中心靜脈導管相關(guān)感染的病原菌分布及耐藥性分析

祖瑞鈴，辛力華，易玉玲，易　輝，李　燕△

(1.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術(shù)學院　611137；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院　610000)

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·論著·

中心靜脈導管相關(guān)感染的病原菌分布及耐藥性分析

祖瑞鈴1，辛力華2，易玉玲1，易輝1，李燕1△

(1.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術(shù)學院611137；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院610000)

摘要:目的了解臨床中心靜脈導管相關(guān)感染的病原菌分布及耐藥情況，為臨床治療提供參考。方法回顧性分析從2011年1月至2015年6月送檢的中心靜脈導管標本的細菌分布及耐藥性。結(jié)果送檢的731例中心靜脈導管標本中，中心靜脈導管相關(guān)感染共38例，陽性率為5.3%，革蘭陽性球菌占分離菌的26.3%，其中主要是表皮葡萄球菌，占13.2%，且均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌，未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素的葡萄球菌。革蘭陰性桿菌占分離菌的73.7%，主要為鮑曼不動桿菌，約占42.1%。鮑曼不動桿菌最敏感的是阿米卡星，敏感率為87.5%。 結(jié)論鮑曼不動桿菌是中心靜脈導管相關(guān)感染中最常見的病原菌，且耐藥嚴重，因此在臨床工作中應規(guī)范操作，控制感染。

關(guān)鍵詞:中心靜脈導管；感染；耐藥性

中心靜脈導管(CVC)屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中，可用于測量中心靜脈壓、急救時維持血壓、作為血液透析的管道或為重癥患者建立輸液通路，廣泛應用于麻醉科、急診科、ICU[1]。CVC在為患者提供治療的同時，也增加了感染的機會，CVC相關(guān)感染(CVCRI)已成為醫(yī)源性感染的重要部分，其中導管相關(guān)血流感染(CRBSI)是最為常見也是較嚴重的感染，是導致菌血癥的主要原因之一。本研究對2011年1月至2015年6月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院CVC標本檢出的病原菌分布和藥敏結(jié)果進行回顧性分析，以了解CVCRI病原菌的分布及耐藥趨勢，為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2015年6月共731例中心靜脈置管患者為研究對象，731例CVC標本中，有247例同時送檢了血培養(yǎng)，其中男139例，女108例；年齡37～88歲，平均(77.7±7.3)歲。

1.2方法

1.2.1感染診斷標準參照美國感染病學會《血管內(nèi)導管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南(2009)》診斷標準判斷感染情況：自外周靜脈血和導管尖端培養(yǎng)出相同病原體；或雙份血標本(分別留自導管中心部和外周靜脈)分離出相同病原體，并符合CRBSI的血培養(yǎng)定量標準或血培養(yǎng)報告陽性時間差異；對于定量血培養(yǎng)，從導管接口部位留取血標本培養(yǎng)，菌落數(shù)需至少3倍于外周靜脈血培養(yǎng)，可診斷為CRBSI；留自導管接口部位的血標本培養(yǎng)較外周靜脈血標本提前至少2 h檢測到細菌，可診斷為CRBSI；應在開始抗菌藥物治療前留取血標本用于培養(yǎng)鑒定[2-3]。

1.2.2細菌培養(yǎng)導管培養(yǎng)采用Maki半定量培養(yǎng)法，將送檢的導管于血瓊脂平板上滾動4次后棄去，35 ℃孵育過夜培養(yǎng)后，生長超過15個菌落為陽性，進行細菌鑒定和藥敏試驗，5～15個菌落為定植或潛在感染，少于5個為污染或帶菌狀態(tài)[3]。血培養(yǎng)用注射器無菌穿刺抽取靜脈血16～20 mL(成人患者)等量分別注入血培養(yǎng)需氧及厭氧瓶，并及時載入梅里埃血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器報告陽性標本按照CLSI操作程序處理，并出具最終報告。

