血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床療效研究

朱冬菊，吳 祥，楊 科

?

·論著·

·急診急救·

血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床療效研究

朱冬菊，吳 祥，楊 科

目的探討血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷(AKI)的臨床效果。方法選取2011年2月—2014年10月于攀枝花學院臨床醫(yī)學院、攀枝花中心醫(yī)院及攀枝花攀鋼集團總醫(yī)院收治的蜂蜇傷致AKI患者252例為研究對象，根據治療方法不同，將患者分為觀察組(132例)和對照組(120例)。兩組入院后均給予支持對癥治療，觀察組予血必凈50 ml+5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。兩組患者均采用血液透析治療，根據病情變化確定透析次數。分別于治療前及治療后3、7 d晨起抽取靜脈血，測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)及C反應蛋白(CRP)水平。根據患者出院時Scr水平評價臨床療效，記錄少尿期持續(xù)時間及住院時間。結果治療前后與治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上存在交互作用，治療前后在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應顯著，治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應顯著(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于治療前(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率高于對照組，少尿期持續(xù)時間和住院時間較對照組縮短(P<0.05)。結論血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷所致AKI患者，可明顯降低體內炎癥狀態(tài)，改善患者腎功能，縮短住院時間。

急性腎損傷；蜂毒液類；血必凈注射液；血液透析；療效比較研究

朱冬菊，吳祥，楊科.血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(23)：2836-2839.[www.chinagp.net]

ZHU D J，WU X，YANG K.Clinical efficacy of Xuebijing injection combined with hemodialysis in treating acute kidney injury caused by bee sting[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2836-2839.

攀枝花地處山區(qū)，蜂蟄傷是當地較為常見的急危重癥。蜂蜇傷后，毒素迅速進入人體，可導致多器官功能損傷，其中急性腎損傷(AKI)是蜂蟄傷常見且嚴重的并發(fā)癥。據國內外研究報道，蜂蟄傷患者致AKI發(fā)生率高達80.2%，病死率為16%～25%，若合并多器官功能障礙病死率可達60%[1-2]。此外，AKI的發(fā)生還嚴重影響患者的長期預后，一項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，蜂蟄傷致AKI患者即使接受血液透析治療，仍有超過10%的患者半年內進展為慢性腎衰竭[3]。近年來研究顯示，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venoushemofiltration,CVVH)能明顯改善蜂蟄傷致AKI患者的臟器功能，同時縮短住院時間，提高患者生存率[4]。但CVVH對設備和技術要求高、醫(yī)療費用昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。本研究通過多中心回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷致AKI有良好的臨床療效，且便于在基層醫(yī)療單位實施，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年2月—2014年10月于攀枝花學院臨床醫(yī)學院、攀枝花中心醫(yī)院及攀枝花攀鋼集團總醫(yī)院收治蜂蜇傷患者495例，選取其中發(fā)生AKI患者252例為研究對象。納入標準：(1)入院前有明確的群蜂蜇傷史，可見多處蜂蜇傷痕；(2)AKI的診斷符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)標準[5]，即血肌酐(Scr)水平增高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或Scr增高至基礎值的1.5倍及以上，或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml·kg-1·h-1。排除標準：兒童，既往有慢性腎臟病、慢性心臟病、肝臟疾病、慢性造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1分組根據治療方法不同，將患者分為觀察組(132例)和對照組(120例)。兩組患者入院后立即將創(chuàng)口殘留的毒刺用針挑出或用膠布粘貼拔除，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷醋酸或食醋，其他蜂類蜇傷用肥皂水或5%碳酸氫鈉溶液等堿性溶液洗滌、外敷。同時給予必要的抗過敏、抗休克及抗感染等支持對癥治療。在此基礎上，觀察組予血必凈(天津紅日藥業(yè)，批號：08121001)50 ml+5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。

