探討核電調(diào)試防人因管理

郁章斌（山東電力建設第三工程公司，山東 青島 266100）

探討核電調(diào)試防人因管理

郁章斌
（山東電力建設第三工程公司，山東 青島 266100）

核電廠調(diào)試是一項龐大、復雜、質(zhì)量安全標準高的系統(tǒng)工程，甚至一些重要調(diào)試試驗必須經(jīng)過國家核安全局的批準才能放行。人因的防御與企業(yè)的質(zhì)量安全有著密切的關(guān)系?？v觀國外核電的幾次災難性事故，其中人的行為及影響是重要誘因。如1979年美國三哩島事故導致核工業(yè)界的直接經(jīng)濟損失達100ˉ200億美元，而這次事故中操縱員的失誤是引發(fā)這次嚴重事故的主要原因。據(jù)統(tǒng)計和研究結(jié)果表明，核電發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占總數(shù)的60%ˉ70%，實踐表明人員行為失誤已成為事件的主要誘因。因此核電建設階段調(diào)試防人因管理顯得十分重要。

核電廠調(diào)試；防人因管理；案例分析

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2016.16.242

1　調(diào)試防人因管理的目的

調(diào)試防人因管理主要針對的是怎樣克服和避免“失誤”，即無意圖失誤。目的就是要幫助調(diào)試人員在核電調(diào)試活動中能夠認識、正視錯誤風險的前兆，并且能夠消除導致風險的因素。在一個調(diào)試作業(yè)活動中，里面可能隱藏著導致人因失誤的誘因，若不及時進行識別，很可能導致調(diào)試活動的失敗。采取有效的防人因失效管理，規(guī)避這些失誤的先兆，可以大大減少人為失誤。

2　調(diào)試防人因管理的實施

為有效預防調(diào)試階段的人因失效事件，保證調(diào)試的安全質(zhì)量，按照“分析培訓、應用落實”兩個步驟，通過制定管理目標，查找人因管理存在的不足，強化培訓，促進各項防人因措施的落實，達到強化調(diào)試人員安全意識、提高調(diào)試人員防人因技能、根本預防人因失效事件的目的，持續(xù)調(diào)試安全質(zhì)量穩(wěn)定的良好局面。

2.1分析人因案例，開展專項培訓

2.1.1調(diào)試人因失誤的類型及主要誘發(fā)因素

通過對過往的人因失效導致的事故進行深入分析，人因失誤分為三大類：技能型失誤，規(guī)則型失誤和知識型失誤。據(jù)經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從失誤類型來看，核電調(diào)試階段規(guī)則型失誤人因事件和知識型失誤人因事件占到人因事件總數(shù)的85%。從預防的角度出發(fā)，對現(xiàn)場規(guī)則的遵守和完善是預防人因失效的關(guān)鍵，加強知識技能培訓是預防人因失效的重要手段。

剖析核電領(lǐng)域的人因事件，發(fā)現(xiàn)調(diào)試活動常見的幾種人因失效的陷阱為：時間緊迫、環(huán)境干擾、任務繁重、面臨新情況、休假后第一個工作日、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準確、工作壓力過重等。從人因失效的陷阱來看，面臨新情況、過于自信和溝通不準確是導致調(diào)試人因事件的主要陷阱，也是人因預防的重點。熟知人因工具的使用是避免人因陷阱的主要手段。

2.1.2開展專項培訓，提高防人因技能

結(jié)合人因管理目標及人因防御薄弱點，制定了項目部級、部門級、班組級三級縱深防人因培訓計劃，參照核電授權(quán)上崗制度，將該項培訓考核納入項目部授權(quán)上崗硬性指標中，將培訓考核工作落實到實處。

（1）組織全員學習防人因?qū)ｎ}培訓及防人因示范視頻內(nèi)容，全員建立正確的防人因文化理念，提升預防人因失效意識，熟悉防人因工具的使用。

（2）結(jié)合核電調(diào)試的‘機電一體化’要求，組織調(diào)試全員進行跨專業(yè)的培訓，達到知識廣度的積累，通過每月定期的部門專項培訓及各班組內(nèi)技能實操提高業(yè)務水平，促進專業(yè)技能的熟練。在充分熟悉有關(guān)調(diào)試系統(tǒng)和設備狀況的基礎(chǔ)上進行調(diào)試活動，可以有效防止人因失效，避免知識型、技能型人因失誤。

（3）加強核電調(diào)試管理程序的培訓學習，組織參加調(diào)試安全質(zhì)量技能比武，以比促學，學以致用，在理解流程、掌握規(guī)則的前提下嚴格按照程序辦事，做到有章可循。

2.2防人因工具的應用

經(jīng)過現(xiàn)場實踐和大量的經(jīng)驗反饋，針對常見易發(fā)的人因失效陷阱，調(diào)試防人因管理采用班前會、隔離管理、人因工具卡、明星自檢及監(jiān)護制等多項防人因工具辨識人為失誤的前兆，發(fā)現(xiàn)導致失誤的潛在風險，消除隱患，在防人因失效方面起到很好的效果。下面以明星自檢、人因工具卡兩個實例進行應用說明：