1.2.3細菌鑒定及藥敏分析采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2全自動細菌鑒定及藥敏分析儀，對細菌進行鑒定及藥敏分析。血培養(yǎng)儀及血培養(yǎng)瓶均為法國梅里埃BACT/ALERT 3D型產(chǎn)品。

1.2.4質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27583、糞腸球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3統(tǒng)計學處理利用WHONET6.0進行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1CVC培養(yǎng)陽性結(jié)果所送檢的731例CVC標本中，有247例同時送檢了血培養(yǎng)，其中38例(5.2%)靜脈導管和外周血培養(yǎng)出相同的病原菌，提示CRBSI感染；24例(3.3%)靜脈導管培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性，提示為導管定植細菌，不是CRBSI感染；89例(12.3%)血培養(yǎng)陽性，靜脈導管培養(yǎng)陰性，還需進一步血培養(yǎng)確診是否為CRBSI感染。484例患者僅送檢靜脈導管培養(yǎng)未送檢血培養(yǎng)，其中127例(17.4%)靜脈導管培養(yǎng)陽性。

2.2病原菌分布38例陽性標本中，革蘭陽性球菌10株，占分離菌的26.3%，主要是表皮葡萄球菌，占陽性球菌的50.0%；革蘭陰性桿菌28株，占分離菌的73.7%，主要是鮑曼不動桿菌，約占陰性桿菌的42.1%。病原菌臨床分布及構(gòu)成比見表1。從表1可見，ICU分離的病原菌所占比例最高，占86.8%，從ICU中分離出最多仍是鮑曼不動桿菌，占ICU病原菌的42.4%。

表1　　病原菌臨床分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.3革蘭陽性菌的耐藥情況本研究從CRBSI中分離到8株葡萄球菌，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢出率為87.5%，其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)檢出率為100.0%，未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素的葡萄球菌(VRE)，葡萄球菌對利奈唑烷的敏感度較好，均為100.0%，對其他抗菌藥物耐藥性較高,見表2。除葡萄球菌外還分離得到2株腸球菌屬，腸球菌屬對紅霉素的耐藥率為100.0%，但對利奈唑烷全部敏感。

2.4革蘭陰性桿菌的耐藥情況藥敏結(jié)果表明，鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，多重耐藥的菌株為16株，檢出率為100.0%，對亞胺培南的耐藥率也為100.0%，高于其他革蘭陰性桿菌。肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株檢出率為60.0%，亞胺培南耐藥率也較高為20.0%，藥敏試驗結(jié)果見表3。

表2　　葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

表3　　革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

注：/表示未檢測。

3討論

隨著CVC在臨床的應用，在給治療帶來便利的同時也帶來了CVCRI的風險。本次研究發(fā)現(xiàn)38例CRBSI中有33例出現(xiàn)在ICU。ICU收治的患者大多病情危重、免疫力低下，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。而CVC作為一種侵入性的治療方式，在侵入時容易造成感染，因此分離菌株大多為廣泛存在皮膚表面的條件致病菌。在本研究中CVCRI發(fā)生率為5.3%，分離率最高的是鮑曼不動桿菌，約占42.1%，其次為肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌，分離率均為13.2%。

國內(nèi)研究對CVCRI病原菌的報道并不一致，但是大多數(shù)研究中以革蘭陽性球菌為主，尤其是葡萄球菌。斯一夫等[1]、李天民等[4]研究的結(jié)果中均以革蘭陽性球菌的分離率較高，其中又以表皮葡萄球菌最為常見。但是近年來，除了凝固酶陰性的葡萄球菌以外，一些革蘭陰性桿菌也開始成為CVCRI主要的致病菌。例如姜振環(huán)[5]、李美蘭等[6]和楊羚等[7]的結(jié)果均為革蘭陰性桿菌占較高比例，分離率較高的為一些常見的條件致病菌如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。這些研究的樣本量相對較大，具有一定的可信度，由此可見不同的地區(qū)及醫(yī)院主要的致病菌不甚相同，但是如表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌等一些常見的條件致病菌還是在CVCRI中占了相當大的比例，因此具體的情況還需要根據(jù)各醫(yī)院自身狀況來進行判斷。

