嗜酸性筋膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王穎芳，杜紅衛(wèi)，翟曉利，陳芳，施曉蔚，何珊（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321001）

嗜酸性筋膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王穎芳，杜紅衛(wèi)，翟曉利，陳芳，施曉蔚，何珊
（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321001）

通過對1例嗜酸性筋膜炎（eosinphilic fasciitis，EF）病例的觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)出本病主要表現(xiàn)為四肢硬腫，部分患者累及軀干。外周血及骨髓活檢可見嗜酸性粒細(xì)胞增多；病變組織病理可見大量膠原纖維廣泛增生以及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，早期患者可見散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。EF作為一種自身免疫性疾病，早期使用糖皮質(zhì)激素效果理想，早期診斷并積極治療可改善預(yù)后。

嗜酸性筋膜炎；自身免疫疾?。换仡櫺匝芯?/p>

嗜酸性筋膜炎（eosinphilic fasciitis，EF）是一種不常見的硬皮病樣疾病，但是又不同于硬皮病，該疾病最早由Shulman在1974年描述。EF以皮膚硬化、周圍嗜酸性細(xì)胞增多、高球蛋白血癥和血沉增快為特征。本病發(fā)病率不高，發(fā)病年齡多在30～60歲，也有嬰幼兒發(fā)病的報(bào)道，男女發(fā)病率無明顯差異?，F(xiàn)將本院收治的1例病例結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識(shí)。

1　病例介紹

患者，女，56歲。3個(gè)月前開始無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢及雙側(cè)腰背部腫脹，皮膚韌性增加，無明顯壓痛。患者無發(fā)熱、無皮疹、無雷諾征、無關(guān)節(jié)腫痛等不適，3個(gè)月來癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診療擬 “皮膚腫脹待查”收住入院。入院查體:體溫36.5°，雙側(cè)大腿、小腿及雙側(cè)腰背部皮膚腫脹發(fā)硬，皮膚韌性增加，無壓痛。肌力、肌張力正常，心肺腹未見明顯異常。入院后化驗(yàn)檢查結(jié)果:血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞占38.2%（正常值0.1%～7.0%），嗜酸性粒細(xì)胞絕對值3.1×109/L（正常值≤0.7×109/L），血紅蛋白94g/L（正常值110～160g/L），白細(xì)胞、血小板正常；紅細(xì)胞沉降率76mm/h（正常值0～15mm/h）；C反應(yīng)蛋白 14.41mg/L（正常值 0～4.0mg/L）；IgG 28.2g/L（正常值7.00～16.00 g/L），IgA 4.22 g/L（正常值0.70～4.00 g/L），IgM、IgE在正常范圍；抗核抗體1:100陽性，顆粒型；類風(fēng)濕因子323IU/mL（正常值0～15IU/mL）；大便常規(guī)+漂浮集卵、尿常規(guī)、肝腎功能、肌酶、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能、Coomb，S試驗(yàn)、抗CCP抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體正常范圍。骨髓穿刺報(bào)告:（1）嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，以成熟階段為主，原始細(xì)胞未見增多（圖1）；（2）穿刺部位未見異常細(xì)胞增多，髓片示嗜酸晚幼細(xì)胞比例為2.2%［正常值 （0.49±0.32）%］，嗜酸桿狀核細(xì)胞比例6.3%［正常值（1.25±0.61）%］，嗜酸分葉核細(xì)胞5.0%［正常值（0.86±0.61）%］。下肢MR:雙側(cè)下肢各肌群肌間隙彌漫性異常信號，炎性（筋膜炎）考慮（圖2）。左大腿皮膚組織活檢病理報(bào)告:筋膜膠原纖維廣泛增生、增厚，膠原呈玻璃樣變，血管周圍呈小片狀漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。符合嗜酸性筋膜炎病理改變（圖3）。診斷:嗜酸性筋膜炎。予以潑尼松片30mg，1次/d，及甲氨蝶呤片10mg，1次/周，治療后患者腰背部及雙下肢皮膚腫脹明顯好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.3%，絕對值0.5×109/L，血沉20mm/h，指標(biāo)皆降至正常。3個(gè)月后復(fù)診，患者皮膚腫脹完全消退，復(fù)查血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞占3.2%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.2×109/L，血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞、血小板正常；紅細(xì)胞沉降率 8mm/h；C反應(yīng)蛋白2.3mg/L；IgG13.8g/L，IgA1.22 g/L。指標(biāo)均在正常范圍。

