某院銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析

孫　敏，徐永成，權(quán)　城

(遼寧省大連市第三人民院檢驗(yàn)科　116033)

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某院銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析

孫敏，徐永成，權(quán)城

(遼寧省大連市第三人民院檢驗(yàn)科116033)

摘要:目的分析某院2014年病房銅綠假單胞菌分離株的分布及其耐藥情況。方法對(duì)臨床銅綠假單胞菌分離株使用西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷公司的M/W-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌藥敏結(jié)果根據(jù)2013版臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S23文件判讀。結(jié)果8 486例送檢標(biāo)本共檢出銅綠假單胞菌249株，其中多重耐藥銅綠假單胞菌54株。不同標(biāo)本銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出株構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；呼吸道標(biāo)本與非呼吸道標(biāo)本中銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出株構(gòu)成比存在顯著性差異(P=0.000)；不同標(biāo)本多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.875)。不同科室銅綠假單胞菌分離比、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。銅綠假單胞菌對(duì)不同抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率處于較高水平，必須引起臨床和院感部門(mén)的重視，并采取一定的監(jiān)管措施。

關(guān)鍵詞:銅綠假單胞菌；耐藥性；抗菌藥物；分布

2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]，指出銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)，臨床在診治過(guò)程中需慎重對(duì)待。由于銅綠假單胞菌天然耐藥譜廣泛，對(duì)青霉素類(lèi)(青霉素、氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦復(fù)合制劑、阿莫西林/克拉維酸復(fù)合制劑)、一代頭孢菌素、二代頭孢菌素、三頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)、厄他培南、四環(huán)素類(lèi)、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素、磷霉素、克林霉素、達(dá)托霉素、夫西地酸、糖肽類(lèi)、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、奎奴普丁、達(dá)福普汀、利福平等多類(lèi)藥物均天然耐藥，所以合理使用其他常見(jiàn)抗菌藥物以防其獲得性耐藥株的出現(xiàn)尤為重要。本研究對(duì)本院2014年所有標(biāo)本分離出的銅綠假單胞菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物以控制其獲得性耐藥率的增加，并有效降低醫(yī)院感染率。

1資料與方法

1.1一般資料收據(jù)2014年1～12月大連市第三人民醫(yī)院各病房各類(lèi)標(biāo)本中分離的病原菌。送檢標(biāo)本共計(jì)8 486例，包括穿刺液9例、膽汁95例，導(dǎo)管尖端27例、房水19例、分泌物260例，糞便212例、腹水16例、腹透液14例、關(guān)節(jié)腔積液4例、角膜刮片13例、腦脊液25例，尿液1 451例，膿汁63例、全血1 539例，痰4 559例、胸腹水18例、胸水31例、咽拭子33例、引流液74例、其他標(biāo)本16例。

1.2菌株鑒定銅綠假單胞菌培養(yǎng)、分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷公司的M/W-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)。細(xì)菌藥敏結(jié)果判讀根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S23文件(2013版銅綠假單胞菌抑菌圈直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn))[2]，至少耐5類(lèi)抗菌藥(頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、弗喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi))中3類(lèi)的銅綠假單胞菌視為多重耐藥株(MDR-PA)[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS11.5數(shù)據(jù)包作為數(shù)據(jù)處理工具，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

8 684例標(biāo)本檢出細(xì)菌1 956株，其中銅綠假單胞菌249株，多重耐藥株54株，各標(biāo)本類(lèi)型中銅綠假單胞菌的分布情況，見(jiàn)表1。不同類(lèi)型標(biāo)本銅綠假單胞菌分離株數(shù)量、銅綠假單胞菌多重耐藥株構(gòu)成比不同，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。呼吸道標(biāo)本與非呼吸道標(biāo)本中銅綠假單胞菌分離量、銅綠假單胞菌多重耐藥株構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)； 不同標(biāo)本銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.875)。銅綠假單胞菌在全院不同科室病房檢出率情況，見(jiàn)表2。不同科室病房銅綠假單胞菌分離比、銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。2014年249株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果，見(jiàn)表3。銅綠假單胞菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表1　　2014年銅綠假單胞菌菌株分布來(lái)源

注：-表示未檢測(cè)。

表2　　2014年銅綠假單胞菌在全院不同科室的檢出率

注：-表示未檢測(cè)。

表3　　2014年249株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3討論

銅綠假單胞菌屬于細(xì)菌域、變形菌門(mén)、γ-變形菌綱、假單胞菌目、假單胞菌科、假單胞菌屬。2014年銅綠假單胞菌占本院所有臨床分離株的第4位，分離率為12.73%，與國(guó)家最具代表性的大型流調(diào)機(jī)構(gòu)“中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)”資料吻合[3-7]。銅綠假單胞菌是假單胞菌屬代表菌株之一，也是臨床檢出率最高的假單胞菌屬，占感染分離株70%以上。由銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染種類(lèi)主要包括支氣管擴(kuò)張合并感染、慢性阻塞性肺疾病合并感染和肺炎等，下呼吸道是醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染最常見(jiàn)的發(fā)生部位，而由銅綠假單胞菌多重耐藥株引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難。全球性細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)SENTRY多年數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最多見(jiàn)的革蘭陰性桿菌[1,8]。

