蘇北地區(qū)39例布魯菌病的臨床與實(shí)驗(yàn)室分析*

張　麗，鄧麗華，蔣新穎，楊榮勝，康海全，顧　兵

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221004)

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·論著·

蘇北地區(qū)39例布魯菌病的臨床與實(shí)驗(yàn)室分析*

張麗，鄧麗華，蔣新穎，楊榮勝，康海全，顧兵△

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221004)

目的通過(guò)布魯菌病流行病學(xué)特征，提高臨床和實(shí)驗(yàn)室的診斷能力。方法回顧性分析2013年1月至2015年6月收治的布魯菌病患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。結(jié)果39例病例大多有羊接觸史，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱(100.0%)、骨關(guān)節(jié)疼痛(64.1%)、多汗(51.3%)、乏力(33.3%)、淋巴結(jié)腫大(23.1%)、肝脾腫大(12.8%)。實(shí)驗(yàn)室檢查，有肝功能異常、紅細(xì)胞沉降率增快、超敏C-反應(yīng)蛋白增高、淋巴細(xì)胞比例增高，布魯菌抗體凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，靜脈血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)細(xì)菌學(xué)鑒定為馬耳他布魯菌。結(jié)論布魯菌病臨床表現(xiàn)多樣，易誤診，蘇北地區(qū)散發(fā)病例逐年增多，應(yīng)重視流行病學(xué)線(xiàn)索，加強(qiáng)對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，對(duì)不明原因發(fā)熱者應(yīng)及早進(jìn)行血培養(yǎng)和布魯菌凝集試驗(yàn)。

布魯菌??；血培養(yǎng)；布魯菌

布魯菌屬細(xì)菌是一類(lèi)人畜共患病病原體，包括羊布魯菌(又稱(chēng)馬爾他布魯菌)、牛布魯菌(又稱(chēng)流產(chǎn)布魯菌)、豬布魯菌、狗布魯菌、綿羊布魯菌及森林鼠布魯菌6個(gè)菌種，以羊種菌毒力最強(qiáng)[1]，可通過(guò)破損的皮膚黏膜、呼吸道和消化道等途徑傳播，引起人布魯菌病，主要流行于我國(guó)內(nèi)蒙古等北方牧區(qū)。近年來(lái)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)村養(yǎng)殖業(yè)發(fā)展及牲畜交易活躍，該病在我國(guó)呈增多趨勢(shì)，從牧區(qū)向農(nóng)區(qū)及城市蔓延[2]。我市地處江蘇北部，以農(nóng)業(yè)為主，隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化，可耕地減少，且養(yǎng)殖業(yè)利潤(rùn)較高，農(nóng)民中專(zhuān)業(yè)及業(yè)余牛羊養(yǎng)殖戶(hù)逐漸增多，本市及周邊地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)散發(fā)病例，且發(fā)病人數(shù)有逐年增多的趨勢(shì)，與全國(guó)的流行特點(diǎn)變化相吻合[3]。現(xiàn)筆者對(duì)徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年1月至2015年6月收治的39例布魯菌病進(jìn)行病例分析及討論。

1　資料與方法

1.1一般資料本院2013年1月至2015年6月收治39例布魯菌病病例，所有病例均經(jīng)布魯菌虎紅平板凝集試驗(yàn)及試管凝集試驗(yàn)或血培養(yǎng)確診，均符合國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[4]。39例患者中男33例(84.6%)、女6例(15.4%)，年齡23～78歲，平均(50.5±11.2)歲。

1.2方法回顧性分析39例布魯菌病病例的臨床資料，包括患者一般資料、主要臨床表現(xiàn)、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥情況及療效等。

2　結(jié)　果

2.1流行病學(xué)資料39例病例中，2013年有10例(25.6%)，2014年有20例(51.3%)，2015年1～6月有9例(23.1%)。發(fā)病月份以春季為高發(fā)。具體職業(yè)及可能傳播途徑見(jiàn)表1。

2.2臨床表現(xiàn)39例病例以發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、多汗、乏力、淋巴結(jié)腫大、肝脾大等為主要癥狀，具體見(jiàn)表2。

2.3確診時(shí)間39例病例中有8例在門(mén)診或外院已明確診斷轉(zhuǎn)入本院治療，其余病例入本院后3 d內(nèi)確診11例(28.2%，首診科室為感染科)，4～7 d確診10例(25.6%，首診科室為感染科)，8～14 d確診6例(15.4%，首診科室包括風(fēng)濕科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科)，15～22 d確診4例(10.3%)。其中超過(guò)15 d才確診的首診科室有急診科1例，疼痛科1例，風(fēng)濕科1例，骨科1例。

表2　39例布魯菌病患者的主要臨床表現(xiàn)

