不同等級(jí)醫(yī)院血液透析患者原發(fā)病及死因的差異性分析

葉偉，段志兵，胡麗莉，徐承云，鄒宏昌，朱麗嬌，馮斯

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江西 南昌 330000）

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不同等級(jí)醫(yī)院血液透析患者原發(fā)病及死因的差異性分析

葉偉，段志兵，胡麗莉，徐承云，鄒宏昌，朱麗嬌，馮斯

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江西 南昌 330000）

摘要：目的回顧性分析不同等級(jí)醫(yī)院血液透析（血透）患者原發(fā)病及死因的構(gòu)成比。方法從中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫搜集1986～2013年有關(guān)血透原發(fā)病及死因的文獻(xiàn)，共搜集3601例維持性血透患者，死亡2 432例，按文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源，分為二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院、三甲醫(yī)院，納入的研究血透原發(fā)病的例數(shù)分別為871、723和1523例；納入研究血透死因的例數(shù)分別為312、429和1207例，分析其原發(fā)病及死因構(gòu)成比。結(jié)果血透患者原發(fā)病為慢性腎小球腎炎占49.32%，糖尿病占18.24%，高血壓占14.22%；不同時(shí)期不同等級(jí)醫(yī)院血透患者原發(fā)病構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中糖尿病及高血壓構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，尤以糖尿病為甚。血透患者主要死因?yàn)椋盒难芗膊。?2.35%）、腦血管疾?。?1.5%）、感染（11.76%）；2000年前二甲醫(yī)院血透患者主要死因?yàn)槟X血管疾病、心血管疾病、感染、高鉀，2000年后相應(yīng)為心血管疾病、腦血管疾病、感染、多器官功能障礙綜合征（MODS），三級(jí)醫(yī)院血透患者主要死因?yàn)樾难芗膊?、腦血管疾病、感染，且心血管疾病構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)。二甲醫(yī)院血透患者主要死因與三甲醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論血透患者主要原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓，其中糖尿病構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)；同一時(shí)期三級(jí)醫(yī)院血透患者中糖尿病、高血壓構(gòu)成比更高。血透患者主要死因?yàn)樾难芗膊?、腦血管疾病、感染，且心血管疾病構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：血液透析；病因?qū)W；死因

慢性腎功能衰竭是危害人民群眾生命健康的重大慢性疾病之一。由于地域的不同和社會(huì)發(fā)展差異，慢性腎功能衰竭的病因構(gòu)成不同。在美國，糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎臟病的首要原因，而慢性腎小球腎炎為印度等發(fā)展中國家的第一位原因[1]。我國報(bào)道終末期腎臟病的前3位病因分別為慢性腎小球腎炎（47.2%）、糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）（18.1%）、高血壓（12.9%）[1]。尿毒癥是一種具有高致殘率、高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)的慢性疾病[2]。尿毒癥患者主要以血液透析（血透）、腹膜透析、腎移植為替代治療，目前血透仍是尿毒癥患者的主要治療方法。隨著血透（Hemodialysis，HD）技術(shù)的不斷革新及管理科學(xué)的不斷完善，血透患者的生存率明顯提高，但HD相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率仍然很高[3]。目前，不同時(shí)期及不同等級(jí)醫(yī)院血透患者原發(fā)病及死因分析的相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道，本文從該角度，對(duì)血透患者原發(fā)病及HD死因做差異性分析。

1　資料與方法

1.1納入文獻(xiàn)

以血液透析、血透、死因作為關(guān)鍵詞，從中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫搜集血透原發(fā)病及死因分析相關(guān)文獻(xiàn)64篇，排除急性腎功能衰竭、藥物中毒、數(shù)據(jù)不完整及與研究無相關(guān)的文獻(xiàn)，入選43篇文獻(xiàn)?？傮w上，導(dǎo)致血透患者前3位病因依次為慢性腎小球腎炎、DN、高血壓。血透患者死亡原因前3位的依次為：心血管疾病、腦血管疾病、感染；其中心血管疾病占42.35%。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構(gòu)成比　%

2　結(jié)果

2.1不同時(shí)期、不同等級(jí)醫(yī)院血透患者的原發(fā)病構(gòu)成比

將與43篇文獻(xiàn)相對(duì)應(yīng)醫(yī)院的血透患者作為研究對(duì)象，根據(jù)文獻(xiàn)作者所屬醫(yī)院，按醫(yī)院等級(jí)分為二甲醫(yī)院（9個(gè)）[1，4-11]、三乙醫(yī)院（7個(gè)）[12-18]、三甲醫(yī)院（27個(gè)）[19-45]，符合研究的患者總數(shù)分別為871、723 和1523例。