由表1數(shù)據(jù)可見(jiàn)，2014年全院20種不同標(biāo)本銅綠假單胞菌分離株檢出情況。2014年痰標(biāo)本中銅綠假單胞菌分離株最多，其構(gòu)成比為88.76%(221/249)，同樣來(lái)自2014年痰標(biāo)本中銅綠假單胞菌多重耐藥株更多，其構(gòu)成比達(dá)到96.30%(52/54)。進(jìn)一步對(duì)2014年不同標(biāo)本進(jìn)行組間χ2檢驗(yàn)，不同標(biāo)本銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥株構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)， 呼吸道標(biāo)本與非呼吸道標(biāo)本中銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥株檢出株構(gòu)成比存在顯著性差異(P=0.000)，而不同標(biāo)本銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.875)。這說(shuō)明雖然銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界，在醫(yī)院環(huán)境中無(wú)處不在，但是銅綠假單胞菌更容易或者是更傾向于在呼吸道定植，隨著患者住院時(shí)間的增加、身體抵抗力下降等原因，作為條件致病菌的銅綠假單胞菌可由定植菌變?yōu)椴≡?；而高達(dá)88.76%(221/249)的銅綠假單胞菌檢出株來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，說(shuō)明銅綠假單胞菌主要引發(fā)呼吸道感染，同時(shí)也提示臨床和院感部門(mén)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的護(hù)理和監(jiān)管工作，可有效地控制并降低銅綠假單胞菌呼吸道感染及院內(nèi)感染。不同標(biāo)本銅綠假單胞菌多重耐藥株分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明多重耐藥株的產(chǎn)生與標(biāo)本類(lèi)型無(wú)關(guān)，而是不同抗菌藥物多種耐藥機(jī)制和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果，這也提示臨床不用、少用或合理使用抗菌藥物并減少聯(lián)合用藥種類(lèi)可以有效降低多重耐藥株的產(chǎn)生。

表2顯示得是2014年銅綠假單胞菌在全院不同科室病房中的檢出情況，全院銅綠假單胞菌檢出率為12.73%，多重耐藥銅綠假單胞菌為21.69%。對(duì)2014年不同病房進(jìn)行組間χ2檢驗(yàn)，不同科室病房銅綠假單胞菌分離株檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，說(shuō)明銅綠假單胞菌分離株分布及其廣泛，除眼科等極少數(shù)病房外，在其他不同病房均存在不同程度的檢出率。由于眼科患者住院時(shí)間短(平均住院時(shí)間為3 d)，幾乎沒(méi)有靜點(diǎn)，即使用藥也多是單一種類(lèi)、單一抗菌藥物短時(shí)間使用，手術(shù)前患者血糖、血壓等諸多指標(biāo)已調(diào)整至正常，患者狀態(tài)良好，手術(shù)切口極小、時(shí)間很短，所以包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的病原菌或條件致病菌很難在眼科病房檢出；比對(duì)眼科，很容易得出這樣的推論：存在住院時(shí)間長(zhǎng)，靜點(diǎn)抗菌藥物種類(lèi)多、時(shí)間長(zhǎng)，氣管切開(kāi)、有創(chuàng)穿刺及引流、呼吸機(jī)的應(yīng)用等各種侵襲性操作多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者體質(zhì)弱、抵抗力下降、情緒低落等因素科室銅綠假單胞菌比較容易檢出，比如胸外科、神經(jīng)外科、呼吸科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)病房等。2014年銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，但是檢出銅綠假單胞菌多重耐藥株的科室病房比較集中，19個(gè)科室只有5個(gè)科室檢出，依次為神經(jīng)外科[63.49%(40/63)]、重癥科[22.22%(10/45)]、神經(jīng)內(nèi)科[22.22%(2/9)]、骨外科[16.67%(1/6)]、泌尿內(nèi)科[9.09%(1/11)]。對(duì)于銅綠假單胞菌的構(gòu)成比，神經(jīng)外科最高，為74.07%(40/54)，重癥科次之，為18.52%(10/54)，2個(gè)病房構(gòu)成比為92.59%，與其他病房比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，這充分說(shuō)明銅綠假單胞菌多重耐藥株主要集中在神外病房和重癥病房，這與近十幾年的報(bào)道基本一致[9-12]。這2個(gè)病房有著相似的共同點(diǎn)：患者往往病情嚴(yán)重，頻頻接受侵入性操作，且抵抗力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，用藥情況復(fù)雜。這也提示進(jìn)一步優(yōu)化臨床診療流程，強(qiáng)化護(hù)理規(guī)范，加強(qiáng)院感監(jiān)管，更合理地選用抗菌藥物，尤其是加大對(duì)神外病房和重癥病房的投入和監(jiān)管，可以有效控制甚至降低多重耐藥株的產(chǎn)生。