1.2.2血液透析及參數兩組患者均采用F6聚砜膜透析器，膜面積為1.4 m2，血流量200～250 ml/min，透析液為碳酸氫鹽溶液，流量500 ml/min，每次透析時間4.0～4.5 h。根據患者病情變化確定透析次數。

1.3觀察指標兩組患者于治療前及治療后3、7 d晨起抽取靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀測定血尿素氮(BUN)、Scr，免疫比濁法測定血清胱抑素C(Cys-C)，透射免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)。記錄兩組少尿期持續(xù)時間、住院時間，以及治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4療效判斷標準根據患者出院時Scr水平評價療效[6]，(1)痊愈：脫離血液透析，臨床癥狀體征消失，腎功能恢復正常；(2)有效：脫離血液透析，臨床癥狀體征好轉，Scr水平下降但未完全恢復正常，Scr水平為基礎值的1.5～1.9倍；(3)無效：Scr水平未下降，為基礎值的2.0倍及以上，需血液透析治療維持生命；(4)死亡?？傆行?(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2　結果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、蜂蟄傷數量及蟄傷至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值

2.2兩組治療前后觀察指標比較治療前后與治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上存在交互作用，治療前后在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應顯著，治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應顯著(P<0.05)。對照組治療后7 d BUN、Scr水平低于治療前，治療后3、7 d Cys-C

水平低于治療前；觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組臨床療效及少尿期持續(xù)時間、住院時間比較觀察組總有效率高于對照組，少尿期持續(xù)時間和住院時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4不良反應治療期間，觀察組患者均未出現(xiàn)與藥物使用相關的出血、新發(fā)皮疹及惡心、嘔吐等常見消化道不良反應。

表3兩組臨床療效及少尿期持續(xù)時間、住院時間比較

Table 3Comparison of clinical efficacy,duration of oliguria stage and the length of hospital stay between two groups

組別例數總有效率〔n(%)〕少尿期持續(xù)時間(d)住院時間(d)對照組120 96(80.0) 9.2±1.619.5±2.8觀察組132119(90.2)4.0±1.410.2±1.5t(χ2)值22.056a27.51232.402P值0.041<0.001<0.001

注：a為χ2值

3　討論

蜂毒成分復雜，主要含蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶A2、透明質酸酶、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺等，其中蜂毒肽是致病的主要毒素[7-8]。蜂毒進入人體后，除引起過敏反應、神經系統(tǒng)癥狀外，最主要引起腎臟損傷[9]，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙。蜂毒引起AKI的發(fā)病機制主要包括：毒素直接損傷腎臟；血管活性胺引起外周血管擴張，使微循環(huán)淤血，進而引起有效血容量減少，腎灌注減少；磷脂酶A2和溶血毒素均能破壞紅細胞發(fā)生溶血，引起血紅蛋白尿；神經毒素可引起橫紋肌溶解導致肌紅蛋白尿，堵塞腎小管[9]。本研究從495例蜂蟄傷患者中選擇發(fā)生AKI者252例為研究對象，蜂蟄傷患者AKI發(fā)生率為50.9%，低于早期文獻報道的80.2%[1]，分析原因為近年隨著對該病認知不斷提高，重視早期綜合治療，如積極補液改善循環(huán)、抗休克、抗過敏以及盡早行血液透析治療等，降低了AKI的發(fā)生風險。

表2　兩組治療前后觀察指標比較±s)

注：BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，Cys-C=胱抑素C，CRP=C反應蛋白；與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

血液透析能有效清除體內代謝產生的廢物，早期血液透析不僅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代謝產物，還能降低過敏性休克、急性肺水腫、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生風險，有效維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，同時也為靜脈補液、全身用藥創(chuàng)造條件。因此，血液透析是蜂蜇傷患者有效的治療手段之一[10]。近年臨床研究顯示，CVVH較血液透析有更好的臨床療效[4]，但在基層醫(yī)院難以實施。本研究顯示，對照組僅采取血液透析治療，治療后3 d Cys-C水平即明顯下降，治療后7 d，BUN、Scr水平較治療前明顯降低，總有效率為80.0%。因此在基層醫(yī)院，血液透析仍不失為治療蜂蜇傷致AKI患者有效措施之一，而且作為評價腎功能的指標Cys-C較Scr能更早反映腎功能變化。

