腹腔鏡下卵巢部分皮質(zhì)切除術(shù)治療多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

張 全 周 易 彭 真 王麗娥 姜 宙 鄒淑花

青島市婦女兒童醫(yī)院(266000)

腹腔鏡下卵巢部分皮質(zhì)切除術(shù)治療多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

張 全 周 易 彭 真 王麗娥 姜 宙 鄒淑花*

青島市婦女兒童醫(yī)院(266000)

多囊卵巢綜合征( PCOS)主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥、不孕、卵巢增大并呈多囊樣改變，同時(shí)因其伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，成為心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病發(fā)病的高危因素[1]。PCOS的發(fā)病原因復(fù)雜，致病機(jī)制尚不清楚。部分PCOS患者促排卵治療效果不佳或促排卵失敗，大大增加了治療的難度[2]。本研究探討腹腔鏡下卵巢部分皮質(zhì)切除術(shù)治療肥胖型多囊卵巢綜合征臨床效果。每位納入對(duì)象均簽訂知情同意書，本研究已經(jīng)本院倫理管理委員會(huì)查核批準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

選擇2013年12月～2015年1月因不孕在本院就診的符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者209例，選擇BMI>28 的83例為研究對(duì)象，對(duì)象年齡29.6(25～36)歲；不孕年限平均4.2(1～8)年。隨機(jī)選擇42例行腹腔鏡卵巢皮質(zhì)部分切除術(shù)(切除組)，41例采用經(jīng)典的腹腔鏡卵巢打孔治療(打孔組)，比較兩組治療前后的內(nèi)分泌、糖代謝指標(biāo)、卵巢體積及卵巢血流變化，以及月經(jīng)恢復(fù)率、臨床排卵率及妊娠情況。

1.2 治療方法

1.2.1 切除組 術(shù)前禁性生活，排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證。于月經(jīng)干凈3～7d在全麻下行腹腔鏡下卵巢部分皮質(zhì)切除術(shù)，分離鉗提起卵巢，暴露卵巢游離緣，術(shù)中測(cè)量卵巢三維經(jīng)線，計(jì)算卵巢體積，沿卵巢遠(yuǎn)端剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，順長(zhǎng)軸作卵巢皮質(zhì)部分切除，切除部分體積約為卵巢體積的1/3，切除皮質(zhì)深度為離卵巢門10mm，卵巢切緣用2/0可吸收線“8”字縫合，術(shù)后取切除的卵巢體積放入容量器，計(jì)算剩余卵巢體積約8ml左右。注意切忌傷及卵巢髓質(zhì)。切除的卵巢組織送病理檢查。

1.2.2 打孔組 于月經(jīng)干凈3～7d在全麻下行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢打孔術(shù)，于每側(cè)卵巢各打孔6～8個(gè)，孔深5～7mm，直徑2～4mm，電凝功率40～50W，并保證每側(cè)卵巢接受的總能量<1200J，避開(kāi)卵巢門，確保卵巢沒(méi)有壞死組織及血塊殘留，并取少量組織送病理。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)所有患者進(jìn)行身高、體重的測(cè)量，計(jì)算出體重指數(shù)(BMI)，于治療后(術(shù)后)重新計(jì)算BMI值。②采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定術(shù)前1周期血清雌激素(E2)，黃體生成素(LH)，卵泡刺激素(FSH)總睪酮(TT)、空腹血糖(FPG)及胰島素(FINS)水平；三維超聲監(jiān)測(cè)卵巢體積(OV)、血流阻力指數(shù)[(卵巢間質(zhì)動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)，搏動(dòng)指數(shù)(PI)，血管形成指數(shù)(VI)]、流動(dòng)指數(shù)(FI)。所有指標(biāo)于術(shù)后6周內(nèi)月經(jīng)第3～5d或任意一天(未行經(jīng)者)重新評(píng)估，并進(jìn)行手術(shù)前后及組間比較。③隨訪術(shù)后6周內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率，并于術(shù)后第1次行經(jīng)后B超監(jiān)測(cè)自發(fā)排卵率，6周未行經(jīng)者給予克羅米芬及尿促性腺激素(HMG)促排卵治療，并監(jiān)測(cè)6個(gè)月排卵周期，計(jì)算排卵率；隨訪24個(gè)月統(tǒng)計(jì)累積妊娠率。④術(shù)后隨訪12～24個(gè)月未妊娠者內(nèi)分泌及卵巢血流變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者術(shù)前月經(jīng)周期、內(nèi)分泌指標(biāo)等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 鏡下觀察及病理

腹腔鏡下觀察83例PCOS患者均見(jiàn)雙側(cè)卵巢增大，呈多囊樣改變，包膜增厚，部分患者皮質(zhì)明顯增厚，張力大且缺乏彈性。術(shù)后病理提示鏡下見(jiàn)大量纖維組織增生，并見(jiàn)較大部分的始基卵泡。

2.3 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

術(shù)后兩組BMI、LH、TT、FINS、HOMA-IR及OV均較術(shù)前顯著下降，RI及PI顯著增加，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。打孔組術(shù)后VI及FI顯著下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。切除組術(shù)后LH、FPG、FINS、HOMA-IR及OV與打孔組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。三維超聲觀察切除組手術(shù)前后卵巢，提示其血管流動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)未見(jiàn)明顯改變(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各指標(biāo)的變化情況