近年來鮑曼不動桿菌在臨床標本的分離率逐年增高，且ICU的鮑曼不動桿菌檢出率往往高出其他臨床科室[8]，在本次研究中引起CRBSI的16株鮑曼不動桿菌中，有14株分離自ICU，這些患者的平均年齡為70歲，其中有12例伴有肺部感染，1例已存在多器官衰竭，另外還有1例存在腹部外傷感染。由此可見這些患者年齡偏大并且基礎(chǔ)疾病多、抵抗力較差、大多存在感染，因此既往可能使用過大量的抗菌藥物，從而使CRBSI感染概率增加。而這16例鮑曼不動桿菌均為多重耐藥菌，且藥敏結(jié)果顯示對一些常用藥物如環(huán)丙沙星，頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素、氨芐西林的耐藥率均超過80%，對亞胺培南的耐藥率也達到了100.0%?？梢娫诒驹篊RBSI中鮑曼不動桿菌的耐藥情況嚴峻，臨床治療存在一定困難，正因如此，這16例患者中有10例患者因CRBSI或其他基礎(chǔ)疾病死亡，僅有2例好轉(zhuǎn)，另外4例自行出院轉(zhuǎn)歸不明。所以在臨床治療中應嚴格控制抗菌藥物的使用，及時隔離耐藥菌感染患者，避免條件致病菌產(chǎn)生耐藥或引發(fā)院內(nèi)感染加重患者病情，延長患者住院時間。

檢出率第二的革蘭陰性桿菌是肺炎克雷伯菌，共分離得到5株，且全部分離自ICU，5例患者均存在肺部感染，其中產(chǎn)ESBLs的菌株檢出率為60.0%。碳青霉烯類抗菌藥物作為治療產(chǎn)ESBLs菌感染的最有效的藥物，其耐藥率也逐年增高，在本研究中分離得到的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為20.0%。肺炎克雷伯菌是通過質(zhì)粒介導產(chǎn)生ESBLs，可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導等形式進行耐藥性的擴散，造成嚴重的醫(yī)院感染和院外耐藥菌擴散。因此，實驗室應重視ESBLs檢測，此外醫(yī)院還應加強對碳青霉烯類藥物使用的管理，避免耐藥菌株的增加，同時嚴格監(jiān)控多重耐藥菌感染患者，避免多重耐藥菌在院內(nèi)傳播。其他檢出的革蘭陰性桿菌還有洋蔥伯克霍爾德菌(7.9%)、銅綠假單胞菌(5.3%)、陰溝腸桿菌(2.6%)和黏質(zhì)沙雷菌(2.6%)。在本次研究中分離得到的洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南(100.0%)的敏感性最好，對頭孢類及喹諾酮類的藥物存在一定的耐藥性。這3株病原菌都分離自ICU，且這3例患者均已死亡，可能是由于在臨床治療洋蔥伯克霍爾德菌中可選擇的抗菌藥物相對狹窄，常常導致臨床治療失敗。因此監(jiān)測洋蔥伯克霍爾德菌感染的發(fā)生及耐藥性，有助于預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。在本次調(diào)查中分離得到2株銅綠假單胞菌中，有1株為多重耐藥，對頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類及四環(huán)素類藥物均耐藥。