2.2.1明星自檢（STAR）

關(guān)鍵調(diào)試活動之前暫停一下（Stop），想一下工作風險（Think），然后再按要求進行工作（Act），最后再回顧一下（Review）。四個單詞的第一個字母組成STAR，即明星自檢。自檢有助于將精力集中在工作的設備上，在實施前思考預定的操作及其預期結(jié)果，并在實施后核實結(jié)果；若不能確定操作是否正確，則在著手下一步操作之前解決存在的明顯疑惑。若核實操作正確，就可進行操作，并在操作后對結(jié)果進行審查。經(jīng)過現(xiàn)場實踐摸索，總結(jié)出調(diào)試工作時使用步驟：

（1）停下來；

（2）查看要操作的設備的房間位置及設備編號是否正確，避免走錯間隔；

（3）預想一下，這樣操作的后果；

（4）按照規(guī)程或操作單進行正確操作；

（5）操作完成后觀察結(jié)果，看是否和預想的結(jié)果一致。

自檢有助于在接觸設備時防止錯誤發(fā)生，將人因失誤消滅在萌芽狀態(tài)。在調(diào)試過程中應用效果顯著，大大減少了經(jīng)驗主義及慣性工作思維導致的人因失效。

2.2.2人因工具卡

使用調(diào)試人因工具卡，將調(diào)試活動中各種防人因控制要素識別出來，如隔離管理、試驗排疑、班前會、三段式溝通等，分析出每一項要素的常見失效癥狀，制成卡片，卡片正面是規(guī)范的做法，反面則是導致失效的癥狀，做到人手一冊。充分利用班前會的時間進行重點學習，做到全員參與討論識別，每天選出與當天工作內(nèi)容相關(guān)的要素進行復述，讓每一個成員明確規(guī)范的行為及失誤的癥狀。如當天的調(diào)試作業(yè)中需要進行配電系統(tǒng)變壓器充電試驗，涉及的防人因要素之一就是三段式溝通，通過每天班前會的學習讓全體參與試驗的人員明確三段式溝通分為三個階段：1）發(fā)送人發(fā)出信息，要求復述；2）接收人復述信息，要求確認；3）發(fā)送人確認接收人復述正確，必要時提問并澄清疑點。同時要辨識三段式溝通失效的癥狀，如信息傳遞遺漏，信息更新不及時，信息分析不準確，未及時反饋突發(fā)情況等，班前會上可以適當假設這些人因失效行為導致的潛在風險、后果，如信息傳遞一旦遺漏或突發(fā)情況未及時反饋可能導致對方誤合閘送電，極易導致嚴重的人身傷害、設備損壞。因此使用人因工具卡可以讓全體參與試驗人員提前認知失效風險，避免無意圖的失誤。

總之，通過以上調(diào)試防人因措施的落實，提升了核電調(diào)試人員的人因風險意識，彌補了人因控制短板，不論從現(xiàn)場人員行為的規(guī)范、班組建設的完善還是調(diào)試程序的執(zhí)行、隔離狀態(tài)的控制都有了質(zhì)的變化，整體提高了核電項目的人因管控水平，從實踐方面豐富了人因建設成果。

3　調(diào)試防人因管理的提升

前面的核電調(diào)試防人因管理的‘兩步走’可以推廣應用。更進一步，工程企業(yè)可以建立適合企業(yè)的人因管理模式。一是從行為規(guī)范，工具使用，組織完善，文化培訓等多方面形成人因防御屏障，在此基礎(chǔ)上建立一套人因管理體系是人因管理的發(fā)展方向。二是構(gòu)建完整的人因事件分析標準化評價流程，一旦發(fā)生人因事件，能夠公開、透明、客觀的剖析問題的直接原因、間接原因、根本原因，否則在人因事件調(diào)查分析中過多關(guān)注個人因素容易忽略潛在的組織缺陷，從而導致事件的重發(fā)。三是搭建人因事件數(shù)據(jù)共享平臺，增加防人因管理模塊，實現(xiàn)各項目間的‘大數(shù)據(jù)’平臺，對重要事件糾正行動的落實形成閉環(huán)，防止同類事件在其他調(diào)試項目發(fā)生。

4　結(jié)語

防人因系列培訓和防人因工具應用是人因管理兩個強有力的抓手，通過全體人員的努力達到了調(diào)試防人因的管理目標。調(diào)試防人因管理是一個持續(xù)性的工作，需要不斷追求卓越，持續(xù)改進才能保證調(diào)試工程的安全質(zhì)量。防人因管理不僅是調(diào)試項目需要，工程建設的各個板塊都可推廣使用。通過防人因失效管理的提升和完善，將逐步形成防人因失效的管理體系，全面縱深防御工程建設階段人因失效事件，真正做到安全第一，質(zhì)量第一。

［1］陳濤.防人因失誤在核電建設質(zhì)量缺陷管理的應用［J］.核標準計量與質(zhì)量，2015.