“行氣祛瘀顆粒沖劑”對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓及血液PAF含量的影響

黃偉韜，蔣 托，周燕紅，李彩華

（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東佛山528333）

“行氣祛瘀顆粒沖劑”對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓及血液PAF含量的影響

黃偉韜，蔣 托，周燕紅，李彩華

（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東佛山528333）

目的探討“行氣祛瘀顆粒沖劑”對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成及血液血小板活化因子（PAF）及凝血指標(biāo)的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表法將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者76例隨機(jī)分為兩組，對照組給予低分子肝素皮下注射，而觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用行氣祛瘀顆粒沖劑口服，連用10 d后評價療效。結(jié)果兩組術(shù)后腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛及下肢周徑均明顯下降（P＜0.05），但治療組消腫效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療前血液PAF、PLT、DD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但治療后PAF，PLT，DD均較治療前顯著降低（P＜0.05），且治療組降低幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論行氣祛瘀顆粒沖劑與低分子肝素聯(lián)用，可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹、疼痛及并發(fā)癥，其作用與降低術(shù)后患者血液PAF，PLT，DD含量有關(guān)，且安全性高，考慮可能與中藥雙向調(diào)節(jié)有關(guān)。

髖關(guān)節(jié)術(shù)后；靜脈血栓；PAF；行氣祛瘀顆粒沖劑

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的可引起肺栓塞，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率極高，大概在20.6%-47.1%之間］［2］，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者功能恢復(fù)與生命，目前對術(shù)后藥物治療尚未達(dá)成共識，常用華法林、低分子肝素、利伐沙班等抗栓藥物預(yù)防，但各有弊端。為此，課題組自擬“行氣祛瘀顆粒沖劑”與低分子肝素聯(lián)用，觀察其對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成及對血液血小板活化因子（PAF）、血小板（PLT）、D-二聚體（DD）等含量的影響，取得預(yù)期效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：年齡≥35歲；經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診為股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；計(jì)劃擇期行全髖（半髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)者；綜合檢查評估無明顯手術(shù)禁忌癥；患者依從性好，并能隨訪。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)劃接受分期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)；妊娠或哺乳，有活動性出血或高出血風(fēng)險患者；有使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防的禁忌癥；有嚴(yán)重肝腎功能損害（肌酐清除率＜30 mL/分）；治療前1月內(nèi)服用影響凝血功能的藥物或需接受不能中斷的抗凝治療。

1.3一般資料

收集2015年1月～2016年1月于本院骨科住院治療并行人工全髖（半髖）關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者76例，其中男40例，女36例；年齡49～86歲，平均（68.36±7.38）歲；股骨頸骨折39例，股骨頭壞死18例，髖關(guān)節(jié)炎15例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例，髖關(guān)節(jié)翻修2例；其中全髖關(guān)節(jié)置換28例，半髖關(guān)節(jié)置換48例。將76例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各38例，2組年齡、性別、病情等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4治療方法

治療組和對照組均采用規(guī)范的人工全髖（半髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后抬高患肢，常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓防治知識宣教，鼓勵患者麻醉過后盡早進(jìn)行踝趾關(guān)節(jié)及股四頭肌主動功能鍛煉，術(shù)后補(bǔ)液避免脫水，術(shù)后常規(guī)下肢功能鍛煉，氣壓治療等理療。

1.4.1對照組

參照2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，根據(jù)體重調(diào)整劑量，采用低分子肝素（產(chǎn)品批準(zhǔn)文號：H20063910，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半予以靜脈滴注，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量，直至術(shù)后10 d為一療程，用藥一個療程。

1.4.2治療組

在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，術(shù)后8 h開始服用行氣祛瘀顆粒沖劑（黃芪20 g、歸尾10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、地龍5 g、水蛭5 g，由我院制劑室按照制劑規(guī)范制成顆粒沖劑，一劑制成2包），每次1包，每日2次，直至術(shù)后10 d，用藥一個療程。

1.5觀察指標(biāo)