由表3可見(jiàn)本院2014～2015年銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果，對(duì)不同抗菌藥物進(jìn)行組間χ2檢驗(yàn)，得出2014年耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，這是由于銅綠假單胞菌對(duì)不同抗菌藥物耐藥機(jī)制不同造成[13]:(1)銅綠假單胞菌主動(dòng)外排泵系統(tǒng)使其具有廣泛的耐藥性，包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、紅霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等抗菌藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。(2)銅綠假單胞菌外膜上的孔蛋白通道或脂質(zhì)通道發(fā)生改變或缺失，使其耐藥性增加。(3)抗菌藥物的作用靶位發(fā)生改變，可引起銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥。(4)銅綠假單胞菌可通過(guò)產(chǎn)氨基糖苷類(lèi)修飾酶而對(duì)氨基糖苷類(lèi)產(chǎn)生耐藥。(5)銅綠假單胞菌可形成生物被膜，造成抗菌藥物耐藥。(6)銅綠假單胞菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶及金屬β-內(nèi)酰胺酶等滅活酶，破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥。對(duì)表3數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3種氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542)，表明這3種抗菌藥物耐藥機(jī)制相同或高度相似，而阿米卡星的敏感性不僅是在氨基糖苷類(lèi)，在整個(gè)表中常見(jiàn)抗菌藥物中也是最高的，是唯一的種抗菌敏感率超過(guò)80%的抗菌藥物，這與全國(guó)2007～2014年的“中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)”資料吻合[6-7,14-15]，也與全球性細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)SENTRY數(shù)據(jù)一致[8]，這主要是由于阿米卡星對(duì)鈍化酶的穩(wěn)定性強(qiáng)于慶大霉素和妥布霉素。喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.156)，并且敏感率完全一致(P=1.000)，說(shuō)明這2種抗菌藥物耐藥機(jī)制一致且對(duì)銅綠假單胞菌體外抑菌效果一致。三代頭孢他啶與四代頭孢吡肟耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.825)，但頭孢他啶敏感率稍高于頭孢吡肟(P=0.042)，表明體外試驗(yàn)頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢吡肟，與全國(guó)平均數(shù)據(jù)基本一致。亞胺培南與美羅培南體外試驗(yàn)?zāi)退幝什町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.186)，且敏感率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.623)，這種無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異與2007～2014年的“中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)”數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)一致，但觀(guān)察這7年的資料看出，亞胺培南的耐藥率一直高于美羅培南，而亞胺培南的敏感率一直低于美羅培南，這提示兩者耐藥機(jī)制不盡相同，或是臨床使用亞胺培南的時(shí)間、強(qiáng)度要高于美羅培南，臨床需慎重對(duì)待，因?yàn)樘记嗝瓜╊?lèi)抗菌藥物被視為革蘭陰性菌“最后一線(xiàn)用藥”。哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑對(duì)銅綠假單胞菌體外藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝蔬h(yuǎn)小于替卡西林/克拉維酸鉀復(fù)合制劑(P=1.000)，而哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑體外藥敏試驗(yàn)敏感率遠(yuǎn)大于替卡西林/克拉維酸鉀復(fù)合制劑(P=1.000)，這是因?yàn)樽鳛棣?內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦的抑菌效果要優(yōu)于克拉維酸。氨曲南是表中耐藥率最高的常見(jiàn)抗菌藥物，其敏感性也很低(僅高于替卡西林/克拉維酸鉀復(fù)合制劑)，與“中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)”數(shù)據(jù)基本吻合，雖然氨曲南對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，由于其單環(huán)機(jī)構(gòu)導(dǎo)致其抗菌活性譜較窄，所以一般不單獨(dú)使用，而且用于銅綠假單胞菌感染時(shí)需要加大劑量，這可能是其耐藥率高、敏感率較低的主要原因。

由于銅綠假單胞菌幾乎可在所有病房檢出，并且耐藥率維持在一個(gè)較高的水平，所以必須引起臨床和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的重視。觀(guān)察近幾年的資料發(fā)現(xiàn)，該菌對(duì)不同抗菌藥物耐藥趨勢(shì)穩(wěn)定，少數(shù)種類(lèi)抗菌藥物不升反降，尤其是阿米卡星，耐藥率從2007年的18.7%下降至2014年的9.4%[6-7,14-15]，提示銅綠假單胞菌的耐藥率在一定條件下是可控的。鑒于本院88.76%銅綠假單胞菌分離株來(lái)自痰標(biāo)本，并且96.30%的多重耐藥銅綠假單胞菌集中在神經(jīng)外科(74.07%)和重癥科(18.52%)，加強(qiáng)對(duì)呼吸道尤其是肺部的管理和護(hù)理，合理選擇抗菌藥物，特別是進(jìn)一步改善神外病房和重癥病房的住院環(huán)境，隔離病原菌，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)全院的監(jiān)管，可有效降低銅綠假單胞菌的分離率并減少其多重耐藥株的產(chǎn)生。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.053

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)14-2020-04

(收稿日期：2016-02-05修回日期：2016-04-14)