手術(shù)聯(lián)合異維A酸成功治療臀部化膿性汗腺炎一例

朱林波 李鵬飛? 張鵬斌

化膿性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa，HS）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚疾病，臨床以大汗腺分布區(qū)的痛性結(jié)節(jié)、膿腫、瘺管形成、出現(xiàn)大片瘢痕為特征［1］。HS一般在青春期后開始，而后病情遷延不愈，給患者生活造成較大影響［2］。迄今，嚴(yán)重HS的治療依然困難，常需要復(fù)雜的外科干預(yù)［3-4］。然而，該疾病的高復(fù)發(fā)率和廣泛軟組織的破壞給外科治療帶來較大困難［4-6］。相關(guān)個案報(bào)道及病例系列研究認(rèn)為異維A酸對HS有較好療效［7-9］。作者采用手術(shù)聯(lián)合異維A酸的方法，成功治愈一例臀部慢性頑固性HS，避免疾病的復(fù)發(fā)和廣泛軟組織病變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因雙側(cè)臀部多發(fā)痛性結(jié)節(jié)及膿腫形成反復(fù)發(fā)作33年余來院就診。病變初期表現(xiàn)為固定、發(fā)紅、綠豆大小結(jié)節(jié)，而后結(jié)節(jié)逐漸增大、軟化，繼而破潰、流膿，最后出現(xiàn)瘢痕。病變以夏天尤為明顯，局部痛性水腫加重，伴短暫的低熱和游走的關(guān)節(jié)痛。病情反復(fù)遷延，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用多療程抗生素治療后效果不佳。否認(rèn)腹瀉、長期發(fā)熱、慢性咳嗽或體重下降?；颊咦猿赡旰蠡加芯酆闲责畀彙；饥蛐吞悄虿?年，平素未規(guī)律檢測血糖及正規(guī)治療，血糖控制情況不詳?；颊咂剿匚鼰煟w重指數(shù)（BMI）為23.4。患者自訴其父親自20歲開始即有類似癥狀，但較患者為輕，現(xiàn)已故多年。體格檢查：患者雙側(cè)臀部多發(fā)拳頭大小炎性結(jié)節(jié)，彼此互聯(lián)形成竇道，膿腫和瘢痕形成，伴有表面紅斑、持續(xù)性疼痛和惡臭的膿液（見圖1A、B）?；颊哳伱娌考败|干散在硬結(jié)紅斑丘疹和大量粉刺及痘痕。腋窩和雙側(cè)腹股溝均未見明顯異常，區(qū)域淋巴結(jié)未見明顯腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂和免疫球蛋白水平、X線胸片、心電圖及腹部彩超檢查等均未見明顯異常。血沉（ESR）25mm/h、C反應(yīng)蛋白（CRP）48mg/L，清晨空腹血糖8.6mmol/L。臀部MRI提示廣泛蜂窩織炎及皮下多發(fā)膿腫形成（見圖1C）。膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長?；顧z組織病理。檢查見表皮潰爛及炎性肉芽組織排列，真皮層彌漫性混合性炎癥（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞）浸潤（見圖1D）。真皮深層可見多發(fā)膿腫伴散在性異物巨細(xì)胞浸潤（見圖1E），無明顯肉芽腫形成?；颊咴\斷為Hurley III 期HS，擬行手術(shù)治療。術(shù)前予胰島素控制血糖至正常范圍內(nèi)?；颊叱矢┡P位在蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉下行局部切除、徹底清創(chuàng)、Ⅰ期縫合和負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)中探查所有竇道膿腔，用電刀完全切開。切除皮下炎性纖維化組織，清除壞死碎片。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素（頭孢唑啉、奧硝唑）2周。經(jīng)切口換藥后創(chuàng)面完全閉合。手術(shù)效果良好，患者病情顯著改善，疼痛明顯減輕。但術(shù)后1個月，部分瘺道未完全愈合，再次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。遂予異維A酸20mg，1次/d，口服起始劑量治療。1個月后調(diào)整為異維A酸 30mg，1次/d治療。此劑量維持1月后，所有瘺道逐漸愈合，無復(fù)發(fā)。血清ESR、CRP、肝功能和甘油三酯水平均在正常范圍，但患者出現(xiàn)難以耐受的皮膚干燥瘙癢。停用異維A酸1個月后患者副反應(yīng)消失。繼續(xù)予異維A酸20mg，1次/d維持治療。治療6個月后，治療結(jié)果滿意，患者生活質(zhì)量得到較大改善（見圖1B）。

圖1 臀部化膿性汗腺炎

2 討論

HS是一種難以治療的疾病，其治療方法復(fù)雜，包括藥物及手術(shù)干預(yù)［1］。手術(shù)治療包括切開引流術(shù)、局部切除術(shù)和根治性廣泛切除術(shù)。后者被認(rèn)為是最有效的治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，但由此造成大面積的皮膚缺損需要皮瓣移植，或因二次愈合需長期開放［4-5］。本例患者為臀部慢性嚴(yán)重的Hurley III 期HS，需要外科干預(yù)。該患者患Ⅱ型糖尿病多年，感染風(fēng)險(xiǎn)大，首選局部切除加Ⅰ期縫合。然而，單純手術(shù)治療存在相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道切開引流術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎是100%，電刀局部切除和電刀廣泛切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為43%和27%［5］。故應(yīng)聯(lián)合藥物治療控制疾病的復(fù)發(fā)。此前一項(xiàng)僅有5例病例的回顧性研究表明，單藥異維A酸治療HS可獲得長期療效［7］。此外另一項(xiàng)研究表明，手術(shù)聯(lián)合異維A酸治療HS的復(fù)發(fā)率僅為20%，顯著低于單藥異維A酸治療后的復(fù)發(fā)率（40%）［8］。本例患者應(yīng)用異維A酸后，術(shù)后恢復(fù)良好并防止疾病復(fù)發(fā)，進(jìn)一步明確異維A酸對HS的治療效果。本例良好的治療效果同時表明異維A酸對降低HS外科術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值，但需要更進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

HS的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是多因素作用的結(jié)果［1，7］。目前較為認(rèn)同的機(jī)制是毛囊漏斗部過度角化導(dǎo)致毛囊閉塞，隨后破裂、感染和繼發(fā)炎癥，最終影響鄰近皮下組織。吸煙和肥胖可能引發(fā)或加重病情［1］。異維A酸對角質(zhì)的還原作用可減少或防止新病灶的形成［7］，其具有抗炎功能，可降低HS的炎癥反應(yīng)［7］。本例手術(shù)聯(lián)合異維A酸成功治療臀部HS，為治療復(fù)雜HS病患提供臨床參考。

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