腸道行陰道再造術(shù)后并發(fā)癥的處理及觀察

王 娟, 韓 巖, 賈寶慶, 李秀麗, 馬 斌, 曾 瑋, 郭伶俐, 蘆 笛, 柴 密

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院 整形修復科(王 娟，韓 巖，曾 瑋，郭伶俐，蘆 笛，柴 密)；解放軍總醫(yī)院 普通外科(賈寶慶，馬 斌)；解放軍總醫(yī)院海南分院(李秀麗)

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腸道行陰道再造術(shù)后并發(fā)癥的處理及觀察

王 娟, 韓 巖, 賈寶慶, 李秀麗, 馬 斌, 曾 瑋, 郭伶俐, 蘆 笛, 柴 密

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院 整形修復科(王 娟，韓 巖，曾 瑋，郭伶俐，蘆 笛，柴 密)；解放軍總醫(yī)院 普通外科(賈寶慶，馬 斌)；解放軍總醫(yī)院海南分院(李秀麗)

目的 分析在腹腔鏡或達芬奇手術(shù)系統(tǒng)輔助下乙狀結(jié)腸或回腸移植陰道再造術(shù)后腸管發(fā)生不同程度回縮的原因、處理方法并進行隨訪觀察。方法 回顧分析3例典型陰道再造術(shù)后腸管回縮病例，就術(shù)后腸管回縮發(fā)生原因、處理方法以及術(shù)后隨訪情況進行討論。結(jié)果 1例患者術(shù)后因腸管回縮約5.0 cm，遺留創(chuàng)面較大，行雙側(cè)陰股溝皮瓣修復；2例患者腸管回縮程度輕微為2.0～3.0 cm，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面呈腸管上皮化愈合。6個月后隨訪，患者外陰形態(tài)良好，再造陰道長度大于12.0 cm，可容納直徑約3.2 cm柱狀假體，陰道無攣縮狹窄；腸鏡檢查提示腸黏膜炎癥表現(xiàn)，局部增生。結(jié)論 腸系膜長短、腸系膜動脈分支以及保留血管分支的位置是影響術(shù)后腸管回縮的重要因素。

先天性無陰道; 腹腔鏡; 陰道再造; 腸移植; 腸管回縮

先天性無陰道或陰道閉鎖畸形可見于先天性無子宮、無陰道綜合征(MRKH綜合征)或性別發(fā)育畸形，如雄激素不敏感綜合征(AIS)或伴其他臟器發(fā)育異常等[1]。目前，已有多種手術(shù)方法用于陰道再造，如游離皮膚移植、口腔黏膜移植、口腔黏膜微粒聯(lián)合異體脫細胞真皮移植、雙側(cè)陰股溝皮瓣移植、腹膜移植及腸管(回腸、乙狀結(jié)腸及空腸)移植，以及Frank等提出的非手術(shù)方法Frank擴張法等[2-5]。近年來，解放軍總醫(yī)院整形修復科完成了3例患者的陰道再造術(shù)，術(shù)后發(fā)生不同程度的腸管回縮?，F(xiàn)就其發(fā)生原因、處理方法以及隨訪觀察，進行總結(jié)分析。

