經食管心房起搏在嚴重心動過緩患者急診手術中的應用

張維龍

【摘要】 目的 探討經食管心房起搏在嚴重心動過緩（心率≤50次/min）患者急診手術中的應用價值。方法 對19例需急診手術且有嚴重心動過緩患者， 術前放置7F食管電極導管， 測定竇房結恢復時間（SNRT）， 并依據SNRT≥2000 ms與否分為連續(xù)起搏患者及按需起搏患者（給予間斷起搏）。結果 連續(xù)起搏患者4例SNRT>2000 ms， 術中給予連續(xù)起搏， 起搏成功率100%；按需起搏患者15例SNRT<2000 ms， 術中根據心率、血壓等數值給予間斷起搏， 起搏成功率均為100%。所有患者術中心率、血壓等生命體征平穩(wěn)， 手術順利完成。結論 經食管心房起搏簡便易行， 安全可靠， 可作為有嚴重心動過緩患者外科急診手術中保護性措施， 在無心血管介入條件的基層醫(yī)院推廣應用。

外科急診手術中， 部分患者常常存在嚴重心動過緩（心率≤50次/min）， 給手術帶來一定風險， 麻醉醫(yī)師通常要求先安裝心臟臨時起搏器再進行手術。而安裝心臟臨時起搏器需要在介入導管室進行， 操作相對繁瑣， 耗時長、費用高。近年來， 本院嘗試應用經食管心房起搏對有嚴重心動過緩的非食管急診手術患者進行保護性起搏， 取得了滿意效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年3月～2015年3月本院普外科需行非食管急診手術且有嚴重心動過緩的19例患者為研究對象， 其中男11例， 女8例， 年齡最大81歲， 最小42歲， 平均年齡（64±15）歲。急性化膿性闌尾炎6例， 急性化膿性膽管炎5例， 急性胃穿孔3例， 急性壞死性腸梗阻3例， 外傷性肝破裂1例， 外傷性脾破裂1例。8例平素有頭暈發(fā)作， 6例有間斷心悸、胸悶， 3例有短暫暈厥發(fā)作， 但均未進行系統(tǒng)診治， 亦未服藥治療。所有患者術前進行告知并簽署知情同意書。

1. 2 入選標準：①心電圖顯示嚴重竇性心動過緩（心率≤50次/min， 但>35次/min）；②排除Ⅱ度以上房室傳導阻滯；③排除異位心律（逸搏心律）；④術前心臟彩超各房室腔大小在正常范圍；⑤急查心肌壞死標記物及心肌酶譜無異常。

1. 3 操作方法 應用蘇州東方電子儀器廠生產的DF- 5A 型心臟電生理刺激儀。常規(guī)記錄12導聯(lián)心電圖， 連接心電監(jiān)護儀（含除顫功能）， 將7F四極食管電極導管于麻醉前經一側鼻孔插入食管， 插入深度按[（身高+200）/10]（cm）公式[1]進行計算， 再以食管導聯(lián)P波形態(tài)（先正后負、振幅最大）精確定位， 調試起搏電壓， 達到1：1起搏后， 于鼻孔處膠布固定電極導管。應用S1S1分級遞增刺激法測定SNRT。若SNRT≥2000 ms， 術中給予連續(xù)起搏；若SNRT值<2000 ms， 術中給予間斷起搏（按需起搏）， 當心率<45次/ min或收縮壓<105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時起搏心房， 待血流動力學穩(wěn)定后嘗試降低起搏頻率至60次/min直至停止起搏。連續(xù)起搏患者， 手術結束前10 min逐步降低起搏頻率至60次/min左右， 術畢停止起搏后觀察心率等指標。術后留置起搏電極導管24～48 h以備再次起搏。

2 結果

2. 1 連續(xù)起搏患者 4例SNRT>2000 ms， 其中包括3例有短暫暈厥發(fā)作者， SNRT最長者達3180 ms， 依手術時間連續(xù)起搏時間分別為：2例化膿性膽管炎130 、159 min， 1例外傷性肝破裂209 min， 1例急性化膿性闌尾炎75 min， 術中血流動力學穩(wěn)定， 手術順利完成， 起搏成功率為100%。其中1例化膿性膽管炎術后心率降至45次/min， 給予140 min連續(xù)起搏， 停止起搏后生命體征平穩(wěn)。4例患者住院5～16 d痊愈出院。

