肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討

鄒衛(wèi)　丁一冰　劉政呈　王朝　潘宴青　曹磊　高千　易龍

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肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討

鄒衛(wèi)1丁一冰2劉政呈1王朝1潘宴青1曹磊1高千2易龍2

210029 南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院胸心外科1

【摘要】目的探討不同年齡肺大皰自發(fā)性氣胸患者的臨床特征。方法對2007年至2013年1 228例經(jīng)病理確診為肺大皰的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果性別上差異明顯(男女之比為7.4︰1)，年齡分布特點明顯，20歲以下及20～25歲兩組(青少年組)發(fā)病數(shù)明顯占高位，分別占30.0%及15.6%(368、192/1228)，其中18、19、20歲又是青少年組中患病發(fā)病的高峰，分別占該組的27.4%、25.0%及21.7%；男女比例高達(dá)15︰1；且男青少年有身材瘦高，頭圍小，肩寬，胸部扁平，肌肉及脂肪不發(fā)達(dá)，四肢細(xì)長等體征，首發(fā)癥狀多為自發(fā)性氣胸，無體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰病例，主要臨床癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽，無明顯呼吸困難，CT可見不同程度氣胸，血氣分析正常，既往有對側(cè)氣胸病史占24%。25歲以上年齡組發(fā)病有明顯下降。60歲以上老年組患者常見合并肺部其他疾病，體型瘦弱，臨床起病急，易有張力性氣胸、皮下氣腫及不同類型的呼吸衰竭，故圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯增多。結(jié)論青少年組與老年組在臨床特征上的差異與肺大皰發(fā)病原因不同有關(guān)，其病理特點亦有不同，故臨床特征、手術(shù)中所見、圍手術(shù)期處理及預(yù)后等方面均有明顯不同。

【關(guān)鍵詞】肺大皰；自發(fā)性氣胸；年齡；臨床特征

我院胸外科2007年至2013年共收治肺大皰及自發(fā)性氣胸患者1 228例并手術(shù)治療，其中48例為同一患者不同時期發(fā)生非同側(cè)氣胸。

資料與方法

全組1 228例患者，男1 081例，女147例；男女之比為7.4︰1。年齡14～80歲；其中25歲及以下的青少年占45.6%(560/1 228，青少年組)；25～60歲占41.%(504/1 228，成人組)；60歲以上占13.4%(164/1 228，老年組)。青少年組中就診原因有胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸不暢等癥狀，胸部X線及CT檢查均有自發(fā)性氣胸，均無長期吸煙史。而成人及老年組中除有上述癥狀且有自發(fā)性氣胸的患者為635例，占兩組患者的95.1%，其余33例中有胸悶呼吸不暢癥狀但無氣胸發(fā)作22例，完全無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰，且大皰體積占據(jù)一側(cè)胸腔2/3以上行手術(shù)治療的11例。成人及老年組中女性患者均無吸煙史，而有65%男性患者為吸煙者(435/668)。全組氣胸發(fā)生次數(shù)：1次220例(18.1%)，2次584例(48%)，3次364例(29.9%)，5次37例(3%)，5次以上12例(1%)。1228例均在靜脈復(fù)合氣管置管麻醉下行肺大皰切除修補術(shù)，手術(shù)方法采用電視胸腔鏡(video-assistance thoracic surgery, VATS)手術(shù)1 136例，右側(cè)545例，左側(cè)525例，同期雙側(cè)肺大皰切除修補66例。另140例為前外側(cè)切口徑路手術(shù)，右側(cè)68例，左側(cè)69例，同期雙側(cè)手術(shù)3例。

結(jié)　　果

一、青少年組

臨床特點：①男女比例15︰1(525/35例)；②絕大多數(shù)患者身材瘦高，頭圍小，肩寬，胸部尤其是胸骨上1/3扁平，肌肉及脂肪不發(fā)達(dá)，四肢細(xì)長；③首發(fā)癥狀為自發(fā)性氣胸，無體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰病例；④氣胸發(fā)作往往在非運動狀態(tài)下，主要臨床癥狀胸悶、胸痛、咳嗽占95%(532/560)，無明顯呼吸困難，即使肺組織受壓縮程度較大臨床癥狀亦不重；⑤CT可見氣胸，肺壓縮30%～95%不等，患側(cè)可見肺大皰占53%(297/560)，血氣分析正常；⑥“健側(cè)肺”可見肺大皰占18%，93/560例，既往有對側(cè)氣胸病史占24%(134/560)；⑦圍手術(shù)期發(fā)癥少，恢復(fù)快。見圖1。