1 臨床資料

本組共3例患者，年齡18～21歲。1例為MRKH 綜合征(先天性無子宮、無陰道綜合征)。查體見外陰外觀正常，無陰道；超聲提示生殖器畸形，子宮缺如，雙側(cè)卵巢未見明顯異常，無盆腔積血；泌尿系超聲未見明顯異常；染色體檢查提示為46XX。1例為男性假兩性畸形，系雄激素不敏感綜合征。其社會性別女，出生后外陰呈女性狀，按女性撫養(yǎng)；16歲時發(fā)現(xiàn)無月經(jīng)來潮、無乳腺發(fā)育、陰蒂發(fā)育肥大如男性陰莖樣。超聲檢查提示未見子宮，可見隱睪，染色體為46XY,要求行陰道再造術(shù)。另1例為先天性無陰道，雙腎結(jié)石，左側(cè)異位腎。其社會性別女，第二性征發(fā)育，因無月經(jīng)來潮而就診。查體見外陰外觀正常，尿道開口正常，未見陰道口。腹部超聲檢查提示：右卵巢旁實性低回聲，發(fā)育異常子宮待除外；腹部CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，左腎異位并旋轉(zhuǎn)不良，腎結(jié)石可疑；盆腔CT檢查提示：子宮及陰道結(jié)構(gòu)未見，左腎異位，雙腎結(jié)石；行染色體檢查提示為46XX。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 按腸道手術(shù)準備，術(shù)前2 d 進流食。手術(shù)前晚及術(shù)日晨起行清潔灌腸，術(shù)區(qū)備皮，呋喃西林溶液坐浴。MRKH綜合征患者行Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助游離帶血管蒂回腸段移植陰道成形術(shù)，余2例患者行腹腔鏡輔助下游離帶血管蒂乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)。另外，在腹腔鏡輔助下，男性假兩性畸形患者術(shù)中隱睪切除。先天性無陰道患者術(shù)中同時切除化膿闌尾，可探查到左側(cè)異位腎，右側(cè)盆腔可見幼稚子宮及卵巢。術(shù)后留置腹腔引流管、導尿管、胃管。1周后拔除導尿管；排氣后拔除胃管，進流食3 d后逐漸改為無渣半流食。腹腔引流管于引流量減少后拔除。每日呋喃西林沖洗陰道，并用碘仿紗布卷填塞。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及相關處理 3例患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的腸管遠端黏膜壞死及腸管回縮。男性假兩性畸形患者術(shù)后再造陰道口因右側(cè)腸管遠端部分壞死，縫合傷口裂開，腸管脫離陰道口，造成腸管回縮約5.0 cm，遺留創(chuàng)面。2例先天性無陰道患者因術(shù)后腸管稍回縮2.0～3.0 cm，遺留創(chuàng)面面積較小，選擇保守換藥治療，每日稀釋碘伏沖洗再造陰道，由凡士林紗布卷填塞且逐漸過渡到后期，采用自制擴張囊注水擴張。男性假兩性畸形患者因腸管質(zhì)地較脆，張力較大，無法直接拉回再造陰道口進行縫合。考慮創(chuàng)面面積較大，為避免陰道口攣縮狹窄，我們?nèi)‰p側(cè)陰股溝皮瓣進行轉(zhuǎn)移修復，面積8.0 cm×5.0 cm，血管蒂部呈魚尾形，皮瓣遠端呈子彈形。于深筋膜層由皮瓣遠端向近端掀起，修剪皮瓣中遠1/2部分，僅留取少量皮下脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)。組織剪鈍性分離大陰唇外側(cè)皮下達陰道腔穴內(nèi)，形成皮下隧道；將兩側(cè)陰股溝皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移至陰道口；3-0可吸收線間斷縫合皮瓣邊緣及陰道口黏膜，從而填補腸管回縮而遺留創(chuàng)面，形成陰道口，用碘仿紗布填塞陰道。

3 結(jié)果

男性假兩性畸形患者術(shù)后雙側(cè)陰股溝皮瓣成活良好(圖1,2)。其余2例再造陰道創(chuàng)面經(jīng)換藥2周后，呈腸道黏膜上皮化。術(shù)后3個月隨訪，患者外陰形態(tài)良好，陰道壁濕潤、柔軟、有彈性，陰道深度大于12.0 cm，可容納直徑約3.2 cm柱狀假體，并有黃白色腸液滲出，1例患者分泌腸液夾帶少量血絲。術(shù)后6個月，患者陰道無攣縮狹窄，為進一步了解再造陰道內(nèi)部情況，我們分別對2例行乙狀結(jié)腸再造陰道患者行腸鏡檢查(圖3)。再造陰道內(nèi)可見黃白色腸液，陰道長度約15.0 cm，呈腸黏膜炎癥表現(xiàn)。其中先天性無陰道患者腸鏡下可見腸壁質(zhì)脆，表面富含血管，再造陰道中段可見直徑約1.5 cm×2.0 cm黏膜糜爛，其旁見血凝塊附著。男性假兩性畸形患者再造陰道中段可見結(jié)節(jié)樣凸起，活檢提示為部分腺體呈腺瘤樣增生(圖4)。患者婚后性生活基本滿意，性交時均無疼痛感或腹部不適，異味分泌物未影響正常生活。