血必凈是在“菌、毒、炎”并治的理論指導下研制而成的中藥制劑，其主要成分包括川芎、紅花、赤芍、丹參、當歸等，上述藥物合用具有行氣活血、清熱涼血、解毒鎮(zhèn)痛之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，血必凈中的紅花、丹參具有抑制血小板聚集，擴張血管，改善微循環(huán)與組織灌注等作用；赤芍能保護血管內皮細胞，降低其通透性；川芎能抑制炎性細胞的聚集，減少氧自由基對機體的損傷[11-12]。另有研究證實，血必凈可通過抑制炎性遞質，如白介素6(IL-6)、白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的釋放，調節(jié)機體免疫反應，最終達到保護臟器功能[13]。目前血必凈已廣泛用于膿毒癥所致AKI和多器官功能衰竭的治療，取得良好療效[14]。本研究將血必凈用于蜂蟄傷致AKI患者發(fā)現(xiàn)，治療后BUN、Scr、Cys-C水平低于對照組，總有效率為90.2%；而且患者少尿期持續(xù)時間及住院時間均較對照組縮短，提示血必凈聯(lián)合血液透析可明顯提高蜂蟄傷致AKI患者的臨床療效，改善患者腎功能。另外，觀察組治療后CRP水平低于對照組，且治療前后與治療方式在CRP水平上存在交互作用，即觀察組CRP水平下降幅度大于對照組，提示其改善蜂蟄傷所致AKI患者腎功能的機制可能與其抑制機體炎性反應有關。在治療過程中，觀察組患者均未出現(xiàn)與藥物使用相關的出血、新發(fā)皮疹及惡心、嘔吐等常見消化道不良反應。

綜上所述，血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷致AKI患者，可明顯降低體內炎癥狀態(tài)，改善患者腎功能，縮短住院時間，在基層醫(yī)療單位具有一定的推廣價值。

作者貢獻：朱冬菊進行課題設計、資料收集整理、成文并對文章負責；吳祥進行課題設計、評估、資料收集整理；楊科進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]PAUDEL B,PAUDEL K.A study of wasp bites in a tertiary hospital of western Nepal[J].Nepal Med Coll J,2009,11(1):52-56.

[2]丁盛,張渝華,張近寶,等.RIFLE標準對蜂蜇傷并發(fā)多器官功能障礙患者行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療時機選擇的價值[J].第二軍醫(yī)大學學報,2011,32(4):417-421.

[4]王濤，張凡，魏萌,等.不同血液凈化方式治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2014,39(6):828-831.

[5]KHWAJA A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):c179-184.

[6]AHMED M S,LIM R,SELVARATNAM V,et al.Survival akin to injury hospitalized patients with acute kidney injury based on the AKIN classification[J].Clin Nephrol,2012,78(5):370-375.

[7]ZIRNGIBL G，BURROWS H L.Hymenoptera stings[J].Pediatr Rev，2012，33(11)：534-535.

[8]何陽杰.血液透析與血液透析灌流防治蜂蟄中毒致多器官功能衰竭的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2012，19(1)：53-55.

[9]MüLLER U R，JOHANSEN N，PETERSEN A B，et al.Hymenoptera venom allergy：analysis of double positivity to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api m1 and Ves v5[J].Allergy，2009，64(4)：543-548.

[10]VALLA M，MOULIN F，ANGIOI M，et al.Myocardial infarction in a 45-year-old man following an anaphylactic reaction to a waspsting[J].Int J Cardiol，2011，148(3)：63-65.

[11]張淑文,孫成棟,文燕,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠血清內毒素及脾臟特異性免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2007,14(2):91-94.

