夏治平主任醫(yī)師治療眶上神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗(yàn)

沈愛明，花佳佳，陳昊，指導(dǎo) 夏治平（1.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，南通 6000；.南通市第六人民醫(yī)院，南通 6000；.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京10000；.江蘇省海安縣中醫(yī)院，南通 66）

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

夏治平主任醫(yī)師治療眶上神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗(yàn)

沈愛明1，2，，花佳佳2，陳昊3，指導(dǎo) 夏治平4
（1.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，南通 226000；2.南通市第六人民醫(yī)院，南通 226000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210000；4.江蘇省海安縣中醫(yī)院，南通 226633）

針刺療法；眶上神經(jīng)痛；水針；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

夏治平，生于1932年，江蘇海安人，江蘇省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校海安校區(qū)名譽(yù)校長(zhǎng)，原中國(guó)針灸學(xué)會(huì)文獻(xiàn)研究會(huì)理事，省針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事。第3、4、5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)模范。早年執(zhí)教于南京新醫(yī)學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)20年，后回祖籍工作至今。編寫中醫(yī)著作19部。

夏治平老師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善于專研，對(duì)疾病的中西醫(yī)病因病機(jī)及治療均有研究。對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療，夏老在上世紀(jì)50年代于南京中醫(yī)藥大學(xué)任教期間，即在標(biāo)本上反復(fù)研究進(jìn)針路線，對(duì)于第1支、第2支、第3支均有獨(dú)到方法，其中對(duì)于第1支（眶上神經(jīng)）痛的治療幾乎手到擒來。筆者根據(jù)夏老經(jīng)眶上孔（切跡）穴位注射無水乙醇治療眶上神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，以饗同道。

1 治療方法

患者取仰臥位，雙目正視前方。采用2 mL一次性注射器（4號(hào)針頭，內(nèi)徑0.21 mm）抽取2%利多卡因、無水乙醇各1 mL。取陽白穴稍下方眶上孔（切跡）處進(jìn)針，要求進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向及瞳孔成一直線。進(jìn)針后，立即用左手食指輕輕按于患者的眶上緣，指腹朝向眶上緣，等候觸及針尖。右手將針尖呈25°～30°角刺進(jìn)眶上孔，當(dāng)左手食指指腹在眶上緣感到有針尖活動(dòng)時(shí)，再用左手食指在魚腰上方按壓至骨，當(dāng)觸摸不到針尖時(shí)，說明針尖已刺在眶上孔中，此時(shí)應(yīng)后退針尖 1～2 mm，回抽無回血時(shí)，即注入藥物 0.3～0.5 mL，然后再將針退出1～2 mm，注入藥液0.3～0.5 mL，而后出針。此時(shí)三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)域皮膚感覺即明顯減退，疼痛立止。術(shù)后局部可腫脹，5～7 d消退。如治療1次疼痛仍不止者，可在1星期后作第2次注射。

2 注意事項(xiàng)

①進(jìn)針前，先用手指在患者眶上緣稍內(nèi)側(cè)輕觸尋找眶上孔（或眶上切跡）。手指稍加力按壓，可感到此點(diǎn)的輕度凹陷，同時(shí)患者有明顯的痛脹感，此即為眶上孔的位置，不必拘泥于從陽白穴進(jìn)針。②藥物注射時(shí)不能太快，0.5 mL約需要用1 min，且均勻注射，否則會(huì)加重不良反應(yīng)。③針尖到達(dá)位置后，一定要后退1～2 mm，再回抽無回血時(shí)，方可注射藥物，這樣可以保證藥物注射在眶上孔內(nèi)，而不會(huì)進(jìn)入眼眶中，以減少不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 眶上孔（切跡）應(yīng)用解剖

眶上孔（切跡）是為感覺性神經(jīng)眼神經(jīng)的分支眶上神經(jīng)的穿出部位。夏春波等［1］取完整成人頭顱骨134例（268側(cè)），總結(jié)孔（切跡）的出現(xiàn)形式，對(duì)孔的位置及口徑大小進(jìn)行觀察和測(cè)量，發(fā)現(xiàn)眶上孔（切跡）的出現(xiàn)形式并非單一的一孔或一切跡，而是多種多樣的，可為切跡、單孔、雙孔或切跡和孔同時(shí)存在，甚至還可能有多孔出現(xiàn)；眶上切跡的出現(xiàn)率大于眶上孔?？羯峡滓詸E圓形最常見。眶上孔（切跡）為感覺性神經(jīng)眼神經(jīng)的分支眶上神經(jīng)的穿出部位，眶上神經(jīng)穿出后發(fā)出瞼支分布到上眼瞼和結(jié)膜；其終支分布到額區(qū)、頂區(qū)的皮膚。

夏老分析那些穴位注射后效果不佳或短期即再次發(fā)作的患者的原因時(shí)即指出，大多是因?yàn)樵摶颊呖羯峡资请p孔或多孔。對(duì)于此類患者應(yīng)于1星期后再次予以同法治療。再次注射時(shí)，應(yīng)注意是否有不同的進(jìn)入路徑。夏春波等［1］發(fā)現(xiàn)雙孔發(fā)生率為（6.72± 3.00）%；雙孔之間的距離，左側(cè)為（6.2l±3.59）mm，右側(cè)為（7.49±4.19）mm，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 眶上神經(jīng)應(yīng)用解剖