圖1青少年組年齡分布

二、成年組

成年組臨床特點： ①男女之比1︰0.25(404/100)；②基本無明顯身材異常；③以胸悶胸痛等氣胸發(fā)作癥狀入院，有體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰的病例，或雖無氣胸發(fā)生但有明顯的呼吸道疾病病史如咳嗽等占8%(40/504)；④CT檢查多可見明顯肺大皰。

三、老年組

老年組臨床特點： ①男女之比為1︰0.09(150/14)；②均有長期慢性支氣管炎、肺氣腫病史，部分已有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD )；③體型瘦弱，胸壁薄，肌肉少，較少見到體重適中或肥胖患者；④起病急，易出現(xiàn)張力性氣胸；⑤臨床癥狀重，易出現(xiàn)不同程度及部位的皮下氣腫；⑥CT常見合并結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、雙側(cè)肺大皰等表現(xiàn)，大皰體積大可占胸腔的一半或以上，位于肺實質(zhì)內(nèi)(bulla)的占90%(148/164)；⑦血氣常見低PaO2及高PaCO2；⑧合并癥多及圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯增多。

全組無圍手術(shù)期死亡。4例手術(shù)后胸腔引流多，經(jīng)對癥處理無好轉(zhuǎn)再次剖胸止血，其中2例為肋間血管出血，2例為胸腔內(nèi)粘連處焦痂脫落，經(jīng)再次剖胸手術(shù)治愈。手術(shù)后胸腔引流時間25歲以下組平均(3.15±0.72)d，60歲以上組平均(5.14±1.34)d。本組手術(shù)后再次發(fā)生術(shù)側(cè)氣胸需胸腔穿刺或閉式引流處理占4.9%(26/1276)，1例再次手術(shù)，見圖2。

圖2年齡分布

討　　論

肺大皰破裂是導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的主要原因已為臨床所共識，另外肺結(jié)核、COPD、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病亦可導(dǎo)致或加重肺大皰并發(fā)生自發(fā)性氣胸。尚有部分自發(fā)性氣胸由于基因異常導(dǎo)致的疾病如伯特-霍格-杜貝綜合征(Birt-Hogg-Dube syndrome, BHD)、Marfan′s、血漿α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin deficiency, AAT)綜合征等所致[1-4]。年齡及病因等因素的不同可使肺大皰在形態(tài)、大小、位置、影像學(xué)改變等方面有明顯不同。肺大皰病理學(xué)分為臟層胸膜下大皰(bleb)及肺實質(zhì)內(nèi)大皰(bulla或cyts)。前者囊腔較小，直徑3～5 mm，表面被覆薄層過度延展的胸膜，數(shù)量上一般1～5枚，可融合。95%的患者病灶位置在上肺肺尖部，但也有多肺葉均有的現(xiàn)象，此類大皰壁薄，易成為肺組織與胸腔交通的“罪犯裂口”導(dǎo)致自發(fā)性氣胸。肺實質(zhì)內(nèi)肺大皰主要見于25歲以上特別是老年病例，臨床上有胸悶、胸痛、呼吸困難癥狀，但因距臟層胸膜有一定距離而不易誘發(fā)氣胸。另一種類型的肺大皰為孤立的球形，壁厚，單發(fā)，部分有蒂，相對于前兩種肺大皰不易發(fā)生破裂(本組中11例無氣胸病史)。氣胸患者中甚至有在手術(shù)中亦難發(fā)現(xiàn)明顯的肺大皰，可能是存在胸膜下肺泡破裂，空氣溢出進(jìn)入胸膜下層而形成間質(zhì)性肺氣腫小泡。其類似肺大皰病變的病理表現(xiàn)，合并肺氣腫，病理表現(xiàn)有高度擴(kuò)張的肺泡，并常有棒狀的肺泡間隔伸入氣腔，終末小支氣管遠(yuǎn)端的肺組織氣腔體積超過正常且合并肺泡壁破壞，是COPD最重要的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，并可導(dǎo)致氣胸發(fā)生[5]。

