異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療支出與中老年人健康水平

鄒紅　劉亞平

[內(nèi)容摘要]人口老齡化已成為社會(huì)與人口發(fā)展的趨勢(shì)，而健康老齡化是應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措。本文使用2011年和2013年CHARLS面板數(shù)據(jù)，綜合利用SRH和ADL衡量健康水平，重點(diǎn)分析了異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療支出對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人健康水平的影響。研究發(fā)現(xiàn)，擁有城職保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民比擁有城居保和新農(nóng)合醫(yī)保的居民表現(xiàn)出更高的健康水平，自付醫(yī)療費(fèi)用提高對(duì)健康水平存在顯著負(fù)向影響；擁有城職?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的居民，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加會(huì)顯著降低其健康狀況。

[關(guān)鍵詞]健康；異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)；自費(fèi)醫(yī)療支出

一、引言

健康作為一種人力資本，是居民生活質(zhì)量的重要保障，目前居民健康問(wèn)題已成為我國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略的重要組成部分。2015年《政府工作報(bào)告》指出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國(guó)。2003-2012年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出從6584.1億元上升為27846.8億元，提高了3.2倍，在GDP中的占比由4.9%增加到5.4%，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出由509.5元提高到2056.6元；截至2012年，我國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居保）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城職保）的居民在總?cè)丝谥姓急确謩e為59.5%、20%、19.6%。老年群體（60歲及以上）作為社會(huì)的特殊群體之一，年輕時(shí)為社會(huì)發(fā)展積累財(cái)富，其年老后的生活狀況、身心健康應(yīng)受到社會(huì)高度關(guān)注；由于50-60歲的群體即將退休步入老年，處于該年齡段的群體能夠擁有一個(gè)健康的身體和心理，對(duì)于其此后的生活及減輕家庭負(fù)擔(dān)都有很重要的意義。因此，重點(diǎn)關(guān)注50歲及以上中老年人的健康狀況及變化趨勢(shì)，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療支出對(duì)健康的影響，對(duì)推進(jìn)我國(guó)整個(gè)社會(huì)的老齡健康進(jìn)程和制定健康公共政策有著重要的指導(dǎo)意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義在于參保者因病痛等原因遭遇損失時(shí)，可以幫助其分散風(fēng)險(xiǎn)和保障居民健康。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民健康需求的影響主要持有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)能改善居民的健康水平。Young，Cohen（1991）發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人，在出院30天后的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人。Ayanian等（1993）發(fā)現(xiàn)沒有保險(xiǎn)的患者較之有私人商業(yè)保險(xiǎn)的患者病情確診階段較晚，且出院后存活率較低。Polsky等（2006）研究了美國(guó)65歲加入老年健康保險(xiǎn)計(jì)劃的老年人健康狀況，發(fā)現(xiàn)該計(jì)劃能夠顯著改善無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)老年人的健康狀況。黃楓、吳純杰（2009）利用中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查（CLHLS）面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)享受醫(yī)保比不享受醫(yī)保的老人3年間隔的死亡率降低了25.3%。胡宏偉、劉恩國(guó)（2012）評(píng)估了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民健康的影響和作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)城居保對(duì)低健康群體尤其是低健康群體中的老人和低收入者，通過(guò)顯著影響其醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)而顯著影響其健康。潘杰等（2013）研究得出醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人健康水平起到正向作用，并且對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的弱勢(shì)群體影響更大。另一部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)改善健康的作用并不大。Card等（2008）利用斷點(diǎn)回歸方法，發(fā)現(xiàn)在65歲前后居民死亡率并沒有出現(xiàn)跳躍，即老年健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)死亡率無(wú)顯著影響。趙忠、侯振剛（2005）利用2000年中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康的影子價(jià)格對(duì)居民的健康影響并不顯著。羅楚亮（2008）利用2002年城鎮(zhèn)住戶調(diào)查（CHIPs）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療/大病統(tǒng)籌覆蓋對(duì)居民健康因子有顯著的負(fù)面影響，對(duì)自評(píng)健康無(wú)顯著影響，可能與醫(yī)療支出的分?jǐn)倷C(jī)制有關(guān)。張琳（2012）利用2008年浙江和甘肅兩個(gè)省的CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)，主要從個(gè)人特征和家庭收入角度分析了中老年人健康的影響因素，并沒有考慮醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)醫(yī)療支出的影響?？梢?，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)研究大多使用CHNS截面或面板數(shù)據(jù)、地區(qū)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)健康效應(yīng)的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，很少有學(xué)者使用CHARLS全國(guó)面板數(shù)據(jù)來(lái)研究異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)醫(yī)療支出對(duì)中老年人健康的影響。