本次研究中分離率最高的革蘭陽性球菌為表皮葡萄球菌(13.2%)，其中MRSE檢出率為100.0%，對青霉素G的耐藥率為100.0%，對紅霉素的耐藥率為100.0%，但對利奈唑烷和萬古霉素敏感。另外還分離得到金黃色葡萄球菌(2.6%)、溶血葡萄球菌(2.6%)、人葡萄球菌(2.6%)及腸球菌(5.3%)，未檢出MRSA和VRE。目前對于革蘭陽性球菌有效的藥物主要有萬古霉素，但是在使用時也需嚴格控制，如出現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌和VRE治療將會變得十分棘手，同時也應注意控制MRSE及VRE在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

在這次研究中還有484例患者只送檢靜脈導管培養(yǎng)未送檢血培養(yǎng)，有127例(17.4%)靜脈導管培養(yǎng)陽性。這些患者不能判斷是否為CRBSI，但仍需提示醫(yī)生發(fā)生CRBSI的可能性，如果出現(xiàn)CRBSI的可疑癥狀，應及時送檢導管培養(yǎng)和血培養(yǎng)。在38例CRBSI患者中有22例患者死亡，僅有3例患者好轉(zhuǎn)出院，可見CRBSI易造成菌血癥甚至敗血癥加重患者的病情，甚至威脅到患者的生命[9-11]。然而導致CVCRI的原因太過復雜，除患者自身因素外，CRBSI的感染還與插管的部位及程序有關(guān)。有研究顯示股靜脈穿刺發(fā)生感染率最高[12]，鎖骨下靜脈穿刺感染率較低，這可能是因為股靜脈和頸內(nèi)靜脈容易被排泄物或痰液污染有關(guān)。在本次研究中有34例患者存在肺部感染，因此不能排除插管部位被痰液污染的可能。故在使用CVC治療時各個方面都應該特別的注意，根據(jù)美國CDC血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防指南(2011年)，在插入之前要先評估CVC置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入，插入時嚴格進行無菌操需要嚴謹?shù)淖o理、及時更換導管，同時進行CRBSI的監(jiān)測，如有必要可以在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過一定的通路，使抗菌藥物到達導管轉(zhuǎn)換器，降低CRBSI的風險。與其他研究相比，在本院進行CVC插管的患者中，感染率相對還是較低，這可能與某些患者服用中藥有關(guān)[10-12]。不可否認的是中藥對于抗細菌感染、提高免疫力有著獨特作用，且較少出現(xiàn)耐藥。在以后的治療中，對疑似CVCRI的患者應給予及時的治療措施，本院的患者應該選擇可以治療檢出率較高的幾種細菌的抗菌藥物，尤其是ICU可以考慮使用針對鮑曼不動桿菌敏感性較強的抗菌藥物，同時進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，再選擇敏感性最強的抗菌藥物使用，從而提高臨床的治療率，降低耐藥菌的產(chǎn)生。

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作者簡介：祖瑞鈴，女，碩士在讀，主要從事細菌耐藥的分子機制研究。 △通訊作者，E-mail:1067267085@qq.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.001

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)14-1901-04

(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-20)

Analysis on distribution and drug resistance of pathogens causing central venous catheter-related infections

ZURuiling1,XINLihua2,YIYuling1,YIHui1,LIYan1△

(1.CollegeofMedicalTechnology,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan611137,China;2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610000,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of pathogens causing catheter related bloodstream infection (CRBSI) to provide reference for clinical treatment.MethodsThe distribution and drug resistance of pathogens isolated from the central venous catheter from January 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 731 submitted samples,38 cases were CRBSI,with the positive rate of 5.3%,in which,the Gram-positive cocci accouted for 26.3% of isolated bacteria and dominated by Staphylococcus epidermidis(13.2%),moreover which was MRSE.MRSA and VRE were not detected.Gram-negative bacilli accounted for 73.7% of isolated bacteria and dominated by Acinetobacter baumannii (42.1%),which was most sensitive to amikacin with the sensitivity rate of 87.5%.ConclusionAcinetobacter baumannii is most common pathogen in CRBSI with serious drug resistance,therefore the operating should be standardized in clinical work for controlling infection.

Key words:central venous catheter;infection;drug resistance