Flotrac/Vigileo在行連續(xù)性腎臟替代治療的嚴(yán)重膿毒癥患者容量監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

吳軍，王金丹，蘇文濤，馬可

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，上?！?01306；2.溫州醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)院，浙江 溫州　325035)

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Flotrac/Vigileo在行連續(xù)性腎臟替代治療的嚴(yán)重膿毒癥患者容量監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

吳軍1，王金丹2，蘇文濤1，馬可1

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，上海201306；2.溫州醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)院，浙江 溫州325035)

摘要：目的將Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences，USA)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的嚴(yán)重膿毒癥患者,評(píng)價(jià)其對(duì)該類患者臨床各指標(biāo)的影響,減少液體過(guò)度負(fù)荷或隱匿性低血容量所帶來(lái)的并發(fā)癥,改善微循環(huán)，加快器官功能恢復(fù)最終改善預(yù)后。方法收集96例行CRRT治療的嚴(yán)重膿毒癥患者,數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組48例，常規(guī)治療組(A組)和Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)組(B組)，兩組患者均給予嚴(yán)重膿毒癥的常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)病、廣譜抗生素、臟器支持治療。留置中心靜脈導(dǎo)管，CRRT治療使用Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)(Edwards Lifesciences，USA),采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式持續(xù)治療3 d。A組根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量超濾量、血清乳酸水平(LAC)及中心靜脈壓(CVP)等行常規(guī)液體治療，B組采用Flotrac/Vigileo技術(shù)持續(xù)測(cè)量心臟指數(shù)(CI)，心搏量指數(shù)(SVI),每搏變異度(SVV)，SVV≥12%補(bǔ)充液體，降低超濾率，SVV<12%采用逐步滴定法給予液體治療并提高超濾率。觀察患者臟器功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、住院時(shí)間及死亡率情況。結(jié)果與A組相比，B組患者治療72 h時(shí)后MAP、LAC、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肌酐(GREA)、APACHE II評(píng)分均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組ICU住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡率15.1%低于A組16.2%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論將Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)用于行CRRT的嚴(yán)重膿毒癥患者，指導(dǎo)其進(jìn)行嚴(yán)格的容量控制，有利于改善臟器功能，減少CRRT治療并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;血流動(dòng)力學(xué);監(jiān)測(cè),生理學(xué);Flotrac/Vigileo

嚴(yán)重膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征并伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重要臨床問(wèn)題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4的患者死亡[1]。而連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為重癥監(jiān)護(hù)病房各種危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2-3],其中就包括：急性腎衰竭、全身感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、心臟術(shù)后、重度血鈉異常、頑固性心力衰竭、橫紋肌溶解、中毒等等。近年來(lái)嚴(yán)重膿毒癥病人行CRRT治療的幾率明顯增加,而維持CRRT過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是提高對(duì)患者療效的重要保證。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率，嚴(yán)重的體液潴留或正平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過(guò)度超濾液體亦可引發(fā)有效血容量缺失，因此,監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并根據(jù)其變化給予及時(shí)的關(guān)于體液增減的處理尤為重要。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)[4-5]是一種從外周任意動(dòng)脈獲得壓力波形信號(hào)并通過(guò)患者的信息(年齡、性別、身高和體重)自動(dòng)調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性來(lái)取得相關(guān)的每搏量等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的技術(shù)。作為一種微創(chuàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)設(shè)備它解決了傳統(tǒng)漂浮導(dǎo)管及脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)定(pulse-indicated contorlcardiac output,PiCCO)等需中央動(dòng)脈置管、費(fèi)用高、操作繁瑣、不能實(shí)時(shí)監(jiān)控、測(cè)量損傷大、并發(fā)癥等多種問(wèn)題。本研究通過(guò)微創(chuàng)手段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)變化,指導(dǎo)其CRRT治療過(guò)程中的液體治療方案及療效判斷,效果佳,現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011年1月至2014年12月96例行CRRT治療的嚴(yán)重膿毒癥呼吸機(jī)維持患者，數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，常規(guī)治療組(A組)和Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)組(B組)。其中男性 62例,女性 34例,平均年齡(58.4±3.4)歲,排除既往有心律失常、嚴(yán)重肝腎疾病及惡性腫瘤病史患者。其中肺部感染33例，尿路感染16例，腹腔感染19例，血行感染18例，導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，創(chuàng)口感染6例，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2CRRT技術(shù)患者應(yīng)用美國(guó)Edwards Lifesciences LLC公司生產(chǎn)的Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)HF1200濾過(guò)器(面積1.25 m2，PS膜)行留置中心靜脈導(dǎo)管，CRRT治療采取Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式，置換劑量45 mL·kg-1·h-1,血流速150-200 mL·h-1，期間應(yīng)用普通肝素抗凝。每天CRRT治療時(shí)間20～24 h。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及出入量情況調(diào)整超濾率。