已有文獻(xiàn)除了研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響，還從其他方面探討了影響健康的因素。（1）社會(huì)學(xué)方面的因素，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等。Karmakar，Breslin（2008）發(fā)現(xiàn)教育水平通過(guò)工作這個(gè)代理變量對(duì)年輕人的健康狀況產(chǎn)生重要影響；于曉薇等（2010）發(fā)現(xiàn)年齡顯著并且穩(wěn)定影響我國(guó)城市居民健康狀況，年齡越大健康狀況會(huì)越差。（2）經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素，如收入、職位等。Marmot等（1984）發(fā)現(xiàn)隨著職務(wù)的升高，英國(guó)公務(wù)員健康狀況持續(xù)改善，死亡率持續(xù)下降；封進(jìn)、余央央（2007）重點(diǎn)探究了收入差距這一因素，發(fā)現(xiàn)收入差距對(duì)健康呈現(xiàn)“倒U”型的影響，且對(duì)健康的不利影響存在一定的滯后效應(yīng)。（3）其他因素，如環(huán)境、生活方式、生物遺傳等。Victor（2000）認(rèn)為環(huán)境質(zhì)量、工業(yè)化程度、疾病對(duì)人類的健康有著負(fù)面影響，酗酒、吸毒等不良的生活方式對(duì)人們健康也會(huì)產(chǎn)生不利影響。

現(xiàn)有文獻(xiàn)大多從社會(huì)整體層面來(lái)關(guān)注居民健康，重點(diǎn)考察中老年人健康的文章較少，本文將研究對(duì)象限定在老年或即將進(jìn)入老年的中老年群體更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。此外，本文在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了如下突破：（1）采用雙重變量來(lái)衡量居民的健康水平，以自評(píng)健康SRH為主，用行為功能障礙ADL進(jìn)行補(bǔ)充分析。（2）采用最新的2011年和2013年CHARLS全國(guó)面板數(shù)據(jù)，突破張琳（2011）的研究模型，對(duì)自變量進(jìn)行拓展，從全國(guó)層面研究社會(huì)支持、家庭規(guī)模、生活滿意度等對(duì)中老年人健康狀況的影響，并且重點(diǎn)考察異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用與健康的作用效果。（3）已有關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究大多僅考察參與城職保、城居保、新農(nóng)保等某一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果，但當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，故在做醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康影響等相關(guān)研究時(shí)，更應(yīng)該有一個(gè)全局的視角。

二、理論基礎(chǔ)與計(jì)量模型

現(xiàn)有關(guān)于居民健康的文獻(xiàn)大多是在Grossman（1972）的理論模型基礎(chǔ)上展開的，本文將沿用這一健康需求理論。經(jīng)濟(jì)學(xué)家很早就把健康看作是人力資本的一個(gè)組成部分，認(rèn)為健康和教育是同為重要的人力資本，人力資本是多年的連續(xù)教育、良好的健康、充足的食物和營(yíng)養(yǎng)的結(jié)果。Grossman在此基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性的建立了健康需求理論模型，明確指出健康是一種人力資本。