2. 2 按需起搏患者 15例SNRT值<2000 ms， 術中根據心率、血壓等數值給予間斷起搏。具體如下：5例急性化膿性闌尾炎手術時間59～96 min， 累計起搏18～45 min；3例化膿性膽管炎手術時間128～221 min， 累計起搏56～116 min；3例急性胃穿孔手術時間119～186 min， 累計起搏48～119 min；3例急性壞死性腸梗阻手術時間154～246 min， 累計起搏38～131 min；

1例外傷性脾破裂手術時間191 min， 累計起搏108 min。15例術中血流動力學均穩(wěn)定， 手術順利完成， 起搏成功率為100%， 住院6～17 d痊愈出院。

2. 3 起搏參數 起搏頻率72次/min， 脈寬10 ms， 起搏電壓20～29 V， 平均起搏電壓（25±3）V。

2. 4 不良反應 術前患者清醒狀態(tài)下， 9例有胸骨后不適、燒灼感， 1例胸骨后“點擊”感， 所有患者均可耐受， 無心絞痛發(fā)作。術中無嘔吐、無誤吸等并發(fā)癥， 起搏過程中未誘發(fā)心動過速。

2. 5 出院隨訪 出院后對所有患者進行隨訪， 連續(xù)起搏患者4例患者1年內均被診斷為病竇綜合征， 安裝了心臟永久起搏器；按需起搏患者2例患者1.5年內診斷為病竇綜合征， 安裝了心臟永久起搏器。

3 討論

食管與心臟都位于縱膈內， 左心房后外側大部分緊貼食管前壁， 兩者之間僅有心包相隔。通過食管電極起搏左房， 若房室傳導正常便可起搏心室。有學者報道[2]， 對于無房室傳導阻滯的患者， 食管心房起搏的效果基本與心內起搏相似。目前， 盡管心血管介入技術已得到廣泛開展， 但對手術患者安裝臨時起搏器作保護性起搏的指征還沒有一致意見， 大多數意見來自于臨床經驗而不是臨床試驗[3]。與心內臨時起搏相比， 經食管心房起搏無創(chuàng)傷、無痛苦， 患者更易于接受。

腹部手術常因牽拉內臟器官而導致迷走神經興奮， 嚴重時可導致心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停[4]。膽管系統(tǒng)的手術可引起膽心反射， 重者可導致心臟驟?；蚋]房阻滯[5]。此外， 許多麻醉藥及肌松藥可引起明顯的心動過緩， 硬脊膜外麻醉時會出現低血壓以及交感神經受阻導致心率、心排出量降低等情況[6]。因此， 對于伴有嚴重心動過緩的患者， 術中出現心血管事件的幾率大增， 甚至造成患者死亡。本研究對19例有嚴重心動過緩的急診手術患者進行保護性起搏， 術前測定SNRT將患者分為連續(xù)起搏組及按需起搏組， 當SNRT≥2000 ms時， 考慮存在竇房結自律性降低或病竇綜合征的可能（連續(xù)起搏組4例患者隨訪1年內均被診斷為病竇綜合征）， 術中給予連續(xù)起搏；當SNRT<2000 ms時， 考慮心臟自主神經調節(jié)不平衡、迷走神經張力增高的可能性大（按需起搏組15例患者隨訪1.5年內僅2例被診斷為病竇綜合征）， 故根據情況選擇了不同的起搏方式。觀察結果表明， 兩種起搏方式均能保證患者術中心率、血壓及血流動力學的穩(wěn)定， 起搏成功率均為100%， 不僅有效地節(jié)省了術前準備時間， 也大大地降低了術中心血管事件的發(fā)生率， 保證了患者安全， 且無明顯不良反應， 與文獻[7， 8]報道相似。

綜上所述， 經食管心房起搏安全、便捷、經濟、可靠， 可作為有嚴重心動過緩患者外科急診手術中的保護性措施， 尤其值得在無心血管介入治療條件的基層醫(yī)院推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2016-05-26]

【關鍵詞】 嚴重心動過緩；食管心房起搏；連續(xù)起搏；按需起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.065