QRS時(shí)限在慢性收縮性心力衰竭評(píng)估中作用的臨床研究

高藝，苗陽，楊萍

QRS時(shí)限在慢性收縮性心力衰竭評(píng)估中作用的臨床研究

高藝1，苗陽2，楊萍1

目的 探討心電圖QRS時(shí)限與心力衰竭患者左室結(jié)構(gòu)、功能的關(guān)系。方法 回顧性分析2012 年6月～10月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科收治的473例心力衰竭患者（心衰組）及同期就診的100例健康體檢者（非心衰組），根據(jù)心電圖QRS時(shí)限將心衰組分為QRS時(shí)限＜100 ms組（n=271），QRS時(shí)限100 ms～119 ms組（n=108），QRS時(shí)限≥120 ms組（n=94）三個(gè)亞組。比較心衰組、非心衰組之間QRS時(shí)限、左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）的差異，比較心衰組三亞組之間左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）、LA、LVEDd的差異，分析QRS時(shí)限與心臟超聲指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果 心衰組較非心衰組QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)（101.45 ms vs. 94.95 ms，P=0.000）、LA明顯增大（39.73 mm vs. 31.07 mm， P=0.000）、LVEDd明顯增大（51.88 mm vs. 43.54 mm， P=0.000）。心衰組三亞組之間LVEF、LVFS、LA、LVEDd有顯著差異（P＜0.05），且QRS時(shí)限與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LA、LVEDd呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 心電圖QRS時(shí)限可作為心力衰竭病情嚴(yán)重程度及衰竭心臟心室重構(gòu)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

心力衰竭，QRS時(shí)限，心室重構(gòu)

心力衰竭（heart failure，HF）是臨床常見的危重癥之一，它是由于各種原因的初始心肌損害（如心肌梗死、心肌病、循環(huán)負(fù)荷過重等）引起心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，導(dǎo)致心室射血和（或）充盈能力受損，最終引起器官和組織灌注不足，同時(shí)可出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血和（或）體循環(huán)淤血，根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）是否下降分為左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）與左心室射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》發(fā)布的數(shù)據(jù)［1］，目前我國(guó)心血管疾病患者約為2.9億，其中HF患者450萬。2013年由ACCF/AHA發(fā)表的研究顯示［2］，HF住院后30 d、1年及5年的死亡率分別為10.4%、22%和42.3%。由此可見，HF由于其高發(fā)病率及不良預(yù)后，已成為我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題，因此其早期診斷及有效治療則尤為重要。在HF的眾多評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)指標(biāo)中，除了除紐約心功能分級(jí)（NYHA）下降、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、腦鈉肽升高［3］、慢性低血壓、血鈉濃度改變［4］等，隨著心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的開展，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)在HF領(lǐng)域的臨床意義逐漸得到人們的重視。研究發(fā)現(xiàn)QRS 時(shí)限延長(zhǎng)在無HF人群中發(fā)生率明顯低于HF人群中的發(fā)生率［5］，且與HF反復(fù)入院、惡性心律失常等心血管事件有關(guān)［6］。本研究旨在探討心電圖QRS時(shí)限與HF尤其是HFrEF患者左室結(jié)構(gòu)、功能的關(guān)系，從而為HF的診斷及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2012年6月～2012年10月期間，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性HFrEF患者共473例（HF組），及同期就診的無冠心病、HF等心臟病基礎(chǔ)的健康人群共100例（非HF組）。根據(jù)入院首份心電圖QRS時(shí)限將HF組分為三個(gè)亞組，即低時(shí)限組（QRS時(shí)限＜100 ms，n=271）、中時(shí)限組（QRS時(shí)限100～119ms，n=108）及高時(shí)限組（QRS時(shí)限≥120 ms，n=94）。收集資料主要包括年齡、性別、基礎(chǔ)心臟疾病、NYHA分級(jí)、入院首份心電圖的QRS時(shí)限、同期心臟超聲相關(guān)指標(biāo)包括LVEF、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左房?jī)?nèi)徑（left atrium，LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為慢性HFrEF：①有典型的HF癥狀與體征；②NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)；③心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)＜45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的HF的癥狀與體征，但心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)≥45%；②永久心臟起搏器植入；③風(fēng)濕性瓣膜性心臟；④慢性阻塞性肺病；⑤先天性心臟病；⑥嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；⑦急性HF。