圖1　骨髓穿刺:不同玻片上均可見到散在嗜酸性粒細(xì)胞，以成熟階段為主。

圖2　雙下肢MR:雙側(cè)大腿肌群肌間隙可見條狀彌漫性異常信號，抑脂序列上呈高信號（2A:冠狀位；2B:橫斷位）。

圖3　活檢病理:膠原纖維增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

2　討論

EF是一種較為罕見的自身免疫性疾病，其特征性表現(xiàn)為外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、筋膜出現(xiàn)彌漫性腫脹硬化。

2.1病因與發(fā)病機(jī)制本病的確切病因尚不明確，需考慮與以下因素有關(guān):（1）免疫因素:EF患者組織活檢及外周血中有補(bǔ)體和（或）免疫球蛋白的大量沉積?？紤]體液免疫及細(xì)胞免疫均有參與，而細(xì)胞免疫被認(rèn)為是EF發(fā)病更重要的原因。EF患者體內(nèi)增多的IL-5可促使嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，激活成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致組織纖維化［1］。（2）遺傳因素: Thomson等［2］曾報(bào)道存在姐弟共患病例，發(fā)現(xiàn)他們有相同的人類白細(xì)胞抗原 （HLA）-A，B，DRandDQ抗原，故認(rèn)為遺傳因素參與本病。（3）創(chuàng)傷及過量運(yùn)動(dòng):Blaser等［3］認(rèn)為創(chuàng)傷和過量運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致筋膜和皮下組織的抗原性活化，從而引起自身免疫的發(fā)生，故而創(chuàng)傷和過量運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是為本病的始動(dòng)因素之一。本例起病前無明顯誘因，但在文獻(xiàn)收集總結(jié)的58例EF中，3例（5.2%）有創(chuàng)傷史，21例（36%）發(fā)病前有過量運(yùn)動(dòng)和（或）極度勞累史。（4）感染:國外多位學(xué)者在EF患者的筋膜標(biāo)本中檢測到伯氏包柔螺旋體［4-5］，故而認(rèn)為伯氏包柔螺旋體感染可能會(huì)誘導(dǎo)人體產(chǎn)生針對人類筋膜的自身抗體，從而導(dǎo)致發(fā)病。（5）藥物:有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，靜脈使用鐵劑導(dǎo)致的EF病例，另外還有服用苯妥英鈉、辛伐他汀引發(fā)該病的相關(guān)報(bào)道。（6）其他:國外Jyothi等［7］還發(fā)現(xiàn)因火蟻叮咬導(dǎo)致的1例EF。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)回顧，作者認(rèn)為EF可能為遺傳因素和環(huán)境因素共同參與發(fā)病的一種自身免疫疾病。

2.2臨床表現(xiàn)EF特異性的臨床表現(xiàn)在于皮膚及皮下組織，受累處觸之存在特征性的“棍棒”感。病變最常受累的部位是四肢，軀干也可累及，面頸部受累較為罕見。文獻(xiàn)收集的58例EF中，35例（60.3%）僅累及四肢，21例（36.2%）同時(shí)累及四肢和軀干，其中1例同時(shí)累及頸面部，2例（3.4%）僅累及軀干。EF早期皮膚受累處出現(xiàn)紅腫、僵硬，可伴肢體無力。隨著疾病的進(jìn)展，皮膚逐漸變硬，典型的患者可見溝槽征。EF可出現(xiàn)皮膚色素改變，如色素缺失、色素沉著等，也可出現(xiàn)皮膚鱗屑紅斑、膿皮病等皮損。EF患者雷諾征少見。另外，因筋膜水腫、肌腱滑膜增生可引起局部神經(jīng)卡壓，導(dǎo)致腕管綜合征，嚴(yán)重可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)攣縮及神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等。EF早期一般僅皮膚受累，但疾病進(jìn)展加重可累及多系統(tǒng)，也有少數(shù)患者以系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)。EF可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為滑膜炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，以雙手指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)最為多見，文獻(xiàn)中58例EF合并關(guān)節(jié)炎者5例（8.6%）。近年來，EF發(fā)生系統(tǒng)累及的報(bào)道逐年上升，EF可累及的臟器有:肺和胸膜、肝、脾、腎、食管、甲狀腺、骨髓、膀胱等［8-13］。另外，EF還可出現(xiàn)再生障礙性貧血、自身免疫性甲狀腺炎、繼發(fā)性淀粉樣變、間質(zhì)性肺炎等。