①臨床癥狀與體征：觀察患肢有無腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛等臨床表現(xiàn)及下肢周徑差值；②凝血指標(biāo)：PAF（由廣州達(dá)安公司協(xié)助完成，試劑盒編號：CSB-E07929h，采用ELISA法測定，實(shí)驗(yàn)步驟：1、血清由我院臨床科室抽取后放于檢驗(yàn)科放置-20°保存，防止反復(fù)凍融。2、標(biāo)本送廣州達(dá)安公司后解凍，取試劑盒內(nèi)所需板條，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣本孔，測定各孔OD值，測出實(shí)驗(yàn)結(jié)果。）、PLT、DD，手術(shù)治療后第2、11天分別檢測；③輔助檢查：手術(shù)后第2、11天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，觀察靜脈管壁是否光滑、管腔是否通暢、瓣膜是否清晰；④安全性評價：服藥后嚴(yán)重出血發(fā)生率（致死性出血、重要器官出血，需再次手術(shù)的出血或臨床明顯伴有血紅蛋白下降2 g/日或需輸入紅細(xì)胞≥2單位的手術(shù)部位外出血）。其它安全性轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括：出血性傷口并發(fā)癥（如過度傷口血腫，切口開裂，過度瘀傷）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料比較采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛癥狀

兩組均出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，但經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2 d兩組疼痛、腓腸肌壓痛，下肢周徑變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后11 d后觀察組腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛明顯輕于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　兩組術(shù)后腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛癥狀比較

2.2治療前后PAF，PLT，DD等指標(biāo)變化

兩組術(shù)后第2天各檢查指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；兩組術(shù)后第11天PAF，PLT，DD差異均有顯著性意義（P＜0.05），其中治療組效果優(yōu)于對照組，可能與低分子肝素藥物具有誘導(dǎo)血小板凝集有關(guān)，見表2。

表2　兩組治療前后凝血指標(biāo)比較（x±s）

2.3下肢靜脈彩超

兩組術(shù)后均有1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后血栓消失，術(shù)后第2，11 d及組間比較均無顯著性差異。

2.4安全性

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但對照組1例皮膚黏膜出血、4例傷口滲血、4例輸血大于2個單位，而治療組僅1例傷口滲血、1例輸血大于2個單位，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組安全性比較

3　討論

靜脈血栓形成與血液瘀滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)等因素有密切關(guān)系，在進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及圍術(shù)期間，上述三大因素都可能同時存在，加上患者多為高齡、肥胖或術(shù)后須較長時間臥床、術(shù)中反復(fù)脫位、扭動肢體等原因，極易造成血管內(nèi)壁的損傷，故人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。目前臨床上主要采用抗凝藥物加以預(yù)防。但在使用抗凝藥物的過程中均有增加出血的風(fēng)險，如術(shù)中術(shù)后傷口大量出血，傷口開裂及過度瘀傷，甚至推管麻醉穿剌處出血致推管內(nèi)血腫等［1］；另外，抗血小板藥物目前不主張單獨(dú)使用，常用的抗凝藥物如低分子肝素須皮下注射，且須根據(jù)體重調(diào)整劑量，使用不方便；華法林治療窗窄，個體差異大，有不可預(yù)測的藥理作用，須頻繁監(jiān)測凝血時間，因而難以管理；新藥利伐沙班使用方便，不需檢測凝血功能，但價格昂貴，預(yù)防效果低于一般間接凝血酶抑制劑。因此臨床醫(yī)師須權(quán)衡血栓預(yù)防性治療的益處以及由此帶來的風(fēng)險，目前已有研究證明靜脈注射低分子肝素同樣可以激活血小板增加血栓風(fēng)險［3］，但皮下注射和靜脈注射兩種方式差異尚無報道，可能與低分子肝素通過多種方式激活血小板有關(guān)［4］。目前臨床上對是否使用抗凝藥物來預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥尚未達(dá)到普遍共識。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“脈道以通，血?dú)饽诵小?。《血證論》認(rèn)為脈痹時“宜化去瘀血，消利腫脹”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈血栓栓塞的病因病機(jī)為“氣滯血瘀”，瘀血是貫穿該病始終的病理環(huán)節(jié)。本文行氣祛瘀顆粒沖劑由補(bǔ)陽還五湯化裁而來，本文研究發(fā)現(xiàn)可明顯減輕髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛及下肢周徑，降低并發(fā)癥，其作用與降低血液中PAF、PLT、DD含量有關(guān)。張繼平［5］等發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯可顯著降低脊髓損傷大鼠血漿的PAF含量，張建方［6］臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯加減對預(yù)防下肢深靜脈血栓具有良好作用，與利伐沙班相似；周建鵬［7］臨床研究益氣活血中藥（補(bǔ)陽還五湯加減）配合腓腸肌、股四頭肌功能鍛煉對于預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后血栓效果良好，安全性高于阿司匹林；涂澤松［8］等發(fā)現(xiàn)自擬骨一方聯(lián)合低分子肝素對髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)如全血粘度高切、中切、低切、血漿粘度具有顯著改善，考慮與改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)、激活患者纖溶系統(tǒng)，調(diào)節(jié)患者血液流變學(xué)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究亦為此提供了證據(jù)，柯慶等發(fā)現(xiàn)紅花、赤芍的抗凝具有協(xié)同作用；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪、當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎均可抑制血小板聚集，且赤芍還可擴(kuò)張血管、紅花抗凝血能有關(guān)；藥理學(xué)研究黃芪總苷、川芎嗪具有顯著抗血栓活性，王麗［9］研究證實(shí)川芎嗪（四甲基吡嗪）具有抑制血小板聚集，抗血栓的作用，鄒龍［9］等通過HPLC法研究證實(shí)補(bǔ)陽還五湯黃芪含量較高，姚暉［11］等發(fā)現(xiàn)地龍能促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞膜隱定性［23］，同時有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯具有抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集，促進(jìn)血栓溶解；改善血液流變性，抑制血管壁釋放vⅡ因子，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化素，抑制纖溶酶原活化素抑制物，防止血栓形成一致［12］。