根據(jù)Grossman模型，我們可以推論：（1）健康資本是一種耐用型商品，可通過(guò)參與醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)增加其存量，所以是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)、參與不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型可能是影響中老年人健康水平的重要變量，同時(shí)自付醫(yī)療費(fèi)用也可能影響其健康資本。（2）勞動(dòng)收入既是勞動(dòng)收益又是時(shí)間成本，故勞動(dòng)收入對(duì)健康需求的影響方向并不明確。由于本文研究對(duì)象是50歲以上的中老年人，這部分人群已經(jīng)退休或即將退休，如果僅考慮勞動(dòng)收入會(huì)丟失大量樣本，故本文用“過(guò)去一年的養(yǎng)老金收入、不同住子女對(duì)父母的經(jīng)濟(jì)支持和政府轉(zhuǎn)移支付的總和”來(lái)代表非勞動(dòng)收入，代替勞動(dòng)收入這一健康影響因子。由于非勞動(dòng)收入不存在時(shí)間成本，因此，它可以直接投入健康生產(chǎn)從而增加健康需求。（3）年齡對(duì)健康存在負(fù)面影響。因隨著年齡增長(zhǎng)，健康資本折舊率逐漸增大，能夠獲得健康投資所產(chǎn)生的收益的期限也會(huì)變短，從而健康投入會(huì)減少。（4）在家庭生產(chǎn)函數(shù)中，教育和健康兩種人力資本存在互補(bǔ)性，教育水平的提高會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)健康這種人力資本的生產(chǎn)率提高。

根據(jù)上述推論，并結(jié)合其他可能影響健康的因素，本文建立如下基本模型：

health=β₀+β₁insu-type+β₂self-expend+ZX+e （1）

式（1）中，基本變量包括醫(yī)療保險(xiǎn)類型（insur-type）、自付醫(yī)療費(fèi)用（serf-expend）；X表示一系列的控制變量，包括和不同住子女的見面次數(shù)情況、社交活動(dòng)頻率、非勞動(dòng)收入、年齡、教育水平、居住地、地區(qū)、性別、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規(guī)模、生活滿意度和年份虛擬變量等。

三、數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)描述

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源及變量選取

本文采用的數(shù)據(jù)是由中國(guó)疾病控制中心和北京大學(xué)聯(lián)合開展的中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）。該調(diào)查關(guān)注人口老齡化給國(guó)家?guī)?lái)的一系列問(wèn)題，涉及健康、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障等方面，調(diào)查對(duì)象是隨機(jī)抽取的家庭中45歲及以上的人群。由于2011年和2013年的數(shù)據(jù)覆蓋面廣，而且數(shù)據(jù)基數(shù)大，更能代表全國(guó)范圍內(nèi)50歲及以上的中老年人的情況，因此本文將采用這兩年的全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本文主要探究健康需求的影響因素，被解釋變量健康的測(cè)度是本文難點(diǎn)之一。健康的衡量方法一直存在爭(zhēng)議，目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的指標(biāo)。本文主要采用自評(píng)健康狀況SRH作為度量健康的指標(biāo)。雖然該指標(biāo)帶有一定的主觀性，比如缺少醫(yī)學(xué)知識(shí)的人和具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的人對(duì)自評(píng)健康所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)可能是不同的?？紤]到受訪者可能對(duì)自己的健康狀況不十分清楚，問(wèn)卷在“健康狀況”部分開始和結(jié)束設(shè)計(jì)了兩次自我評(píng)價(jià)。第一次自我評(píng)價(jià)可能存在偏誤，但經(jīng)過(guò)對(duì)受訪者身體疾病等健康相關(guān)問(wèn)題的詢問(wèn)后，受訪者對(duì)自己的健康有一個(gè)更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)；第二次自評(píng)會(huì)更加全面。因此，本文選擇第二次自評(píng)健康作為健康指標(biāo)，能夠有效降低主觀判斷的不準(zhǔn)確性。將自評(píng)健康“極好、很好、好”合并為健康（SRH=1），“一般、不好”合并為不健康（SRH=0）。另外，為了使結(jié)果更加準(zhǔn)確，本文將行為功能障礙ADL作為度量健康的補(bǔ)充指標(biāo)，從客觀方面來(lái)認(rèn)識(shí)中老年人的健康需求。如果居民穿衣、洗澡、吃飯、上廁所、做家務(wù)、做飯、買食品雜貨、管錢、吃藥等項(xiàng)目完成均沒有困難，則認(rèn)定為沒有功能障礙（ADL=1），否則有功能障礙（ADL=0）。