ZHANG S W,SUN C D,WEN Y,et al.Effect of Xuebijing injection on level of serum endotoxin and specific immunological function of spleen in rats with sepsis[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine in Intensive and Critical Care,2007,14(2):91-94.

[12]方凱,王曉玲.血必凈注射液對多器官功能障礙綜合征的臨床作用研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2013,33(2):205-207.

FANG K,WANG X L.Treatment of multiple organ dysfunction syndrome by xuebijing injection:a clinical research[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine,2013,33(2):205-207.

[13]高玉雷,柴艷芬,姚詠明.膿毒癥免疫功能障礙機制及血必凈調節(jié)效應研究進展[J].中華燒傷雜志,2013,29(2):162-165.

GAO Y L,CHAI Y F,YAO Y M.Advancement in the research of mechanism of immune dysfunction in sepsis and the regulatory effects of xuebijing injection[J].Chinese Journal of Burns,2013,29(2):162-165.

[14]胡元威，萬小健，朱科明,等.血必凈注射液對膿毒癥急性腎損傷的保護作用[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29(5):397-399.

HU Y W,WAN X J,ZHU K M,et al.The protective effect of compound xuebijing injection of traditional Chinese drugs on septic acute injury of kidney[J].Practical Journal of Medicine and Pharmacy,2012,29(5):397-399.

(本文編輯：吳立波)

Clinical Efficacy of Xuebijing Injection Combined With Hemodialysis in Treating Acute Kidney Injury Caused by Bee Sting

ZHUDong-ju，WUXiang，YANGKe.

DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofClinicalMedicineCollegeofPanzhihuaUniversity，Panzhihua617000,China

ZHUDong-ju，DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofClinicalMedicineCollegeofPanzhihuaUniversity，Panzhihua617000,China；E-mail：zhudongju1125@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Xuebijing injection combined with hemodialysis in treating acute kidney injury caused by bee sting.MethodsWe selected 252 patients who suffered acute kidney injury caused by bee sting.Participants came from the Affiliated Hospital of Clinical Medicine College of Panzhihua University,Central Hospital of Panzhihua and Pangang Group General Hospital of Panzhihua from February 2011 to October 2014.These patients were divided into observation group(n=132)and control group(n=120)according to different treatments.The two groups were performed supportive expectant treatment after admission，and patients in observation group recieved introvenous drip of Xuebijing injection 50 ml and 5% glucose solution 250 ml,2 times per day for 7 days.The two groups were also treated with hemodialysis,and the times of hemodialysis was determined according to the change of disease conditions.On the morning before and the 3rd and 7th day after treatment,we drew patients′ venous blood to measure BUN,Scr，Cys-C and CRP levels.Clinical effect was evaluated by Scr level; duration of oliguria stage and the length of hospital stay were recorded.ResultsPretherapy,post-treatment and treatment methods had an interaction effect on the levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP(P<0.05).There were significant differences between the main effects of levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP before and after treatment(P<0.05).The main effects of treatment mode on the levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP were significantly different(P<0.05).The levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP in observation group were lower in the 3rd and 7th days after treatment than before(P<0.05).After treatment,on the 3rd and 7th day,the observation group had lower levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP than control group(P<0.05).The total effective rate in observation group was higher than control group,and duration of oliguria stage and the length of hospital stay in observation group were shorter than control group(P<0.05).ConclusionXuebijing injection combined with hemodialysis can reduce inflammatory state,improve renal function and shorten the length of hospital stay for patients suffer acute kidney injury caused by bee sting.

Acute kidney injury；Bee venoms；Xuebijing injection；Hemodialysis；Comparative effectiveness research

617000四川省攀枝花市，攀枝花學院臨床醫(yī)學院腎內科(朱冬菊)；攀枝花中心醫(yī)院(吳祥)；攀枝花攀鋼集團總醫(yī)院(楊科)

朱冬菊，617000四川省攀枝花市，攀枝花學院臨床醫(yī)學院腎內科；E-mail：zhudongju1125@163.com

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.020

2015-12-05；

2016-07-05)