1.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法與患者家屬溝通取得家屬同意后,在入ICU后即行微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈,固定動(dòng)脈導(dǎo)管,接壓力延長(zhǎng)管與Flotrac傳感器相連,后接 Vigileo監(jiān)護(hù)儀采集患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)；常規(guī)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管，動(dòng)靜脈置管后靜臥20～30 min后開(kāi)始測(cè)定指標(biāo),作為監(jiān)測(cè)治療前參數(shù)。記錄患者的心率(HR)、MAP、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、CI、SVI、SVV ,A組根據(jù)患者M(jìn)AP、HR、尿超濾量及CVP等行常規(guī)液體治療(嚴(yán)重膿毒癥治療指南2015)，B組采用Flotrac/Vigileo技術(shù)持續(xù)測(cè)量CI、SVI、SVV。CI、SVI作為容量狀態(tài)判斷指標(biāo)，SVV作為容量反應(yīng)指標(biāo),監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)液體治療,使CI≥2.5 L·min-1·m-2,SVV≥12%補(bǔ)充液體，降低超濾率，SVV<12%采用逐步滴定法給予液體治療并提高超濾率，盡量維持容量的負(fù)平衡，防止超負(fù)荷液體復(fù)蘇。觀察患者臟器功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、住院時(shí)間及死亡率情況。同時(shí)，均常規(guī)進(jìn)行病因處理、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。

2　結(jié)果

2.1B組CRRT治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化B組CRRT治療后24、72 h，患者的SVV、SVI等指標(biāo)與治療前比較， 均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療前后各時(shí)點(diǎn)的CI、CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表1。

表1　B組CRRT治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化±s)

2.2兩組臨床指標(biāo)變化兩組患者治療前各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療72 h后MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II評(píng)分、ScvO2較各組治療前有顯著改善(P<0.05)；HR、CVP、TBIL、PLT、INR則無(wú)明顯變化(P>0.05)。 治療后兩組比較，B組MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II評(píng)分均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組CRRT治療前后臨床指標(biāo)的變化±s)

注： 與治療前比較，aP< 0.05；與治療后A組比較，bP< 0.05。

B組ICU住院時(shí)間(16.1±3.3)d短于A組(19.1±3.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡率15.1%低于A組16.2%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡清，其發(fā)病過(guò)程涉及機(jī)體多臟器、多系統(tǒng)的病理生理改變[6]，主要特征為宿主機(jī)體活躍過(guò)度的炎癥反應(yīng)且呈級(jí)聯(lián)反應(yīng)式的放大激活，故控制機(jī)體炎癥反應(yīng)在膿毒癥的治療中起到至關(guān)重要的作用[7]。CRRT能夠通過(guò)吸附、對(duì)流、彌散等原理對(duì)血液中的內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等進(jìn)行非選擇性清除，控制機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及臟器功能，從而重建機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，對(duì)膿毒癥患者的搶救、預(yù)后改善、降低死亡率都有著重要的價(jià)值[8]。但CRRT治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響也越來(lái)越被重視，包括：濾器的影響、開(kāi)機(jī)時(shí)的“失血”，治療過(guò)程中的液體平衡失調(diào)等。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)如CVP為壓力參數(shù)，并不能如實(shí)反映體內(nèi)血容量情況，且臨床大劑量的血管活性藥物使用使壓力指標(biāo)等維持在相對(duì)合理范圍，這進(jìn)一步增大了CVP對(duì)容量評(píng)估的不準(zhǔn)確性.尿量、乳酸等指標(biāo)亦無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。Flotrac/Vigileo只需要進(jìn)行單一的外周動(dòng)脈穿刺，無(wú)須置管到肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈或股動(dòng)脈，避免大血管的損傷，留置時(shí)間較長(zhǎng)，適用于各種患者；且操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求低；無(wú)須冰水校準(zhǔn)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新，在最短時(shí)間內(nèi)指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有效的治療[9-11]。Bodin[12]等的研究顯示，以SVV>12%作為預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度為91.7%,特異度為83.3% 。