此外，自變量包括醫(yī)療保險(xiǎn)類型、自付醫(yī)療費(fèi)用、性別、年齡、城鄉(xiāng)、地區(qū)、教育水平、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規(guī)模、生活滿意度、非勞動(dòng)收入、與不同住子女的見面情況、社交活動(dòng)頻率等，具體描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見表1。

（二）描述統(tǒng)計(jì)分析

通過(guò)對(duì)2011年和2013年兩年CHARLS數(shù)據(jù)的匹配和處理，剔除異常值和部分缺失值，最終得到2.87萬(wàn)個(gè)有效樣本，覆蓋了我國(guó)東中西部城鄉(xiāng)地區(qū)50歲以上的居民。根據(jù)表1，中老年人的自評(píng)健康狀況和行為功能障礙較好，但SRH和ADL在統(tǒng)計(jì)上并不趨于一致，有35.29%的樣本不一致；城鄉(xiāng)、男女樣本比例較為均衡；家庭規(guī)模一般為3～4人，因?yàn)橹欣夏耆藘A向于和配偶或者未婚子女住在一起；大部分中老年人對(duì)生活比較滿意。

從表2可以看出，無(wú)論是采用SRH還是ADL作為衡量健康水平的指標(biāo)，女性的平均健康水平低于男性。城鎮(zhèn)居民的平均健康狀況優(yōu)于農(nóng)村居民，且分布更為均衡。居住在我國(guó)東部地區(qū)的居民有著更好的身體健康，且健康水平集中度較中西部地區(qū)高。因?yàn)槲覈?guó)東部地區(qū)大部分省份屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，居民可以享受更好的生活、醫(yī)療等資源。故可以預(yù)測(cè)女性、居住在農(nóng)村對(duì)健康水平有負(fù)向影響，居住在東部地區(qū)對(duì)健康狀況有正向影響。

在有效樣本中，有92.93%的居民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。從表3可以看出，擁有城職保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民都表現(xiàn)出更高的健康水平且分布均衡，可能是因?yàn)閾碛羞@兩類保險(xiǎn)的居民能夠享受更高的醫(yī)療報(bào)銷比例（報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用/總醫(yī)療費(fèi)用），分別為57.65%和60.45%，故這些居民能更加有效地利用醫(yī)療服務(wù)方面從而更健康。由于有效樣本中未購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的居民僅占比7.07%，也就是說(shuō)絕大部分中老人購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，且在是否參加醫(yī)保方面并不存在嚴(yán)重的自選擇問(wèn)題。當(dāng)然，為了彌補(bǔ)本文未能找到有效替代居民是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的工具變量這一缺憾，本文將在后文的穩(wěn)健性檢驗(yàn)部分剔除未購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體，僅對(duì)購(gòu)買了醫(yī)保的個(gè)體構(gòu)建面板回歸模型。

四、實(shí)證分析

（一）我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人健康水平的影響因素分析

本文因變量自評(píng)健康狀況SRH和行為功能障礙ADL都是二元離散變量，故主要采用Probit二元離散選擇模型來(lái)估計(jì)異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)我國(guó)中老人健康水平的影響。為考察醫(yī)療情況包括醫(yī)療保險(xiǎn)類型及自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)中老年人健康的影響，同時(shí)增強(qiáng)自變量的解釋效力，下文將分兩步納入不同類型的自變量，進(jìn)行逐步回歸。先構(gòu)建基本模型1和模型3，然后再納入其他影響健康的因素，比如個(gè)體特征、身體因素、社會(huì)支持等形成模型2和模型4，具體回歸結(jié)果可見表4。