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查39例病例中，肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-氨基轉(zhuǎn)肽酶)異常(22例，56.4%)；35例紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)病例中升高27例(77.1%)；30例超敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)病例中升高29例(96.7%)；39例病例中白細(xì)胞減少7例(17.9%)、增多2例(5.10%)、正常30例(76.9%)，淋巴細(xì)胞比例增高15例(38.5%)，血小板減少5例(12.8%)，紅細(xì)胞減少6例(15.4%)。布魯菌抗體凝集結(jié)果≥100有39例(100.0%)。另外血液或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果有馬耳他布魯菌4例，產(chǎn)堿假單胞菌3例，人蒼白桿菌2例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，麻疹孿生球菌1例，唐昌蒲伯克霍爾德菌1例。

2.5治療及療效抗菌治療方案采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平及左氧氟沙星，部分病例僅多西環(huán)素聯(lián)合利福平或者加用三代頭孢類(lèi)抗菌藥物，1周內(nèi)體溫恢復(fù)正常26例(66.7%)，2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常9例(23.1%)，3周內(nèi)體溫恢復(fù)正常3例(7.7%)，4周內(nèi)體溫恢復(fù)正常1例(2.6%)。關(guān)節(jié)疼痛癥狀多在抗菌治療1周之內(nèi)癥狀緩解，多汗、乏力等癥狀隨體溫恢復(fù)而減輕。

3　討　論

布魯菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，是布魯菌病的病原體，能引起人和多種動(dòng)物的急性或慢性感染，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、全身乏力、關(guān)節(jié)疼痛；可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，侵襲骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)與皮膚[5]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，加大了臨床醫(yī)生診斷難度，極易導(dǎo)致誤診、誤治，使病情延誤。

首先，臨床醫(yī)師對(duì)布魯菌病缺乏全面認(rèn)識(shí)及應(yīng)有的警惕性，未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者流行病學(xué)接觸史，對(duì)發(fā)熱患者普遍應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，病情可能一度好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)更加多樣、不典型，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，增加誤診概率[6]。本文中39例患者均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀或伴隨癥狀，無(wú)一例外均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或診所按感冒治療，或自行服用過(guò)退燒藥，使病情延誤。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的流行病學(xué)史，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱者，應(yīng)注意除外布魯菌病。

本文39例病例中，養(yǎng)羊、販羊、宰羊患者31例，占79.5%，值得注意的是有3例食用過(guò)羊肉，另有1例廚師和1例獸醫(yī)。有文獻(xiàn)報(bào)道病畜的胚胎、乳、肉、內(nèi)臟及皮毛含有大量的布魯桿菌，人接觸后可通過(guò)體表不完整的皮膚黏膜、消化道或者呼吸道侵入人體而發(fā)病[7]。筆者發(fā)現(xiàn)，本文中除8例外院轉(zhuǎn)入患者外，其余31例病例能在入院一周內(nèi)明確診斷的有21例，占53.8%，首診科室均為感染科，說(shuō)明本院感染科對(duì)布魯菌病的認(rèn)知能力較強(qiáng)。有4例病例在入院15 d后才得到確診，占10.3%，其中5例以膝、腕、肩關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、偏頭痛為主訴，首診入住風(fēng)濕科、骨科、疼痛科、急診科及神經(jīng)內(nèi)科，均請(qǐng)感染科會(huì)診后確診。因此，有必要對(duì)相關(guān)臨床科室的人員進(jìn)行有關(guān)布魯菌病甚至其他感染性疾病相關(guān)的培訓(xùn)。另1例需引起注意的是以發(fā)熱為主訴首診在感染科，但在入院常規(guī)檢查中，發(fā)現(xiàn)EB病毒呈高滴度陽(yáng)性，于是誤診為EB病毒感染，在保肝基礎(chǔ)上使用更昔洛韋、膦甲酸鈉等治療，期間患者發(fā)熱等癥狀確有好轉(zhuǎn)，因此延誤診斷。