不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（二甲醫(yī)院與三乙醫(yī)院比較：χ2=141.300，P=0.000；二甲醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2=253.367，P=0.000；三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2=26.192，P=0.000）（見表1）。以2000年作為時(shí)間分割點(diǎn)，分別對(duì)1986～2000年、2001～2013年相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院血透患者的原發(fā)病構(gòu)成比進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2000年前后二甲醫(yī)院、2000年前后三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。2000年前二甲醫(yī)院血透患者前主要原發(fā)病分別是慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病。2000年后隨著人們生活方式、生活水平、健康意識(shí)的改變，梗阻性腎病比例明顯減少，糖尿病腎病患者明顯增多，導(dǎo)致其成為2000年后二甲醫(yī)院血透患者的第2位原發(fā)病?？傮w上不同時(shí)期三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病均依次為：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病，但2000年后三甲醫(yī)院血透患者糖尿病腎病及高血壓腎病的比例較2000年前明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

表2　不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構(gòu)成比　%

2.2不同時(shí)期、不同等級(jí)醫(yī)院血透患者死因構(gòu)成比

參照文獻(xiàn)作者所屬醫(yī)院，按醫(yī)院等級(jí)分為二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院、三甲醫(yī)院，符合研究的患者總數(shù)分別為312、429和1207例。

二甲醫(yī)院血透患者死亡的主要死因分別為：心血管疾病、其他[指多器官功能衰竭、高鉀血癥]、腦血管疾病、感染，且不同時(shí)期二甲醫(yī)院血透患者主要死因構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。2000年前主要死亡原因?yàn)槟X血管疾病、心血管疾病、感染、高鉀，2000年后主要死亡原因?yàn)椋盒难芗膊?、腦血管疾病、感染、多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS），死于感染的患者比例下降明顯，而死于心血管疾病的比例明顯增高。2000年前二甲醫(yī)院高鉀死亡患者多見，與當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)差，無法及時(shí)透析相關(guān)；2000年后感染發(fā)生率較2000年前明顯下降，可能與醫(yī)保支持、營養(yǎng)不良發(fā)生率的下降等有關(guān)。

從表3可知，2000年前后三甲醫(yī)院血透患者主要死因構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且心血管疾病死亡的患者比例有下降。三甲醫(yī)院血透患者主要死因分別為：心血管疾病、腦血管疾病、感染，三級(jí)醫(yī)院血透患者主要死因構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較χ2=2.221，P=0.695），但二甲醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院之間主要死因構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（二甲醫(yī)院與三乙醫(yī)院比較：χ2= 110.107，P=0.000；二甲醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2= 279.552，P=0.000）（見表4）。

表3　不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要死因構(gòu)成比　%

表4　不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要死因構(gòu)成比　%

3　討論

本研究中患者數(shù)據(jù)來源于中國大部分地區(qū)，其包含17個(gè)省份、3個(gè)直轄市（北京、上海、天津）及2個(gè)自治區(qū)（內(nèi)蒙古、廣西），能較好地代表我國血透患者一般情況。而血透患者的病因及死亡原因與經(jīng)濟(jì)水平有一定相關(guān)。一般來說，人均可支配收入與生活水平成、醫(yī)療支付能力成正比，通過國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站搜集各醫(yī)院所在城市在不同時(shí)期的人均可支配收入情況，比較二甲醫(yī)院及三甲醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平，在同一時(shí)期二甲醫(yī)院所在地區(qū)血透患者的經(jīng)濟(jì)水平為（10 186.0729±6 378.16602）元，三甲醫(yī)院為（11 852.0685±8 413.2721）元，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.970，P=0.007），二甲醫(yī)院所在地區(qū)血透患者經(jīng)濟(jì)水平較三甲醫(yī)院血透患者經(jīng)濟(jì)水平低?？v觀以上數(shù)據(jù)，可知我國血透患者原發(fā)病最常見的是慢性腎小球腎炎，其次為糖尿病腎病及高血壓腎病，后兩者人群的數(shù)量呈明顯增長趨勢(shì)，然而我國血透患者主要原發(fā)病及死因也存在地區(qū)和年代的差別。2000年前二甲醫(yī)院所對(duì)應(yīng)的縣鄉(xiāng)地區(qū)梗阻性腎病患者非常多，這與患者飲用水問題、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療技術(shù)相關(guān)；而2000年前三甲醫(yī)院所處的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、生活水平、醫(yī)療技術(shù)較二甲醫(yī)院所處地區(qū)的居民好，梗阻性腎病患者明顯少，而高血壓腎病、糖尿病腎病患者多見。2000年后隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病腎病、高血壓腎病成為繼慢性腎小球腎炎之后，血透患者最常見的原發(fā)病。