1.異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)健康的影響

在僅考察醫(yī)療情況對(duì)健康水平的影響時(shí)（表4中的模型l和模型3），無(wú)論參加哪種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)都能顯著改善中老年人的自評(píng)健康和行為功能障礙狀況，而自付醫(yī)療費(fèi)用增加不利于提高中老年人的健康水平。納入其他影響因素以后（表4中的模型2和模型4），各種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響仍舊保持原來(lái)的方向，只是在回歸系數(shù)和顯著性上有所變化，而自付醫(yī)療費(fèi)用的影響基本沒有什么變化。

具體而言，我們以表4中的模型2和模型4為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：（1）擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)論從自評(píng)健康和行為功能障礙看均可以顯著提高中老人的健康水平。從邊際效應(yīng)看，擁有這兩類保險(xiǎn)的個(gè)體能改善其自評(píng)健康的可能性分別提高了11.9%和19.8%。（2）相對(duì)其他醫(yī)療保險(xiǎn)類型，擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)提高自評(píng)健康和降低行為功能障礙的正向效應(yīng)最小。這可能是購(gòu)買新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體主要是農(nóng)村中老年人，這類保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體起到的刺激作用有限，降低了其提高醫(yī)療服務(wù)的利用率和改善自身健康的效果。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民健康并不存在統(tǒng)計(jì)上的顯著影響，可能也是受限于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，未能有效利用醫(yī)療消費(fèi)來(lái)提高自身健康（模型2和模型4中的insur2）。（3）根據(jù)模型2和模型4中的Self-expend回歸系數(shù)和邊際效應(yīng)，自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)健康水平在1%水平下存在顯著負(fù)向影響；從邊際效應(yīng)看，自付醫(yī)療支出越高，分別降低了我國(guó)中老年人自評(píng)健康和行為功能障礙2.2個(gè)和1.4個(gè)百分點(diǎn)。這一方面可能是因?yàn)閭€(gè)體自費(fèi)利用醫(yī)療服務(wù)較多，身體狀況可能較差；另一方面自付醫(yī)療費(fèi)用提高，可能會(huì)降低小病甚至大病的就醫(yī)概率和醫(yī)療時(shí)間，從而降低了中老年人的健康水平，這與劉曉婷（2014）的發(fā)現(xiàn)是一致的。

2.社會(huì)支持對(duì)健康的影響

來(lái)自社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉會(huì)顯著影響到中老年人的健康狀況。本文在基本模型上進(jìn)一步控制社會(huì)支持等變量后發(fā)現(xiàn)，居民的非勞動(dòng)收入（Income）正向變動(dòng)率越高，他們的健康狀況越好，因?yàn)樗麄兛梢岳眠@部分非勞動(dòng)收入去購(gòu)買一些有利于改善他們健康狀況的物品。和不同住子女見面的次數(shù)（Comm）越少，老年人的自評(píng)健康狀況更差。來(lái)自子女的關(guān)心可以讓中老年人獲得情感支持，有利于其保持較為積極的心理狀態(tài)。積極參加社會(huì)交往不僅為居民提供情感慰藉，而且能夠鍛煉身體，因此社交活動(dòng)的參與頻率（Activity）越低對(duì)健康存在顯著的負(fù)向影響。