2.3輔助檢查

2.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查以外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多最為常見，多在疾病早期出現(xiàn)。多伴有免疫球蛋白增高，血沉增快?？购丝贵w（ANA）及類風(fēng)濕因子（RF）部分患者陽性。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的EF中，45例（77.6%）出現(xiàn)外周嗜酸性粒細(xì)胞增高；免疫球蛋白測定:39例（73.6%）IgG增高，18例（34.0%）IgA增高，5例（9.4%）IgM增高；18例（41.9%）ANA陽性，多為低滴度陽性，滴度最高1:320，各種核型均可見；11例（26.8%）RF陽性。

2.3.2影像學(xué)檢查MRI是EF診療過程中的首選檢查。首先，特征性的表淺筋膜增厚在T1WI平掃圖像上可清晰顯示，在T2WI抑脂序列上可見廣泛的高信號受累筋膜；同時(shí)，MRI還是指導(dǎo)活檢的最好方法［14］；另外，因經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療后，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異很大，MRI可以根據(jù)病灶的范圍及信號的高低更準(zhǔn)確的評估治療效果以及患者病情變化。此外，CT和經(jīng)皮超聲也可發(fā)現(xiàn)密度增高、筋膜增厚等表現(xiàn)。

2.3.3病理學(xué)檢查組織活檢可發(fā)現(xiàn)筋膜中嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤及膠原纖維增生硬化。文獻(xiàn)中43例活檢病例均存在不同程度膠原纖維組織增生，14例存在散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，其余為非特異性炎細(xì)胞浸潤。需要注意的是，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤雖然是EF的特征性表現(xiàn)，但組織中是否存在嗜酸性粒細(xì)胞并不是最終診斷的依據(jù)，因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞多在疾病早期出現(xiàn)，發(fā)展到纖維硬化期后，嗜酸性粒細(xì)胞常缺失［15-16］。另外，疾病早期行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，多顯示骨髓增生活躍，可見各階段嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2.4診斷與鑒別診斷EF的診斷需要結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、高免疫球蛋白血癥、MRI以及組織病理學(xué)檢查等方面綜合判斷。EF需要與以下疾病相鑒別:（1）硬皮?。⊿Sc）。SSc 與EF均可表現(xiàn)為皮膚的腫脹、硬化，可伴有ANA等抗體陽性，故在最初發(fā)現(xiàn)EF時(shí)，很多人認(rèn)為EF 是SSc的一個(gè)亞型。而現(xiàn)在的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為EF無論在誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)、還是在臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療反應(yīng)等都是不同于SSc的一個(gè)獨(dú)立疾病。EF表皮未受累，炎性反應(yīng)位于筋膜和皮下組織下部；而SSc不論彌漫性或局灶性都存在表皮受累，表現(xiàn)為皮膚增厚、纖維化。EF病變主要在四肢，軀干也可受累，但手、足、面部極少受累，皮膚可被提起，無雷諾征，系統(tǒng)受累少見，多數(shù)患者合并外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，對腎上腺皮質(zhì)激素較敏感；而SSc常見手、足及面部累及，皮膚不易提起，雷諾及系統(tǒng)受累較多見，激素效果欠佳。（2）嗜酸性細(xì)胞增多-肌痛綜合征。本病較為罕見，病因在于過量攝入非正規(guī)渠道購入、含有L2色氨酸的保健品。