兩種不同方法治療肝硬化難治性腹水臨床療效比較

王永素　張林　苗瑞紅　葉鵬

【摘要】 目的 比較中心靜脈導(dǎo)管腹水引流與腹腔穿刺抽水治療肝硬化腹水的療效。方法 69例肝硬化腹水患者， 隨機(jī)分為引流組（41例， 使用中心靜脈導(dǎo)管腹水引流）和抽水組（28例， 進(jìn)行腹腔穿刺抽水）。對(duì)比兩組療效。結(jié)果 引流組腹水消失時(shí)間為（4.8±1.6）d， 抽水組腹水消失時(shí)間為（8.4±3.0）d， 引流組腹水消失時(shí)間明顯短于抽水組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-6.467， P<0.05）。引流組并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%， 低于抽水組的32.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.453， P<0.05）。結(jié)論 使用中心靜脈導(dǎo)管腹水引流療效顯著， 腹水消失快， 病程縮短， 并發(fā)癥少， 值得臨床廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹水引流； 腹腔穿刺； 肝硬化； 腹水

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.057

肝硬化失代償期出現(xiàn)門脈高壓癥后可引起腹水。失代償期患者75%以上有腹水出現(xiàn)， 腹水是肝硬化患者最突出的臨床表現(xiàn)。針對(duì)腹水患者除利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療方法外， 還有腹腔穿刺術(shù)間斷抽水治療。近年來(lái)采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)腹水引流的臨床應(yīng)用逐漸增多， 該項(xiàng)技術(shù)對(duì)胸水治療的報(bào)道較多， 但對(duì)腹水治療的報(bào)道相對(duì)較少。本研究比較中心靜脈導(dǎo)管腹水引流與腹腔穿刺抽水治療肝硬化腹水的療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2011年1月～2016年1月69例肝硬化腹水患者， 隨機(jī)分為引流組（41例）和抽水組（28例）。其中引流組男31例、女10例， 平均年齡（55.5±10.2）歲， 乙肝肝硬化32例、丙肝肝硬化9例。抽水組男20例、女8例， 平均年齡（56.3±9.4 ）歲， 乙肝肝硬化23例、丙肝肝硬化5例。兩組患者腹水量均為中至大量。排除因腎功能異常、心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核病等易導(dǎo)致腹水的疾病的患者。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 引流組：使用中心靜脈導(dǎo)管腹水引流。無(wú)菌情況下將一次性中心靜脈導(dǎo)管置入腹腔， 接一次性引流袋即可。在<3000 ml/（d·次）及患者無(wú)不適表現(xiàn)的情況下， 盡可能多的引流腹水。抽水組：進(jìn)行腹腔穿刺抽水。使用一次性腹腔穿刺包間斷抽取腹水， 每次總量<3000 ml。兩組患者均同時(shí)給予限鈉、限水、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組腹水消失時(shí)間比較 引流組腹水消失時(shí)間為（4.8± 1.6）d， 抽水組腹水消失時(shí)間為（8.4±3.0）d， 引流組腹水消失時(shí)間明顯短于抽水組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-6.467， P<0.05）。

2. 2 兩組并發(fā)癥比較 引流組出現(xiàn)4例并發(fā)癥（肝性腦病 1例、穿刺孔漏液2例、引流管脫落1例）， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%；抽水組出現(xiàn)9例并發(fā)癥（穿刺孔漏液4例， 腹腔感染4例， 肝性腦病1例）， 并發(fā)癥發(fā)生率為32.1%；引流組并發(fā)癥發(fā)生率低于抽水組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.453， P<0.05）。

3 討論

75%的腹水是由肝硬化引起， 其他的病因包括腫瘤、心功能不全、結(jié)核等。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志， 一旦出現(xiàn)腹水， 2年的死亡率為50%[1]。毛細(xì)血管通透性增加（由于門脈高壓、肝細(xì)胞壞死、纖維結(jié)締組織增生等造成）、血漿滲漏（肝臟功能受損導(dǎo)致血清蛋白含量下降所致）或淋巴回流障礙等均會(huì)造成腹水的積累[2]， 進(jìn)而引起腹腔內(nèi)腹水的大量增加。腹水形成的機(jī)制涉及較多因素， 主要表現(xiàn)為：①門靜脈壓力升高：可導(dǎo)致肝臟淋巴液的生成量增加， 淋巴液可從肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水；同時(shí)可導(dǎo)致內(nèi)臟血管床靜水壓增高， 組織間隙內(nèi)液體增加， 形成腹水。②血漿膠體滲透壓下降：肝臟功能受損后， 合成白蛋白的能力下降， 血漿膠體滲透壓下降進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)液體外漏， 形成腹水。③有效血容量不足：肝硬化時(shí)內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張， 可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降， 進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降和水鈉重吸收的增加， 水鈉潴留增加， 腹水形成。④其他因素：包括抗利尿素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)等[1]。

難治性腹水是指使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/d加呋塞米160 mg/d）而腹水仍無(wú)減退。腹水的治療可一定程度上減輕患者的臨床癥狀， 同時(shí)可防止一系列并發(fā)癥的發(fā)生， 如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。臨床工作中， 治療腹水方法有限制鈉和水的攝入、提高膠體滲透壓、利尿劑的使用等， 上述方法對(duì)少量腹水的治療效果理想， 但對(duì)于大量腹水治療效果不佳， 對(duì)于難治性腹水效果更為有限， 此時(shí)可行大量排放腹水及輸注白蛋白、經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、自身腹水濃縮回輸和肝移植等[3]。作者采用腹水引流的方法治療難治性腹水取得了滿意的療效。

既往大量排放腹水多采用腹腔穿刺針進(jìn)行間斷抽水治療， 存在患者痛苦大， 穿刺風(fēng)險(xiǎn)高， 并發(fā)癥多， 多次穿刺費(fèi)用高等弊端。自本院開展中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腹水引流以來(lái)， 取得了良好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)， 腹水引流可明顯縮短腹水消失時(shí)間， 且并發(fā)癥也少于抽水治療， 這與部分國(guó)內(nèi)學(xué)者[4， 5]的研究結(jié)論一致。

總之， 使用中心靜脈導(dǎo)管腹水引流療效顯著， 腹水消失快， 病程縮短， 并發(fā)癥少， 值得臨床廣泛推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英， 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 454-455， 448.

[2] 韓濤， 聶彩云. 肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀. 實(shí)用肝臟病雜志， 2014（4）：340-343.

[3] 李利. 中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流術(shù)聯(lián)合治療肝硬化難治性腹水在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2012， 24（17）：2076-2077.

[4] 陳紅兵.腹腔置管放腹水對(duì)80肝硬化腹水患者的臨床療效分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2015， 23（5）：149-152.

[5] 袁美錦. 腹腔置管持續(xù)腹腔引流治療肝硬化大量腹水臨床觀察. 慢性病學(xué)雜志， 2013， 14（11）：858-859.

[收稿日期：2016-03-25]