3.個(gè)人特征、身體因素等對(duì)健康的影響

將反映個(gè)人特征的變量、身體因素變量等納入拓展模型（表4中的模型2和模型4）后，回歸發(fā)現(xiàn)大致與已有研究一致。結(jié)果顯示：（1）年齡越大的個(gè)體健康狀況越差，教育程度越高的居民自我保健意識(shí)更強(qiáng)，健康狀況越好。（2）女性健康差于男性，因當(dāng)前我國(guó)家庭主要靠男性掙取收入來(lái)支撐，其在家庭中享受更高的地位，因此家庭的醫(yī)療保健更多的會(huì)傾向他們。（3）居住在城鎮(zhèn)和東部地區(qū)的個(gè)體身體更好，因這些地區(qū)良好的生活環(huán)境、生活條件、醫(yī)療水平更有利于居民健康。（4）患有慢性疾?。―isease）的個(gè)體身體明顯比沒有患病的個(gè)體差，而少年時(shí)身體較好（Health15）的個(gè)體在年老后身體健康的可能性更大。（5）不良的生活習(xí)慣比如喝酒（Drink）對(duì)自評(píng)健康產(chǎn)生負(fù)面的影響，對(duì)生活越滿意（satisfy）的個(gè)體在自評(píng)健康和行為功能障礙方面都表現(xiàn)得更良好。（6）與于曉薇（2010）發(fā)現(xiàn)不同，本文研究表明家庭規(guī)模（size）越大的居民，更可能存在行為功能障礙?？赡苁且?yàn)榧彝ト丝谠蕉?，在家庭有限的資源范圍內(nèi)能享受的資源反而越少，從而承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力更小。

（二）異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)與自費(fèi)醫(yī)療支出交互效應(yīng)對(duì)健康的影響分析

表5重點(diǎn)考察了異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)與自付醫(yī)療費(fèi)用交互作用對(duì)健康水平的影響，探討醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與健康水平的關(guān)系所起到的調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，為了進(jìn)一步考察居住地和地區(qū)因素對(duì)健康的影響，區(qū)分了東部城鎮(zhèn)、東部農(nóng)村、中西部城鎮(zhèn)、中西部農(nóng)村等區(qū)域（以中西部農(nóng)村為參照變量）。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的交互項(xiàng)對(duì)健康水平的影響存在統(tǒng)計(jì)上的顯著性。擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，隨著自付醫(yī)療費(fèi)用的增加，他們的健康狀況并沒有得到改善，反而表現(xiàn)得更差。同樣，擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體，隨著自付醫(yī)療費(fèi)用的增加，他們存在行為功能障礙的可能性越大，這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇有關(guān)。臧文斌等（2012）曾研究發(fā)現(xiàn)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)人口中，健康較差的個(gè)體有更強(qiáng)的參保傾向，而已經(jīng)參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，健康較差的職工也更傾向于購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體很有可能是本身健康狀況就較差的個(gè)體，這些個(gè)體會(huì)付出較多的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)改善健康，也就導(dǎo)致了這類的保險(xiǎn)雖然對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與健康水平的關(guān)系起到了調(diào)節(jié)作用，但這種作用卻是負(fù)向的。

另外，居住在城鎮(zhèn)、東部地區(qū)的居民健康水平相對(duì)更高。從表5中的模型5和模型6可以看出，在只考察醫(yī)療和居住地區(qū)的情況下，居住在我國(guó)東部城鎮(zhèn)、東部農(nóng)村、中西部城鎮(zhèn)對(duì)居民身體健康在統(tǒng)計(jì)上有顯著影響。

根據(jù)表1，各種醫(yī)療保險(xiǎn)的參保比例并不均衡，表6通過(guò)將醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)兩類，考察了醫(yī)療保險(xiǎn)與自費(fèi)醫(yī)療支出分城鄉(xiāng)的交互效應(yīng)。結(jié)果類似于表5，同樣發(fā)現(xiàn)了不管是參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加對(duì)自評(píng)健康和行為功能障礙均具有負(fù)向作用，所以醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)很有可能存在逆向選擇問(wèn)題。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文通過(guò)heckman兩部法回歸，發(fā)現(xiàn)并不存在影響居民是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著因素，故而可以暫時(shí)不考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的自選擇問(wèn)題。上述模型均是利用2011年和2013年CHARLS混合截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。下面我們將構(gòu)建2011年和2013年CHARLS面板數(shù)據(jù)，使用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老人健康的影響。由于前述某些變量會(huì)隨時(shí)間變化，如社會(huì)支持因素中個(gè)人的非勞動(dòng)收入會(huì)受到不同住子女的經(jīng)濟(jì)狀況或政府政策影響下的轉(zhuǎn)移支付而變化，參與社會(huì)交往的頻率會(huì)隨心情、環(huán)境等調(diào)整，故而存在隨時(shí)間變動(dòng)的個(gè)體影響效應(yīng)，且我們通過(guò)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型是可行的。