眶上神經(jīng)于眶上孔（或切跡）處為扁形，多從其外側(cè)穿出?？羯仙窠?jīng)在眶上孔（或切跡）緣處的寬度為（1.43±0.51）mm，厚度為（0.36±0.24）mm。眶上神經(jīng)在眶上孔（或切跡）處發(fā)出眶上神經(jīng)瞼支分布到上眼瞼及結(jié)膜；其終支分布至額區(qū)、頂區(qū)的皮膚。在眶上孔（或切跡）緣處的排列關(guān)系由內(nèi)向外分別為眶上靜脈、眶上動(dòng)脈、眶上神經(jīng)。

因此，夏老一再叮囑，針尖在眶上孔內(nèi)，很容易傷及眶上靜、動(dòng)脈。采取回抽的辦法以確定無回血，以防藥液注入血管中。藥物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)可能會(huì)引起不良反應(yīng)。無水乙醇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，其副反應(yīng)一般是先引起興奮，隨后產(chǎn)生抑制。急性中毒者一般可分有興奮、催眠、麻醉、窒息 4階段?；颊哌M(jìn)入第3或第4階段時(shí)，會(huì)有意識(shí)喪失、呼吸不規(guī)律、瞳孔擴(kuò)大、休克、心力衰竭、呼吸停止。小劑量利多卡因進(jìn)入血液無明顯毒副反應(yīng)，常通過靜脈給藥治療室性心律失常，大劑量才會(huì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等毒副反應(yīng)。本治療方法中的劑量一般不會(huì)引起上述明顯毒副反應(yīng)。

3.3 無水乙醇

無水乙醇用于治療三叉神經(jīng)痛，早在 1904年Schlosser已有報(bào)道，目前仍是有效的治療方法之一，其療效可靠［2］。國(guó)際上習(xí)慣用50%～100%濃度的乙醇進(jìn)行神經(jīng)阻滯，朱杰等［3］研究發(fā)現(xiàn)濃度對(duì)乙醇擴(kuò)散體積沒有明顯影響，提示50%濃度和無水乙醇在組織內(nèi)滲透性沒有顯著差別。Viel E［4］等研究后認(rèn)為，要使神經(jīng)變性的乙醇最小濃度為50%。鄭漢光等［5］將活兔的腹腔神經(jīng)節(jié)（叢）取出后，立即冰凍切片，分別浸泡在50%、75%、100%的乙醇及生理鹽水溶液中1 d、3 d及1星期后，進(jìn)行組織學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)浸泡在不同濃度的乙醇中1星期后的病理改變相同，均表現(xiàn)為尼氏小體變細(xì)小、神經(jīng)元核仁消失、髓鞘消失等變化，而浸于生理鹽水溶液中的則主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)自溶、神經(jīng)元胞質(zhì)模糊等現(xiàn)象。這與夏老使用無水乙醇和 2%利多卡因 1:1混合，使乙醇濃度控制在49%～50%是吻合的。夏老認(rèn)為80%以上濃度的無水乙醇能造成神經(jīng)的永久性損害，低濃度可以收到既阻滯感覺功能而又不會(huì)造成永久損害的效果。

乙醇阻滯神經(jīng)的作用效果主要是使神經(jīng)軸索變性。神經(jīng)束外圍的軸索蛋白凝固后對(duì)軸索將起到一定的保護(hù)作用，這就是為什么注射后有部分肌肉仍能保吳神經(jīng)支配而不會(huì)出現(xiàn)完全的癱瘓［6］。

此外，乙醇最常見的不良反應(yīng)是疼痛，疼痛的原因主要有三，一是乙醇刺激神經(jīng)的感覺支而引起疼痛［7］；二是乙醇局部阻滯時(shí)擴(kuò)散至鄰近肌肉組織，使肌肉壞死而引起的疼痛［8］。其他不良反應(yīng)為咀嚼肌無力、面部皮膚麻木、面肌活動(dòng)受限等，這種感覺一般需5～7 d才能逐漸消失［2］；三是乙醇刺激周圍組織，引起機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，形成腫物，壓迫神經(jīng)，引起疼痛、感覺異常等不良反應(yīng)。

3.4 注射速度

夏老認(rèn)為注射速度不宜過快，臨床觀察顯示速度過快會(huì)增加患者疼痛感。朱杰等［3］發(fā)現(xiàn)推注速度與乙醇擴(kuò)散體積成正相關(guān)。以0.1 mL/s的推注速度注射乙醇，其擴(kuò)散縱長(zhǎng)為（5.1±0.3）cm，明顯大于以0.01 mL/s速度推注的擴(kuò)散縱長(zhǎng)［（3.6±0.3）cm］。采用1 mL的注射液以100 s推注完，可有效降低乙醇的擴(kuò)散體積，減少其副反應(yīng)的發(fā)生。夏老的注射速度為0.5 mL/min，比朱杰的注射速度還略慢，因而能有效減少患者的疼痛感。夏老曾花2 h的時(shí)間注射治療 1例三叉神經(jīng)痛患者，可見其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，值得我們學(xué)習(xí)。

［1］ 夏春波，秦小云，駱耐香，等.眶上孔（切跡）的應(yīng)用解剖［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19（2）:214-215.

［2］ 吳家虹，宋國(guó)權(quán).無水乙醇與酚甘油用于三叉神經(jīng)阻滯的對(duì)比研究［J］.疼痛，2002，l0（1）:10-12.

［3］ 朱杰，勵(lì)建安，劉守國(guó)，等.兔脛神經(jīng)阻滯中乙醇擴(kuò)散的影響因素［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）:707-710.

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［6］ Chelly JE， Delaunay L.A new anterior approach to the sciatic nerve block［J］.Anesthesiology， 1999，91（6）:1655-1660.

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2016-02-23

R 246.87

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0778

1005-0957（2016）07-0778-02

沈愛明（1974- ），男，副教授