1.3心電圖測(cè)量 收集受檢者入院后于我院描記的第一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓0.1 mV/mm。記錄QRS波群時(shí)限：于Ⅱ、V1、V6導(dǎo)聯(lián)選擇最寬且清晰的QRS波，手動(dòng)測(cè)量QRS時(shí)限，測(cè)3次并取9個(gè)數(shù)值的平均值作為最終該患者QRS時(shí)限的數(shù)值。

1.4心臟超聲資料 記錄所有受檢者就診后第一次于我院超聲診斷室常規(guī)進(jìn)行的二維、M型超聲檢查，并記錄LVEF、LVFS、LA、LVEDd。超聲儀器均為我院超聲診斷室GE牌VIVID型號(hào)超聲儀器，使用3S探頭。LVEF及LVFS均行M型超聲檢測(cè)，LA、LVEDd均于左室長(zhǎng)軸切面于舒張期測(cè)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間顯著性比較采用t檢驗(yàn)，三組間行單向（因素）方差分析（One-way ANOVA），相關(guān)檢驗(yàn)用Pearson積差相關(guān)分析檢驗(yàn)法。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　非HF組與HF組臨床資料比較

表2　 HF組三亞組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1HF組與非HF組臨床資料比較 HF組患者年齡較非HF組更大，兩組間性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HF組QRS時(shí)限較非HF組明顯延長(zhǎng)，且LA、LVEDd指標(biāo)較非HF組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2HF患者根據(jù)QRS時(shí)限分組后組間臨床資料比較 與低時(shí)限組相比，高時(shí)限組人群平均年齡更大、男性比例偏高，且NYHA IV級(jí)比例更高（P＜0.05）。高時(shí)限組人群較低時(shí)限組LVEF 與LVFS明顯減小、LA與LVEDd明顯增大（P ＜0.05）（表2）。Pearson相關(guān)分析比較HF組三亞組間QRS時(shí)限與LVEF、LA、LVEDd指標(biāo)的相關(guān)程度，提示QRS時(shí)限與LVEF負(fù)相關(guān)，與LA、LVEDd正相關(guān)（P＜0.05）（表3）。

表3　 QRS時(shí)限與心臟超聲指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析

3 討論

3.1HF患者QRS時(shí)限延長(zhǎng) 心電圖QRS波群是隨時(shí)間推移心肌細(xì)胞電活動(dòng)總向量的動(dòng)態(tài)演變，正常心臟除極的電活動(dòng)沿心肌細(xì)胞間通道傳導(dǎo)迅速、方向同步，較少產(chǎn)生傳導(dǎo)延遲，因此正常時(shí)限范圍在60～100 ms之間。本研究結(jié)果顯示HF患者QRS時(shí)限延長(zhǎng)，可能與衰竭心肌長(zhǎng)期缺氧、功能受損有關(guān)，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活下，心肌病理性重構(gòu)，對(duì)細(xì)胞間縫隙連接通道的損傷引起心臟電沖動(dòng)擴(kuò)布的方向與速度發(fā)生改變［7］，加上心肌細(xì)胞跨膜電位的影響、細(xì)胞內(nèi)K+減少而Na+顯著增多［8］，最終導(dǎo)致QRS時(shí)限延長(zhǎng)。