本文對照組單獨(dú)使用低分子肝素，出現(xiàn)黏膜出血等并發(fā)癥較多，而運(yùn)用行氣祛瘀顆粒中藥治療則并發(fā)癥明顯降低，這與文獻(xiàn)報道益氣藥與活血藥相須為用可明顯增強(qiáng)血小板聚集，拮抗低分子肝素對凝血功能的影響而降低出血風(fēng)險符合，可能與中藥復(fù)方配伍雙向調(diào)節(jié)血小板功能有關(guān)［13-14］。劉俊娥［15］等統(tǒng)計(jì)分析了補(bǔ)陽還五湯的藥理研究，認(rèn)為此方是多種化學(xué)成分對機(jī)體多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合作用，尚需應(yīng)用新的實(shí)驗(yàn)方法研究證實(shí)。

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【責(zé)任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Effects of Xingqi Quyu Granules on vein thrombosis and Cerebral Platelet Activating Factor Content after total hip arthroplasty

HUANGWei-tao，JIANGTuo，ZHOUYan-hong，LI Cai-hua

（TCMHospital ofShunde City，orthopedics department Shunde 528300，Guangdong，China）

ObjectiveTo observe the effective of Xingqi Quyu Granules on vein thrombosis and Cerebral Platelet Activating Factor Content after total hip arthroplasty.Methods76 patients were randomly divided into experimental group and control group.Then Postoperative Patiens in the control group were treated with Low molecular weight heparin subcutaneous injection while experiment group were with oral Xingqi Quyu Granules；Then we evaluate the effecacy after a 10-day treatment.ResultsThere is a significantly decrease on Postoperative swelling，pain，tenderness and leg calf circumference between the contorl group and experimental group（P＜0.05）and experimental group seems have a better effect on detumescence（P＜0.01）.and There is no significantly difference on Platelet Activating Factor Content，PLT，DD before the operation between.the contorl group and experimental group（P＞0.05）while a significantly difference after operatio（P＜0.05）.And the complication rate in treatment group was significantly lower than the control group（P＜0.05）.ConlusionThe Xingqi Quyu Granules with lowmolecular weight heparincan significantly reduce hip arthroplasty limb swelling，pain and complications after THR.The effect is to reduce postoperative blood PAF，PLT，DD relevant content，and high safety，and consider the possibilityoftwo-wayregulation oftraditional Chinese medicine.

Hip Arthroplasty；Vein Thrombosis；Xingqi Quyu Granules；PAF

R274.9

A

1008-0171（2016）04-0073-04

2016-04-02

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（2015AB002433）

黃偉韜（1975-），男，廣東佛山人，廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院副主任醫(yī)師。