典型癥狀有嚴(yán)重廣泛的肌肉疼痛及肌力下降，常見系統(tǒng)損害，常伴皮疹，劇烈瘙癢是早期特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，活檢可見肌肉組織存在病變，肌束膜間存在大量炎細(xì)胞浸潤，深筋膜中慢性炎細(xì)胞浸潤，緩解期胃鏡黏膜活檢仍顯示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。醫(yī)生問診時(shí)需了解患者是否長期服用含L2色氨酸的保健品。（3）硬化性粘液性水腫（SM）。又稱丘疹性粘蛋白病，其特征性表現(xiàn)為皮膚臘樣丘疹，以及全身均可出現(xiàn)的皮膚硬化及皮下硬結(jié)。病理表現(xiàn)為真皮層中膠原纖維增粗、扭曲以及大量纖維母細(xì)胞增生，阿新藍(lán)染色可見粘蛋白糖在真皮層廣泛沉積。（4）成人硬腫病。表現(xiàn)為頸后及肩部皮膚出現(xiàn)對稱性漸進(jìn)性彌漫性皮膚硬腫，硬腫可向上臂、軀干、頭面部等處進(jìn)展。皮膚硬腫處與正常皮膚無清晰界限，而患者的毛發(fā)和皮膚色素往往正常。部分病例發(fā)病前數(shù)天至6周內(nèi)有急性感染史。組織病理檢查示真皮厚度增加，膠原增生以及大量黏液樣物質(zhì)沉積。該疾病預(yù)后良好，多數(shù)患者3～6個(gè)月內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，但合并糖尿病的患者預(yù)后欠佳。（5）多發(fā)性肌炎和皮肌炎。侵犯肌肉為主，無筋膜增厚及嗜酸性粒細(xì)胞升高等EF特異性表現(xiàn)，往往合并肌酶異常升高，特異性皮疹、相關(guān)抗體及肌電圖、肌肉MR等可與EF鑒別。（6）其他。糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能異常導(dǎo)致的粘液性水腫、遲發(fā)性皮膚嘌呤癥、僵硬皮膚綜合征等疾病均可導(dǎo)致皮膚硬腫，但上述疾病不出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮膚活檢可以協(xié)助鑒別。需要特別指出的是，EF出現(xiàn)系統(tǒng)受累雖然不多見，一旦發(fā)生可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，要注意與其他系統(tǒng)疾病鑒別，以防誤診誤治。

2.5治療藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，一般用量為中到大劑量。大多數(shù)患者對激素治療的初期反應(yīng)良好，其有效率可達(dá)到59%～88%［17］。對于激素反應(yīng)不佳者，可選擇甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無論EF是否累及系統(tǒng)，都建議激素聯(lián)合免疫抑制劑如霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤等治療，以便于盡快減少激素用量，從而減少激素不良反應(yīng)，同時(shí)可以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。其他治療方案如靜脈注射免疫球蛋白、使用抗組胺藥物西咪替丁、光化學(xué)治療等均有報(bào)道［18-20］。但以上療法文獻(xiàn)報(bào)道的例數(shù)不多，其有效性有待評估。另外，對于常規(guī)方法耐受的患者，可以考慮選擇生物制劑。Khanna等［21］報(bào)道了3例使用激素?zé)o效的EF患者，使用英夫利西單抗（Infliximab）后病情控制，考慮生物制劑可能有效，其療效需要更大樣本的病例數(shù)及更多的研究來進(jìn)一步證明。EF并發(fā)腕管綜合征者，在治療原發(fā)病同時(shí)，癥狀明顯可考慮行腕管減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)，若關(guān)節(jié)功能受損應(yīng)注意康復(fù)治療。

2.6預(yù)后大部分EF患者早期應(yīng)用激素治療預(yù)后良好。與EF預(yù)后相關(guān)的因素首先是年齡，年齡越小越容易出現(xiàn)永久性皮膚硬化，可能因兒童的成纖維細(xì)胞增生能力更強(qiáng)。另外，軀干受累的患者更難治療，累及面積越大預(yù)后越差。

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