從表7的回歸結(jié)果來(lái)看，個(gè)體特征、身體因素、社會(huì)支持及醫(yī)療狀況對(duì)居民健康水平的影響，與前述利用混合截面數(shù)據(jù)的Probit逐步回歸模型結(jié)果在顯著性和影響方向上是大體一致的。此外，不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的保障水平不同，會(huì)直接影響到自付比例的高低，模型中同時(shí)放入不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型和自付比例兩類變量可能存在一定的變量自相關(guān)？為此，我們利用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型分別考察醫(yī)療保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)居民自評(píng)健康和行為功能障礙的影響，控制變量與模型9和模型11相同，結(jié)果顯示主要變量的估計(jì)系數(shù)和顯著程度仍與表7保持一致。由于篇幅問(wèn)題，估計(jì)結(jié)果沒有列出。也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用并不存在明顯的相關(guān)性。

五、結(jié)論與政策建議

本文以Grossman健康需求理論為基礎(chǔ)，利用2011年和2013年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)，采用自評(píng)健康SRH和功能障礙ADL兩種指標(biāo)綜合衡量健康水平，建立Pool-Probit和面板Probit的逐步回歸和交互效應(yīng)模型，重點(diǎn)分析了異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)我國(guó)中老年人健康水平的影響。研究發(fā)現(xiàn)：

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著改善居民健康，但不同醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目對(duì)中老年人的健康影響程度不同。擁有城職保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民比擁有城居保和新農(nóng)合的居民表現(xiàn)出更高的健康水平，自付醫(yī)療費(fèi)用提高對(duì)健康水平存在顯著負(fù)向影響；擁有城職?；蛐罗r(nóng)合的居民，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加會(huì)更加顯著降低其健康狀況。第二，良好的生活習(xí)慣、積極的生活態(tài)度能顯著改善中老年人群體的健康狀況。子女對(duì)父母的經(jīng)濟(jì)支持、政府對(duì)個(gè)人的轉(zhuǎn)移支付及養(yǎng)老金等非勞動(dòng)收入能有效改善居民的自評(píng)健康，且經(jīng)常參加一些社會(huì)交往活動(dòng)有利于提高居民的健康水平，但與不住一起的子女見面次數(shù)越多反而不利于改善行為功能障礙。第三，居住在城鎮(zhèn)和東部地區(qū)、受教育水平更高的中老年人健康狀況相對(duì)更好。

綜合上述實(shí)證研究，本文認(rèn)為要有效改善我國(guó)中老年人的健康狀況，一方面，政府在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)的均衡發(fā)展與接續(xù)轉(zhuǎn)換，提高新農(nóng)保和城居保醫(yī)療支出的報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍，降低自費(fèi)醫(yī)療支付比例，改革藥品生產(chǎn)和流通體制，合理規(guī)范藥品市場(chǎng)化的定價(jià)機(jī)制，改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。另一方面，中老年人應(yīng)樹立科學(xué)的健康觀念，注重合理的膳食、營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)自身體質(zhì)，建立良好的健康意識(shí)，積極參與社會(huì)活動(dòng)，在社會(huì)交往中豐富自己的生活和情感。

[收稿日期：2016.3.25 責(zé)任編輯：陳健生]