強化胰島素在大面積燒傷休克復(fù)蘇過程中的應(yīng)用研究

劉志凱

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強化胰島素在大面積燒傷休克復(fù)蘇過程中的應(yīng)用研究

劉志凱

佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，佛山 528200

[摘要]目的探討強化胰島素對大面積燒傷休克患者復(fù)蘇過程的治療效果。方法納入我院2008年1月至2014年10月收治的老年大面積燒傷休克患者84例，男63例，女21例，燒傷總面積為30%～91% (48%±10.2%) TBSA，Ⅲ度面積為15%～45% (26%±10%) TBSA。將其隨機分為治療組和對照組，每組42例。兩組患者均給予常規(guī)的燒傷治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予短效胰島素，治療組給予強化胰島素，療程均為7 d。記錄治療前后所有患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、白介素6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)、分泌型卷曲相關(guān)蛋白5 (SFRP5)水平，檢測血清尿素氮(BUN)水平、血肌酐(Cr)水平的變化情況及預(yù)后。結(jié)果治療前，兩組各指標(biāo)基線水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FPG、2hPG、HbA1c、BMI、FINS、HOMA-IR、TNF-α、IL-6水平均下降(P<0.05)，SFRP5水平升高(P<0.05)，且治療組各項指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)；治療3 d，兩組Cr水平、病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論強化胰島素不僅可調(diào)節(jié)2型糖尿病患者的糖脂代謝，還通過影響IL-6、TNF-α、SFRP5等脂肪因子改善胰島素抵抗，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，降低病死率。

[關(guān)鍵詞]強化胰島素；復(fù)蘇；大面積燒傷；休克；脂肪因子；胰島素抵抗

0　引言

機體在受到大面積燒傷等應(yīng)激因素的強烈刺激之下，出于自我保護(hù)反應(yīng)，發(fā)生高應(yīng)激性、高消耗性和高代謝性的機體超常應(yīng)激反應(yīng)，使患者燒傷后創(chuàng)面出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，死亡率居高不下[1]。尤其是大面積的嚴(yán)重?zé)齻麑?dǎo)致多器官的功能衰竭，大大增加了救治難度，尤其是對機體內(nèi)的三大調(diào)控系統(tǒng)的打擊，其嚴(yán)重受損可以引起能量消耗增加，代謝率升高，脂肪酸水平升高，糖異生明顯增強，機體防御機能下降，從而引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情可在短期內(nèi)急劇惡化，預(yù)后差，病死率極高。胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)是大面積燒傷休克的主要發(fā)病因素和獨立的危險因素。脂肪組織是人體重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌多種生物學(xué)活性因子。脂肪因子內(nèi)分泌功能失常是導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)[2]。強化胰島素治療是模擬機體胰島素分泌的模式，不斷微量輸注胰島素，從而保持血糖穩(wěn)定。我科室收集了近年來大面積燒傷休克進(jìn)行復(fù)蘇的患者，對其采用強化胰島素的治療方法，在臨床中取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院燒傷科2008年1月至2014年10月住院的老年嚴(yán)重?zé)齻颊?4例，男63例，女21例，燒傷總面積為30%～91% (48%±10.2%) TBSA，Ⅲ度面積為15%～45% (26%±10%) TBSA。將其隨機分為治療組和對照組，每組41例。治療組男28例，女13例，年齡66～84歲，平均(71±5.8)歲，燒傷總面積為32%～91% (46%±11.3%) TBSA，Ⅲ度面積為16%～44% (23%±7.9%) TBSA。對照組男29例，女12例，年齡65～86歲，平均(69±4.2)歲，燒傷總面積為30%～89% (43%±10.6%) TBSA，Ⅲ度面積為15%～42% (21%±6.2%) TBSA。兩組性別、年齡、燒傷總面積及Ⅲ度面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《燒傷治療學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)燒傷總面積30%～91% TBSA，Ⅲ度面積為15%～45% (26%±10%) TBSA；傷后2 d內(nèi)入院，休克期生命體征平穩(wěn)，舒張壓≥60 mmHg，收縮壓≥90 mmHg，休克期的氧合指數(shù)>200 mmHg；尿量>0.5 mL/(kg·h)；入院時隨機血糖2次以上高于8.0 mmol/L。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)燒傷面積<30%，在燒傷前有嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全；入院后合并有嚴(yán)重的外傷、內(nèi)臟損傷；休克期的循環(huán)系統(tǒng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，舒張壓<60 mmHg，收縮壓<90 mmHg，休克期的氧合指數(shù)<200 mmHg；尿量<0.5 mL/(kg·h)；其他內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致高血糖患者；入院前有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，精神障礙及拒絕配合治療的患者；不愿意參加該臨床試驗者。