我們的研究顯示，在B組，CRRT治療后24h、72h， SVV指標(biāo)穩(wěn)定下降，SVI水平穩(wěn)定上升，提示患者體液的分布比率趨于穩(wěn)定。且從治療后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，B組的多項(xiàng)指標(biāo)均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA有顯著性差異，LAC的改善可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量均得到提高，細(xì)胞水平的能量代謝和各臟器功能狀態(tài)得到更明顯的改善。PaO2/FiO2是監(jiān)測(cè)患者肺換氣功能的重要指標(biāo)，其數(shù)值的顯著回升提示肺毛細(xì)血管內(nèi)皮、肺泡上皮通透性下降，血管外肺水得到控制，低氧血癥改善更明顯，利于病情的恢復(fù)。結(jié)合B組住院時(shí)間的顯著性下降，我們可認(rèn)為，利用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)變化,指導(dǎo)其CRRT治療過(guò)程中的液體治療方案及療效判斷,效果較佳，可在臨床上推廣使用。

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基金項(xiàng)目：浙江省科技廳基金項(xiàng)目(2014C37004)

通信作者：馬可,男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：重癥感染患者的治療，E-mail：wujun20041033@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.022

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-05-09)

Application of Flotrac/Vigileo to capacity monitoring in severe sepsis patients with CRRT

WU Jun1,WANG Jindan2,SU Wentao1,et al

(1.IntensiveCareUnit,TheSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201306,China;2.CollegeofLifeSciences,WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325035,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences,USA) monitoring on clinical indexes of severe sepsis patients with continuous renal replacement therapy(CRRT),so as to improve the prognosis by reducing complications caused by liquid excessive load or dormant low blood volume,improving microcirculation and enhancing organic functional recovery.MethodsTotally 96 severe sepsis patients treated with CRRT were randominzed into 2 groups,conventional treatment group(group A,n=48) and Flotrac/Vigileo monitoring group(group B,n=48).Patients in both groups were given conventional treatment of severe sepsis,including active treatment of the primary disease,broad-spectrum antibiotics,organ support therapy.With indwelling central venous catheter,the Aquarius continuous blood purification system(Edwards Lifesciences,USA) was adopted and CVVH model treatment was conducted for a successive 3 days.Conventional liquid treatment was conducted in group A based on MAP,ultrafiltration volume of urine,LAC and CVP,while in group B Flotrac/Vigileo was adopted for measuring CI,SVI,SVV.Fluid was added when SVV≥12% and ultrafiltration rate was decreased.Stepwise titration method was used for fluid therapy when SVV<12% and ultrafiltration was increased.Patients’ visceral function index,hemodynamic indexes,length of hospital stay and mortality were observed.ResultsMAP,LAC,PaO2 / FiO2,GREA,APACHE II score of group B after 72-hour treatment improved more obviously than group A ,of which differences in PaO2/ FiO2,LAC,GREA were statistically significant.Patients’length of stay in ICU in group B was shorter than in group A,which showed statistically significant difference.The mortality rate in group B was 15.1%,which showed no statistically significant difference from group A(16.2%).ConclusionsFlotrac/Vigileo monitoring used in severe sepsis patients with CRRT can improve visceral function and reduce complication of CRRT via strict capacity control.

Key words：Sepsis;Hemodynamics;Monitoring, Physiologic;Flotrac/Vigileo