組織分離的難度和工作量，故造成手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略延長(zhǎng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，偏瘦組和肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于正常組和偏胖組，與Yanagawa等[9]的研究結(jié)果相似。而Tegels等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，造成這種結(jié)果的原因可能是偏瘦組患者入院前多存在營(yíng)養(yǎng)不良，身體素質(zhì)較差，造成自主恢復(fù)能力較其他患者弱，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而肥胖患者由于皮下脂肪組織較多，容易發(fā)生脂肪液化，繼而切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究生存率分析發(fā)現(xiàn)，正常組和偏胖組生存率顯著高于肥胖組和偏瘦組，VFs組生存率顯著高于VFv組。目前對(duì)于BMI與腫瘤患者術(shù)后生存率關(guān)系的結(jié)論并不一致。本研究偏瘦組生存率較低的原因可能為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，且偏瘦組中農(nóng)村人口所占比例較高(71.8%)，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)法擁有良好的康復(fù)環(huán)境，因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題引起的巨大心理壓力可能亦是造成農(nóng)村腫瘤患者預(yù)后較差的原因之一。肥胖組生存率較低的原因之一可能為肥胖患者基礎(chǔ)疾病較多，高血壓和糖尿病所占比例高于其余三組。Isakson等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可影響腫瘤細(xì)胞的分化。有研究指出，肥胖與癌癥的發(fā)生、發(fā)展有共同的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的多種激素可促進(jìn)細(xì)胞增殖，進(jìn)而誘導(dǎo)癌細(xì)胞的產(chǎn)生和繁殖[12]。本研究中VFv組生存率顯著低于VFs組，且腫瘤低分化率較高，這可能是由于大量?jī)?nèi)臟脂肪包繞在腫瘤組織周?chē)?，使炎癥反應(yīng)更劇烈，腫瘤分化程度較低，導(dǎo)致生存率較低。進(jìn)一步COX分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度是影響患者預(yù)后的因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)構(gòu)成比、TNM分期、分化程度、BMI值和V/T值為影響胃癌患者預(yù)后的因素，即城鄉(xiāng)構(gòu)成比越低、TNM分期越高、分化程度越低、BMI值越高和V/T值越高，患者的生存率越低。這與Abnet等[13]、House等[14]的研究結(jié)果一致。其中城鄉(xiāng)構(gòu)成比越低，患者生存率越低，間接證實(shí)了偏瘦組生存率較低可能是由于農(nóng)村人口比例高所造成。TNM分期、分化程度、BMI值和V/T值則可作為初步評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)，并根據(jù)不同患者制定個(gè)體化治療方案，提高生存率。

綜上所述，肥胖可能是行全胃切除術(shù)的胃癌患者預(yù)后較差的標(biāo)志，但結(jié)論有待進(jìn)一步大規(guī)模研究證實(shí)。

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14House MG,Fong Y,Arnaoutakis DJ,et al.Preoperative predictors for complications after pancreaticoduodenectomy:impact of BMI and body fat distribution[J].J Gastrointest Surg,2008,12 (2):270-278.

(2015-10-20收稿；2015-11-14修回)

Effect of Obesity on Perioperative Status in Patients with Total Gastrectomy for Gastric Cancer

YAN Shixian1,TONG Weihua2,CHEN Yujia2,LIU Hengchang2,XU Yuechao2.

1Department of Surgical Oncology,Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital,Weifang,Shandong Province (261041);2Department of Gastrointestinal Surgery,the First Hospital of Jilin University,Changchun

Correspondence to:XU Yuechao,Email:383612776@qq.com

Background:Body mass index (BMI) is commonly used for the evaluation of obesity.Studies have shown that the distribution of fat may be different in people with same BMI,and effects of visceral fat and subcutaneous fat on the disease are also different.Aims:To study the effect of obesity on perioperative status in patients with total gastrectomy for gastric cancer.Methods:A total of 294 gastric cancer patients undertaking total gastrectomy were divided into slim group,normal group,overweight group and obese group according to BMI; and visceral obesity (VFv) group and subcutaneous obesity (VFs) group were categorized according to the percentage of visceral fat area to total fat area (V/T).Basic data,surgery,postoperative recovery,and relationships between BMI,V/T and overall survival rate were analyzed.Results:The incidence of postoperative complication in slim group and obese group was significantly higher than that in normal group and overweight group (P<0.05).Main postoperative complications were anastomotic fistula and malnutrition in slim group,and incision fat liquefaction and infection in obese group.The incidence of postoperative complication in VFv group was significantly lower than that in VFs group (P<0.05).Main postoperative complications in VFv group and VFs group were incision fat liquefaction and anastomotic fistula.Overall survival rates in normal group (60.8%) and overweight group (57.4%) were significantly higher than those in obese group (39.2%) and slim group (21.4%) (P<0.05); survival rate in VFs group was significantly higher than that in VFv group (61.3% vs.48.8%,P<0.05).Multivariate survival analysis showed that the urban/rural ratio,TNM staging,tumor differentiation,BMI value and V/T value were the prognostic factors of gastric cancer patients.Conclusions:Obesity may be a marker for poor prognosis of gastric cancer patients after total gastrectomy.

Stomach Neoplasms;Obesity;Gastrectomy;Perioperative Period;Prognosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.07.005

*本文通信作者，Email:383612776@qq.com