1.5治療方法納入患者經(jīng)門診收治住院后均進(jìn)行常規(guī)的燒傷早期治療，包括有效的液體復(fù)蘇抗休克；抗菌藥物預(yù)防感染治療，積極對癥處置，預(yù)防并發(fā)癥，原有全身系統(tǒng)疾病的對癥治療，同時給予燒傷創(chuàng)面的包扎或暴露治療等。

在上述綜合治療的同時，對照組注射胰島素每小時1次，血糖控制到4.4～7.0 mmol/L后三餐前15 min皮下注射胰島素，每日7次觀察末梢血糖調(diào)整胰島素用量，達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)。

治療組患者使用靜脈微量泵輸注微量胰島素，并動態(tài)調(diào)整胰島素用量，每2 h檢查末梢血糖，血糖的目標(biāo)值為4.4～7.0 mmol/L，空腹血糖<3.9 mmol/L，補充葡萄糖注射液，胰島素輸入速度>4 U/h或者全天血糖>8.3 mmol/L，縮短測量間隔為每小時1次，達(dá)上述水平后停止輸注。

1.6觀察指標(biāo)安全性指標(biāo)：①一般體檢項目；②血、尿、糞常規(guī)化驗；③肝、腎功能檢查。用藥前后各檢測1次。療效性指標(biāo)：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)、分泌型卷曲相關(guān)蛋白5 (SFRP5)；治療后第1、2、3天血BUN、血Cr，3 d內(nèi)的病死率。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后FPG、2hPG、HbA1c的變化情況比較兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c均降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后FBG、2hPG、HbA1c比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.2兩組治療前后FINS、HOMA-IR變化情況治療后，兩組FINS、HOMA-IR均降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后IL-6、TNF-α、SFRP5比較治療后，兩組患者IL-6、TNF-α均明顯下降，而SFRP5水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組治療前后FINS、HOMA-IR比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

表3　兩組治療前后IL-6、TNF-α、SFRP5比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.4兩組治療后第3天預(yù)后比較治療后第3天，治療組患者的病死率為16.67% (7/42)，對照組為33.33% (14/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組患者BUN、Cr變化情況比較治療前兩組BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1～3 d，兩組患者血清Cr比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組血清BUN的監(jiān)測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組治療前后的血Cr、BUN比較

注：*與治療前比較，P<0.05

3　討論

大面積燒傷是因物理或化學(xué)原因?qū)е碌臒崃Γ瑱C體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)自我保護(hù)性的血糖升高，臨床上將入院后隨機血糖2次測定11.1 mmol/L診斷為應(yīng)激性高血糖，而大面積燒傷患者受到外界突發(fā)性劇烈刺激，容易出現(xiàn)機體的超常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。由于燒傷面積大，組織損傷嚴(yán)重，機體出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，引起體內(nèi)蛋白代謝率增高，糖異生明顯增加，脂肪酸濃度升高等[4-5]。對于大面積燒傷休克的患者來說，在上述變化基礎(chǔ)上高血糖反應(yīng)持續(xù)存在，增加了疾病病理性效應(yīng)，導(dǎo)致機體的易感性增加，容易誘發(fā)多器官障礙甚至死亡[6-8]。