4 討論

腹腔鏡輔助下回結(jié)腸段代陰道術(shù)避免了以往開放術(shù)式的供區(qū)瘢痕，術(shù)中出血量少，是目前較為理想的陰道成形術(shù)新方法。目前手術(shù)方式已相對成熟。2008年，T Berry報道了全球第1例機器人回腸代陰道手術(shù)。高分辨率三維鏡頭、靈活的操作手臂可在狹窄的盆腔內(nèi)進行精細的腸管解剖、腸系膜分離及腸管吻合等[6-7]，而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)又為微創(chuàng)手術(shù)提供了新的選擇。2012年，我院也開展了國內(nèi)第1例機器人回腸代陰道手術(shù)。該患者術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥等相對其他2例較輕，縮短了住院時間，體現(xiàn)了達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越性。但通過文獻回顧，我們發(fā)現(xiàn)文獻報道的術(shù)后并發(fā)癥多為陰道分泌物過多、異味明顯、腸管攣縮、腸管脫垂、腸梗阻、結(jié)腸炎等[8]。本組3例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腸管回縮。如何盡量減少術(shù)后腸管回縮等并發(fā)癥的發(fā)生, 達到理想的陰道再造術(shù)后效果是我們主要研究的課題。

圖1 男性假兩性畸形手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)后6個月 圖2 先天性無陰道手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b,c. 術(shù)后6個月 圖3 男性假兩性畸形再造術(shù)后半年腸鏡下再造陰道內(nèi)黏膜表現(xiàn) a. 再造陰道中段可見結(jié)節(jié)樣凸起，活檢提示為部分腺體呈腺瘤樣增生 b. 陰道內(nèi)黃色分泌物附著 c. 再造陰道中段可見1.5 cm×2.0 cm黏膜糜爛，其旁見血凝塊附著 d. 腸管黏膜質(zhì)脆易出血 圖4 病理活檢(HE×400)：再造陰道內(nèi)腸黏膜慢性炎癥伴有腺體增生，固有層及黏膜下層大量淋巴組織增生

Fig 1 Comparison between preview and postview of male pseudohermaphroditism. a. preview. b. postview at 6 months. Fig 2 Comparison between preview and postview of congenital absence of vagina. a. preview. b,c. postview at 6 months. Fig 3 Endovaginal mucosa of the reconstructed vaginal of male pseudohermaphrodism at 6 months under enteroscope a. nodular bulge in the middle of the reconstructed vagina, and biopsy showing glandular hyperplasia. b. adhesion of vaginal yellow secretions. c. 1.5 cm×2.0 cm mucosal erosion with blood clot adhesion in the reconstructed vagina. d.fragility and easy bleeding of mucosa. Fig 4 Chronic inflammation with glandular hyperplasia, many occurances of lymphoid tissue hyperplasia in lamina propria and submucosa of reconstructed vaginal mucosa (HE×400).

從解剖學來看，正常陰道本質(zhì)上是一個可擴張的圓柱形囊袋，陰道前壁較短，長6.0～7.5 cm，后壁較長約9.0 cm(H Gray, 2000年)。那么術(shù)中應該截取多長的腸管合適？有學者認為，無論是回腸還是乙狀結(jié)腸，均可截取長10.0～12.0 cm。根據(jù)國外文獻回顧并綜合所有的陰道再造方法，認為腸管代陰道術(shù)術(shù)后腸管長度最長，平均值為12.87 cm。本組3例患者術(shù)中腸段截取平均長度約15.0 cm，術(shù)后陰道深度滿意，排除了術(shù)中截取腸管長度不足的可能性。故術(shù)后腸管回縮的出現(xiàn)主要考慮為腸系膜過短，雖經(jīng)過充分游離但牽至造穴吻合口的腸段長度不足，造成腸管血運不佳及腸管張力過大，最終導致腸管遠端壞死回縮。其中，男性假兩性畸形患者腸管回縮最嚴重，可能也與其骨盆相對狹長，腸系膜的牽拉程度更大有關。