3.2QRS時(shí)限延長(zhǎng)提示LVEF下降、心肌重構(gòu)加重 本研究中HFrEF患者QRS時(shí)限延長(zhǎng)與心功能指標(biāo)LVEF、LVFS呈負(fù)相關(guān)，提示QRS時(shí)限可能作為HFrEF的評(píng)估指標(biāo)。QRS時(shí)限延長(zhǎng)提示衰竭心臟心室電活動(dòng)的不同步性［9］，由此導(dǎo)致的室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、心室充盈時(shí)間不足及二尖瓣反流會(huì)減少心輸出量、加重心臟負(fù)擔(dān)，最終引起癥狀性HF［10］。HF患者的心肌病理性重構(gòu)是本研究中QRS時(shí)限延長(zhǎng)與LA、LVEDd正相關(guān)的主要可能機(jī)制［11］，而結(jié)構(gòu)重構(gòu)與惡性心律失常、心源性猝死等電活動(dòng)紊亂相關(guān)［11］，提示心電圖QRS時(shí)限對(duì)HF預(yù)后評(píng)估可能具有重要的臨床意義［12］。

但在本研究中，HF組與非HF組的年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故無法排除年齡對(duì)心電圖QRS時(shí)限等指標(biāo)的可能影響，此為本研究不足之處，因此對(duì)研究對(duì)象的納入及篩選有待進(jìn)一步完善。另外，本研究以HFrEF為主要研究對(duì)象，而HFpEF是與前者機(jī)制不同的HF，臨床研究進(jìn)程相對(duì)滯后，提示未來研究方向可針對(duì)HFpEF與QRS時(shí)限的相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步分析研究。

綜上，QRS時(shí)限等心電生理指標(biāo)與HF的關(guān)系不斷被認(rèn)識(shí)，其對(duì)于HF的診斷、評(píng)估、預(yù)后意義具有相當(dāng)大的優(yōu)越性。臨床醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中，應(yīng)該充分識(shí)別心電圖QRS時(shí)限對(duì)于HF患者的診斷、預(yù)后的臨床意義，從而最大程度的改善患者的臨床癥狀與預(yù)后。

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本文編輯：阮燕萍

Role of electrocardiographic QRS duration in reviewing of chronic systolic heart failure

GAO Yi*， MIAOYang， YANG Ping. *Department of Cardiology， China-Japan Friendship Hospital， Jilin University， Changchun 130000， China.

YANG Ping， E-mail: pyang@jlu.edu.cn

Objective To discuss the relationship between electrocardiographic QRS duration （QRSd） and left ventricular structure and function in patients with heart failure （HF）. Methods HF patients （n=473） were chosen as HF group and patients without HF （n=100） were chosen as non-HF group from Jun. 2012 to Oct. 2012， and given retrospective analysis. The HF group was divided again into subgroup 1 （QRSd＜100 ms， n=271）， subgroup 2 （QRSd from 100 ms to 119 ms， n=108） and subgroup 3 （QRSd≥120 ms， n=94） according to QRSd. The difference in QRSd， left atrial diameter （LAD） and left ventricular end-diastolic inner diameter （dimension） （LVEDd） were compared between HF group and non-HF group. The difference in left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular fraction shortening （LVFS）， LAD and LVEDd were compared among 3 subgroups. The correlation between QRSd and indexes of echocardiogram was analyzed. Results QRSd was significantly longer （101.45 ms vs. 94.95 ms， P=0.000）， LAD was significantly larger （39.73 mm vs. 31.07， P=0.000） and LVEDd was significantly larger （51.88 mm vs. 43.54 mm， P=0.000） in HF group than those in non-HF group. LVEF， LVFS， LA and LVEDd had significant difference among 3 subgroups （P＜0.05）. QRSd was negatively correlated to LVEF and positively correlated to LAD and LVEDd （P＜0.05）. Conclusion The electrocardiographic QRSd is an index for reviewing the severity of HF and ventricular remodeling.

Heart failure； QRS duration； Ventricular remodeling

楊萍，E-mail: pyang@jlu.edu.cn

R541.6

A

1674-4055（2016）01-0085-03

1130000 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科；2134001 通化，通化市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.24