高血糖持續(xù)存在影響大面積燒傷休克患者的病情和預(yù)后，針對大面積燒傷合并應(yīng)激性高血糖的患者，積極治療原發(fā)疾病、盡快消除應(yīng)激源、積極控制應(yīng)激性高血糖、降血糖是治療燒傷休克的重要治療項目[9]。強化胰島素治療是一種模擬機體基礎(chǔ)胰島素分泌模式的治療方法，通過連續(xù)不間斷地微量注射胰島素，根據(jù)血糖變化和飲食情況調(diào)整輸注量，消除黎明和夜間低血糖的現(xiàn)象，保持全天血糖在穩(wěn)定范圍內(nèi)[10-11]。且強化胰島素是連續(xù)輸注微量胰島素，其吸收準(zhǔn)確穩(wěn)定，不需要多次皮下注射，減輕患者的痛苦。由于連續(xù)輸注，使得胰島素一般以基礎(chǔ)率的形式輸入，體內(nèi)胰島素處于較高水平后，減少胰島素的用量，可更高效地保持血糖的控制效率。脂肪因子與胰島素抵抗關(guān)系十分密切，通過多方面、多途徑來影響胰島素抵抗[12-13]。有研究表明，TNF-α升高可以抑制胰島素的功能，降低胰島素敏感性，誘導(dǎo)高胰島素血癥，從而加重IR；IL-6升高可減少磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)和GLUT4的表達(dá)，進(jìn)而減少骨骼肌細(xì)胞的糖攝取，從而促進(jìn)IR。同時，研究顯示，SFRP5可通過減弱非經(jīng)典Wnt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而減輕機體胰島素抵抗[14-15]。

本研究顯示，治療后兩組FPG、2hPG、HbA1c、BMI、FINS、HOMA-IR、TNF-α、IL-6水平均顯著下降，SFRP5升高，且治療組各項指標(biāo)改善更明顯。治療后3 d內(nèi)，治療組的Cr水平、病死率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，強化胰島素治療大面積燒傷休克能顯著降低該類患者體內(nèi)的胰島素抵抗程度，改善糖脂代謝及脂肪因子表達(dá)異常及機體氮平衡，因此通過干預(yù)脂肪因子的分泌過程，從而改善胰島素抵抗，有望成為治療大面積燒傷休克患者復(fù)蘇過程的切入點。

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收稿日期：2015-11-06

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607012

Application study on intensive insulin in the shock recovery of extensive burn

LIU Zhi-kai

(the Second People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of intensive insulin on the recovery process of patients with extensive burn shock.MethodsEighty-four patients with extensive burn shock in our hospital from January 2008 to October 2014 were included.The total burn area was 30%～91% (48%±10.2%) TBSA,Ⅲ degree area was 15%～45% (26%±10%) TBSA.All the patients were randomly divided into treatment group and control group.Patients were given conventional treatment for burns;besides,patients in control group (n=42) received a short-acting insulin,and patients in treatment group (n=42) received intensive insulin,the course lasting for 7 d.The fasting plasma glucose (FPG),2 h postprandial blood glucose (2hPG),glycated hemoglobin (HbA1c),fasting insulin (FINS),homeostasis model insulin resistance index (HOMA-IR),the levels of interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor-α (TNF-α),secreted frizzled-related protein 5 (SFRP5),serum urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr) and the prognosis were recorded before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in the baseline indexes between the two groups (P>0.05).The FPG,2hPG,HbA1c,BMI,FINS,HOMA-IR,TNF-α and IL-6 levels of patients decreased significantly (P<0.05)after treatment:however,the SFRP5 increased (P<0.05) after treatment,and the indexes in treatment group were improved more significantly than control group (P<0.05).There were significant differences in Cr and mortality between the two groups (P<0.05),while no obvious difference was found in BUN (P>0.05) at 3 d after treatment.ConclusionIntensive insulin can not only regulate the glucose and lipid metabolism in patients with type 2 diabetes,but also affect IL-6,TNF-α,SFRP5 and other adipokines,thus improving insulin resistance,decreasing the high catabolic stress state and the mortality.

Key words：Intensive insulin;Recovery;Extensive burn;Shock;Fat factor;Insulin resistance