自發(fā)性氣胸的發(fā)病原因在青少年中為肺大皰應(yīng)該已無爭議。有研究認(rèn)為吸煙亦是肺大皰的原因之一，本組資料該因素在青少年組中可以排除；而年齡、身材的特點，支持胸廓力學(xué)、氣道流體力學(xué)及肺組織生物力學(xué)的異常是最重要的發(fā)病因素，一旦發(fā)育成熟其發(fā)病因素或誘因?qū)⒚黠@降低[6-9]。25歲在停止發(fā)育后該病的發(fā)病呈明顯下降(圖1)，可能是男性較女性青少年發(fā)育期較晚，但生長發(fā)育期長，幅度大，身高及固有胸廓的變化程度大，導(dǎo)致氣道內(nèi)壓、胸廓對肺組織的張力改變有明顯影響。綜合本組資料中年齡組特點，發(fā)現(xiàn)25歲后發(fā)病明顯下降也持上述觀點。據(jù)此觀點可以認(rèn)為，青少年組的肺大皰患者很有可能在越過青春發(fā)育期以后，由于發(fā)育及生長基本上停止，肺大皰的病變可能即不再加重，氣胸的發(fā)生也明顯減少；故可以認(rèn)為本年齡組肺大皰的病因只是一個單一因素，與成年或老年后的肺大皰的發(fā)生無關(guān)。雖然本組有一定復(fù)發(fā)率，可能僅與未停止發(fā)育過程中又有新的肺大皰形成并破裂有關(guān),僅是一個獨立的危險因素[10-12]。

青少年組除再次手術(shù)或多次胸腔閉式引流的病例外，胸腔內(nèi)無或僅有極輕微粘連。均為臟層胸膜下肺大皰，絕大多數(shù)位于上肺葉，占95%(532/560)。全肺均有大皰僅為5%(28/560)，突出于臟層胸膜表面呈球形、半球形者98%(549/560)，直徑大于2 cm病僅2%(11/560)。本組的bleb型肺大皰術(shù)中可見①孤立型，突出于臟層胸膜，半球形，直徑1 cm，少數(shù)基底部直徑小于大皰直徑呈菌傘狀；②多處以上病變，形狀同孤立型，多發(fā)或融合；③多發(fā)型，皰型直徑小于0.5 cm，幾乎與臟層胸膜面相平，分布全肺。上述病變皰壁均較薄，皰壁無血管，呈半透明狀。本組除極少數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因外，通常采用VATS手術(shù)方式。老年組患者胸腔內(nèi)因炎癥或多次胸腔穿刺置管等因素多有不同程度粘連，而肺大皰特點是：①大小不等多發(fā)病變，孤立性、直徑1 cm的大皰少見；②或孤立性大皰體積巨大，大于4 cm，最大直徑可見有36 cm，球形，基底部明顯小于大皰直徑，皰壁明顯增厚并有纖維化，可見迂曲的血管；③不同程度的肺氣腫，部分病例肺氣腫與肺大皰同時存在呈融合狀態(tài)無明顯界線；由于上述因素部分病例需剖胸手術(shù)。

初發(fā)氣胸，穿刺、胸腔閉式引流等處理方法均可導(dǎo)致外科手術(shù)的醫(yī)源性困難。對青少年患者，除人為因素外，第二次發(fā)生氣胸時年齡越小越應(yīng)積極手術(shù)，即使是第一次發(fā)生氣胸而CT可見肺大皰，亦應(yīng)積極手術(shù)；甚至首次發(fā)生自發(fā)性氣胸也應(yīng)立即手術(shù)治療現(xiàn)已日趨成為共識。相比非手術(shù)方法治療首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸，VATS具有復(fù)發(fā)率低，閉式引流及住院時間短的優(yōu)勢。雖然VATS治療會導(dǎo)致某段時間內(nèi)費用增加，但與多次發(fā)生氣胸并住院相比總費用仍相對較低[13]。因國人對手術(shù)的恐懼、對創(chuàng)傷性治療的認(rèn)同感較低及經(jīng)濟(jì)等因素可能是相當(dāng)一部分病例未盡早手術(shù)的重要原因。

對于老年患者切除并修補肺大皰是外科手術(shù)的目的之一，多數(shù)患者尚有解決氣胸以及對長期由于氣胸的治療所帶來的并發(fā)癥處理，如臟層胸膜增厚導(dǎo)致的長期肺萎陷、肺漏氣導(dǎo)致胸腔引流管長期放置、膿胸形成、皮下氣腫等。同時對于老年患者外科手術(shù)均采取直視下有效地胸膜固定，一般手術(shù)后再發(fā)氣胸的可能性較小，積極手術(shù)有其特殊意義。