39例布魯菌病例均經(jīng)布魯菌抗體凝集試驗(yàn)陽(yáng)性確診，而在送檢的血或骨髓培養(yǎng)中，僅2015年6月鑒定出4例馬耳他布魯菌。鑒定儀器為法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact。梅里埃的VITEK-2-Compact是本科室新購(gòu)置的鑒定儀，之前用過(guò)BDPhoenix-100，而VITEK-2-Compact以外的型號(hào)，如VITEK 32、ATB以及BDPhoenix-100等無(wú)法檢出布魯菌，因?yàn)檫@些儀器的細(xì)菌鑒定名錄數(shù)據(jù)庫(kù)中沒(méi)有布魯菌屬，所以無(wú)法鑒定。但是，Dhar 等[8]早就采用API 20E 板條鑒定出布魯菌屬，所以API系統(tǒng)仍然作為細(xì)菌鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)。在4例馬耳他布魯菌鑒定過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)送檢的血液或骨髓經(jīng)4～5 d培養(yǎng)，儀器報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種血平板置35 ℃、5%CO2環(huán)境24 h未生長(zhǎng)，繼續(xù)放置24 h才有可見(jiàn)菌落。初時(shí)菌落微小，針尖狀，后可稍增大并漸混濁。血平板上菌落呈灰白色，培養(yǎng)久后，能產(chǎn)生草綠色色素，似草綠色鏈球菌，但非溶血現(xiàn)象。涂片經(jīng)革蘭染色，為革蘭陰性小球桿菌，呈細(xì)沙樣，且細(xì)胞壁不易被堿性復(fù)紅復(fù)染，染色時(shí)著色較淡，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者不易分辨，很可能作出錯(cuò)誤的判斷，造成漏診。

有研究指出按血培養(yǎng)儀器廠(chǎng)家推薦的5 d 培養(yǎng)時(shí)間，將有7.5%的漏檢率，因?yàn)椴剪斁鷮?duì)營(yíng)養(yǎng)要求苛刻、生長(zhǎng)緩慢，產(chǎn)生CO2微弱，培養(yǎng)儀可能出現(xiàn)漏檢，所以建議延長(zhǎng)血培養(yǎng)時(shí)間至7 d或更長(zhǎng)[9]。對(duì)于高度懷疑布魯菌感染患者，可通過(guò)反復(fù)送檢或進(jìn)行骨髓培養(yǎng)來(lái)提高檢出率，尤其對(duì)誤診時(shí)間長(zhǎng)、使用抗生素時(shí)間長(zhǎng)的患者[10]。本文中病例也有1例血培養(yǎng)陰性，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，提示骨髓培養(yǎng)在布魯菌病病原分離上有重大意義，原因可能與布魯菌為胞內(nèi)寄生菌，骨髓中含有大型吞噬細(xì)胞，布魯菌含量較高有關(guān)。

另外，布魯菌是生物危害極強(qiáng)的高致病性病原體，病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可發(fā)生呼吸道感染，特別是臨床微生物室更是布魯菌感染的高危區(qū)，可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室獲得性感染，引起實(shí)驗(yàn)室內(nèi)暴發(fā)流行，應(yīng)注意提高生物安全防護(hù)級(jí)別，操作應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行[11]。同時(shí)要求實(shí)驗(yàn)室制訂嚴(yán)格的操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒實(shí)驗(yàn)相關(guān)器械，防止實(shí)驗(yàn)室泄露，并且加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，提高實(shí)驗(yàn)室工作人員的警惕性，以減少接觸(暴露)危險(xiǎn)病原體的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，我們要充分認(rèn)識(shí)布魯菌病，需要引起醫(yī)院、臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員的高度重視，不斷提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)與臨床溝通，多學(xué)科交流，開(kāi)拓診療思路，可以提高該病的診斷率及減少誤診率，減輕患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。

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Clinical and laboratory analysis on 39 cases of brucellosis in northern Jiangsu area*

ZHANG Li,DENG Lihua,JIANG Xinying,YANG Rongsheng,KANG Haiquan,GU Bing△

(DepartmentofClinicalLaboratory,XuzhouMedicalCollege，Xuzhou,Jiangsu221004，China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of brucellosis for improving its clinical and laboratory diagnostic ability.MethodsThe clinical and laboratorial data of the patients with brucellosis in our hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed.ResultsIn 39 cases of brucellosis,the majority had the sheep-contacting history and the clinical manifestations were mainly fever(100.0%),bone and joint pain(64.1%),hidrosis(51.3%),weak(33.3%),lymph node enlargement(23.1%) and hepatosplenomegaly(12.8%).The laboratory detections showed the abnormal liver function,rapid erythrocyte sedimentation rate(ESR),hypersensitive C - reactive protein(hs-CRP)increase,lymphocytes percentage increase,positive for brucellosis antibody agglutination test,positive blood culture or medulloculture,which was identified as Brucella melitensis by bacteriology.ConclusionThe clinical manifestations of brucellosis are diversity and is easy to be misdiagnosed.The sporadic cases in northern Jiangsu area are increased year by year.The epidemiological clue should be paid attention to and the recognition on brucellosis should be strengthened.The patients with fever of undetermined origin should be conducted the blood culture and brucellosis antibody agglutination test as early as possible.

brucellosis；blood culture；brucella

2015-08-05修回日期：2016-05-21)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81471994)。

張麗，女，副主任技師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)?！?/p>

，E-mail:gb20031129@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.002

A

1673-4130(2016)15-2052-03