為避免術(shù)后腸管回縮等并發(fā)癥的發(fā)生，腸系膜及血管蒂長度是重要因素。在腸管選擇上，無論是選取乙狀結(jié)腸還是回腸代陰道再造，手術(shù)時間及術(shù)中出血量并無明顯差異[9]。然而，回腸腸系膜短，無法實現(xiàn)與會陰部再造陰道口的無張力吻合，再造陰道術(shù)后比乙狀結(jié)腸容易發(fā)生攣縮狹窄[10]。乙狀結(jié)腸解剖位置更鄰近腸系膜，相對回腸容易牽拉至骨盆[11], 且乙狀結(jié)腸有較為堅實的肌肉組織，腸壁較厚，管腔寬大，收縮功能良好，血流供應豐富，容易形成血管蒂[12]，因此，一些國內(nèi)外學者提倡選擇帶血管蒂乙狀結(jié)腸陰道再造。但移植腸段供血動脈、有效動脈弓交通關系及血液供應范圍尚缺乏系統(tǒng)有效報道。腸管代陰道再造術(shù)是以腸系膜血管為蒂切取一段腸管下拉至再造陰道口,腸系膜血管為影響血管蒂長度及走向的重要因素。2006年，A Karateke等提出根據(jù)腸系膜的長度及腸系膜血管的分支情況決定乙狀結(jié)腸的截取及腸系膜的分離，以減少下拉至陰道口的腸管張力，避免回縮等。韓童等[13]通過建立不同回腸血管分支的模型，提出可結(jié)扎離斷回腸的分支血管，延長腸管到再造陰道吻合口的距離。

此外，在初期擴張過程中，由于模具對腸管壁的摩擦損傷和壓迫，造成腸管局部血運不佳，導致局部壞死，也是不可忽略的因素?？捎谛g(shù)后早期傷口愈合未穩(wěn)定時,先用無菌凡士林紗布包裹紗布卷填塞，傷口穩(wěn)定后從小號模具開始逐步擴張，直至能放置大號模具。擴張穩(wěn)定時最合適的模具大小平均直徑為3.2 cm,長約11.0 cm[14]。

對于陰道分泌物過多、異味明顯等并發(fā)癥，通過對3例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然由腸鏡結(jié)果可以看到乙狀結(jié)腸再造陰道內(nèi)分泌物較多，異味明顯，但患者本人并未因此感到困擾，與MK Hanna等(1998年)在文獻中的報道一致。另外，腸液的分泌在性交過程中反而起到了潤滑作用。腸管黏膜腺體增生及局部黏膜糜爛現(xiàn)象，提示陰道再造術(shù)后需要長期的隨訪，腸鏡檢查及組織學活檢可輔助探查再造陰道內(nèi)腸黏膜的變化。

綜上所述，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)為腸管行陰道再造提供了新的輔助方法。為避免或減輕術(shù)后發(fā)生不同程度的腸管壞死回縮，術(shù)中需選擇合適的腸管以及合適的長度，充分游離腸系膜，合理選擇并保留結(jié)扎血管分支，盡量減少腸管張力，而且術(shù)后陰道擴張假體模具要進行科學合理的放置。另外，術(shù)后隨訪過程中，為進一步明確再造陰道盲端及腸黏膜情況，建議進行腸鏡檢查，必要時對腸黏膜進行活檢以明確病理變化。

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Treatment of complications after vaginal reconstruction utilizing bowel, as well as follow-up observation

WANGJuan,HANYan,JIABao-qing,LIXiu-li,MABin,ZENGWei,GUOLing-li,LUDi,CHAIMi.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China)

HANYan,Email:13720086335@163.com

Objective To find out the causes of bowel retraction after vaginal reconstruction with sigmoid or ileum colon under laparoscopy or da Vinci robot. Methods Retrospective analysis was performed on 3 patients with bowel retraction after vaginal reconstruction and the postoperative causes, treatment methods and follow-up observation of bowel retraction were explored. Results The length of bowel retraction on 1 patient was about 5.0 cm, and it was reconstructed with pudendal thigh flap because of such a relatively large surface of wound. Length of bowel retraction ranging from 2.0 to 3.0 cm occurred on the other 2 patients and they were treated by dressing change techniques and finally the wound was epithelized with intestinal mucosa. After 6 months follow-up, there was good configuration of vulvae and the depth of the neovagina was more than 12.0 cm, the cavity was wide enough for cylindrical implant in 3.2 cm diameter without stenosis; the colonoscopy showed inflammation and local hyperplasia of mucosa. Conclusion The key factors of bowel retraction were insufficient length of mesentery, tension of bowel and insufficient blood supply of the distal anastomosis.

Congenital absence of vagina； Laparoscopes； Vaginal reconstruction； Intestinal transplantation; Bowel retraction

王 娟(1989-)，女，山東滕州人，醫(yī)師，碩士.

韓 巖，100853，解放軍總醫(yī)院 整形修復科,電子信箱:13720086335@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.011

R622

A

1673-7040(2016)08-0476-04

2016-05-18)