對有適應(yīng)證的肺大皰患者采取手術(shù)治療已形成共識，但是否同期胸膜固定尚有爭議，青少年患者氣胸有一定復(fù)發(fā)率，經(jīng)常雙側(cè)病變，需同期或不同期雙側(cè)手術(shù)[14]。術(shù)后再次出現(xiàn)同側(cè)氣胸占20%，故當(dāng)首次手術(shù)如僅見一處肺大皰，結(jié)構(gòu)清楚，切除可靠，可以不行胸膜固定。而多處發(fā)病，或大皰結(jié)構(gòu)不明顯，甚至僅見局部臟層胸膜有疤痕且有氣胸反復(fù)發(fā)生的患者，應(yīng)積極行胸膜固定。但未在直視下切除修補肺大皰即行胸膜固定不能作為首選[12，15]。必須強(qiáng)調(diào)任何年齡組的手術(shù)，胸膜固定的前提一定是盡可能處理好肺大皰，即便如此，有文獻(xiàn)認(rèn)為如僅采用胸膜摩擦方式的胸膜固定對青少年患者不一定能夠降低氣胸的復(fù)發(fā)率[5]。臨床常用的胸膜固定除使用不同材質(zhì)的物品行胸膜摩擦外，尚有碘伏溶液浸泡、滑石粉噴灑等，本研究對老年組患者多采用此法。無論是VATS還是開放手術(shù)，切割縫合器處理肺大皰是最佳手段。采用電灼處理較小的大皰或可疑漏氣處，可能是手術(shù)后長期漏氣的原因之一。對于60歲以上患者有明顯肺氣腫、氣腫性大皰，使用帶可吸收性聚乙醇酸修補材料可明顯加強(qiáng)肺切緣或封閉創(chuàng)面部位，并可防止肺組織漏氣或/和創(chuàng)面滲血滲液，明顯縮短胸管拔除時間。

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(本文編輯：黃紅稷)

鄒衛(wèi)，丁一冰，劉政呈，等. 肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 267-270.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.007

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81170002/H0102)

通訊作者：易龍，Email: yilong@nju.edu.cn

中圖法分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Corresponding author：Yi Long：yilong@nju.edu.cn

(收稿日期：2015-06-04)

Clinical characters and age distribution of pulmonary bullaA

ZouWei1,DingYibing2,LiuZhengcheng1,WangZhao1,PanYanqing1,CaoLei1,GaoQian2,YiLong2.1DeparmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospital,AffiliatedNanjingChestHospitalofMedicalSchool,SoutheastUniversity,Nanjing, 210029,Jiangsu,China;2JiangsuKeyLaboratoryforMolecularMedicine,NanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing, 210093,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features of primary spontaneous pneumothorax(PSP) caused by pulmonary bulla and classify into groups according to age. MethodsIt was studied retrospectively that 1 228 cases of PSP diagnosed by pathology from 2007 to 2013. ResultsThere was significant difference in sex(Male to Female ratio is 7.4︰1) and age. The incidence was high in all those under twenty years(368/1 228, 30.0%) and the age between 20 to 25 years(192/1 228, 15.6%), highest in patients aged of 18(101/368, 27.4%), 19(92/368, 25.0%), 20(80/368, 21.7%). The incidence rate peaked and started decreasing at the age of 25 and 60. Male adolescent patients are usually tall and thin, they have small head circumference, shoulder width, flat breast, lower developed muscle and fat, slender limbs and other signs. The initial symptoms were chest pain or cough without dyspnea caused by primary thorax, which could be seen in chest computer tomography, no case was found by physical examination. Blood gas was normal. 24% patients had previous history of contralateral pneumothorax. Morbidity in 25 years old age group were significantly lower. 60 years of age or older group of patients were thin and weak, sometimes concurrent with common lung disease. Clinical onset were always acute, the incidence of perioperative complications were significantly higher, including tension pneumothorax, subcutaneous emphysema and respiratory failure. ConclusionThere are differences between younger group and elder group in clinical features, operative technique, perioperative management and prognosis due to pathogenic and pathological factors.

【Key words】Pulmonary bleb;Primary spontaneous pneumothorax;Age;Clinical features

南京市科委、南京市衛(wèi)生局重點項目(ZKX11030)

210093 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院江蘇省分子醫(yī)學(xué)重點實驗室2