*與術(shù)前比較P<0.05 #與對(duì)照組比較P<0.05

2.4 月經(jīng)恢復(fù)情況

術(shù)后隨訪，6周內(nèi)兩組所有患者月經(jīng)情況均得到改善，兩組月經(jīng)恢復(fù)率及排卵率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切除組發(fā)現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)36例，術(shù)后32人均恢復(fù)正常月經(jīng)周期；閉經(jīng)患者6例，術(shù)后有1例恢復(fù)正常月經(jīng)周期，5例為月經(jīng)稀發(fā)。見(jiàn)表3。

2.5 排卵及妊娠情況

連續(xù)監(jiān)測(cè)6個(gè)月研究組累積排卵率與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。隨訪24個(gè)妊娠率比較發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表3。

2.6 未妊娠者隨訪情況

術(shù)后24個(gè)月隨訪未妊娠組7例，對(duì)照組2例，其內(nèi)分泌FSH較前均無(wú)明顯改變。兩組VI、FI均呈下降趨勢(shì)，僅對(duì)照組較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后隨訪排卵及月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例(%)]

*P<0.05

3 討論

多囊卵巢綜合征是一種內(nèi)分泌紊亂所致的以雄生殖激素合成增多、排卵異常、不孕為特點(diǎn)的臨床疾病。常規(guī)的PCOS治療主要以藥物促排卵為主[3]， 但是部分患者，尤其是肥胖者，治療效果欠佳，發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高，臨床上多以手術(shù)方式治療此類藥物治療無(wú)效的PCOS患者。本研究以卵巢打孔手術(shù)為對(duì)照，觀察卵巢部分皮質(zhì)切除術(shù)的治療療效。

作為經(jīng)典二線治療方案的卵巢打孔手術(shù)治療PCOS,目前已取得良好的妊娠結(jié)局，但其對(duì)卵巢功能的損傷程度尚有爭(zhēng)議。謝秀敏[4]等隨訪卵巢打孔術(shù)后4年患者40例，未發(fā)現(xiàn)其FSH水平有明顯改變，與本研究結(jié)果一致。而Ashraf 等[5]隨訪同類術(shù)后半年患者，發(fā)現(xiàn)抗苗勒管激素及卵巢間質(zhì)血流指數(shù)均降低，且該影響持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個(gè)月卵巢間質(zhì)血流指數(shù)下降明顯，說(shuō)明卵巢打孔術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備有一定的損害。而且打孔個(gè)數(shù)、深度、電凝時(shí)間及欲保留功能卵巢組織大小難以操控[6]。本文采用腹腔鏡(冷刀)切除雙側(cè)卵巢部分皮質(zhì)手術(shù)治療PCOS，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者BMI、內(nèi)分泌指標(biāo)LH及TT、FINS明顯下降，月經(jīng)情況均得到明顯改善，術(shù)后24個(gè)月均獲得了較高的累積妊娠率，與文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]一致。

雖然卵巢手術(shù)確切的治療機(jī)制尚不明確,但目前多認(rèn)為：①手術(shù)破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)細(xì)胞,使外周過(guò)多的雄激素芳香化為雌酮減少,下丘腦-垂體的反饋機(jī)制以及正常的促性腺激素刺激得以恢復(fù)。②含有較高雄激素水平的卵泡被部分切除,卵巢內(nèi)局部高雄激素環(huán)境對(duì)顆粒細(xì)胞功能及卵泡生長(zhǎng)的抑制被解除[9-11]。③雄激素降低、游離睪酮減少、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的改善，可大大提高胰島素促進(jìn)器官、組織和細(xì)胞吸收和利用葡萄糖的能力[12-13]，糾正代謝紊亂，改善體脂分布，使BMI下降，從而減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)手術(shù)可破壞部分間質(zhì)，使因卵巢間質(zhì)面積大而導(dǎo)致的高速低阻頻譜[14-15]，使PI、RI增加。

采用部分皮質(zhì)切除術(shù)的患者較打孔術(shù)有著較高的累計(jì)排卵率，術(shù)后隨訪24個(gè)月FSH無(wú)變化，雖卵巢血流指數(shù)VI、FI下降也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的優(yōu)勢(shì)在于：卵巢內(nèi)泡膜層為產(chǎn)生雄烯二酮的主要部位，存在于卵巢皮質(zhì)，切除卵巢部分皮質(zhì)，盡可能不損傷卵巢髓質(zhì)，保留原始卵巢的結(jié)構(gòu)，剩余的卵巢組織無(wú)遲發(fā)性損傷。既避免了打孔手術(shù)過(guò)程中，孔過(guò)深過(guò)多造成的不可逆性熱損害，也達(dá)到了卵泡切除數(shù)量的最佳標(biāo)準(zhǔn)，容易計(jì)算體積進(jìn)而與正常卵巢大小容易比較以達(dá)到治療效果。此手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單、損傷小，術(shù)者便于操作評(píng)估。術(shù)后患者恢復(fù)快，排卵率明顯升高，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需繼續(xù)隨訪，監(jiān)測(cè)卵巢功能、AMH等敏感指標(biāo)。同時(shí)手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意出血情況，止血徹底，盡可能避免出血及術(shù)后粘連。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢皮質(zhì)部分切除術(shù)治療難治性PCOS方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。然而對(duì)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需要進(jìn)一步隨訪、觀察及評(píng)估。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

山東省衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS0018)

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