不同等級(jí)醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構(gòu)成比的差異，也是導(dǎo)致血透患者主要死因構(gòu)成比不同的原因之一。糖尿病是導(dǎo)致心腦血管死亡率及全因死亡率增高的重要危險(xiǎn)因素之一[46-47]。高血壓與心腦血管并發(fā)癥發(fā)生、心腦血管死亡及全因死亡密切相關(guān)[48]。高血壓被認(rèn)為是腦血管意外最大的危險(xiǎn)因素[40]。尤其是收縮壓升高，為終末期腎衰患者遠(yuǎn)期死亡的主要危險(xiǎn)因素[49-50]。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，HD患者中糖尿病、高血壓構(gòu)成比增多，尤以糖尿病患者為甚，血透出現(xiàn)心腦血管疾病的概率也隨之升高。血透患者感染與微炎癥狀態(tài)，機(jī)體免疫細(xì)胞及免疫功能缺陷，營養(yǎng)不良及低白蛋白血癥明顯相關(guān)[51-52]。三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病為慢性腎炎、糖尿病、高血壓，故三甲醫(yī)院血透患者心腦血管死因百分比較高。2000年前二甲醫(yī)院死于高鉀的血透患者多見，這與血透患者飲食、經(jīng)濟(jì)條件差，部分患者無法接受血液透析，以及血透患者健康教育密切相關(guān)；而2000年后二甲醫(yī)院中以多器官功能衰竭多見，可能與經(jīng)濟(jì)困難、醫(yī)保覆蓋率低及報(bào)銷比例低，部分血透患者開始透析晚，并發(fā)癥多，透析不充分，導(dǎo)致絕大多數(shù)血透患者死于多臟器衰竭有關(guān)[1]。

隨著社會(huì)人口老齡化及血液凈化技術(shù)的進(jìn)展，老年透析患者明顯增加，2011年美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報(bào)道，美國老年透析患者已占總透析患者的65%[53]，而老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)病，這些均為血透患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年血液透析患者的病死率為成年患者的3～6倍[54]，其HD相關(guān)并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較其他人群高。

總體上說，不同等級(jí)醫(yī)院中糖尿病腎病所致血透患者比例均明顯上升，HD患者主要死因?yàn)樾难芗膊?、腦血管疾病、感染，但不容忽視二甲醫(yī)院原發(fā)病及死因構(gòu)成比與三甲醫(yī)院均有較大的差異。因此，分析總結(jié)不同等級(jí)醫(yī)院HD患者的主要原發(fā)病及主要死因變化趨勢(shì)，為不同等級(jí)醫(yī)院HD患者原發(fā)病及死因預(yù)防的側(cè)重方向提供理論依據(jù)，有利于提高患者生存率，改善生活質(zhì)量。

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（童穎丹編輯）

中圖分類號(hào)：R 692.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.025

文章編號(hào)：1005-8982（2016）13-0126-05

收稿日期：2015-11-18

[通信作者]徐承云，E-mail：1147202241@qq.com；Tel：18070397702

Variance analysis about primary diseases and death of patients with hemodialysis in different grade hospitals

Wei Ye，Zhi-bing Duan，Li-Li Hu，Cheng-yun Xu，Hong-chang Zou，Li-jiao Zhu，Si Feng
（Department of Nephrology，the Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330000，China）

Abstract:Objective To analyze the etiology and causes of death in end-stage renal diseases（ESRD）with hemodialysis（HD）in different grade of hospitals.Methods The retrospective analysis included 3，601 cases of patients with maintenance hemodialysis（MHD）and 2，432 cases of death from 1986 to 2013.Data on the etiology and mortality were calculated.According to the sources of data，the hospitals were divided into three groups（2A，3B and 3A），the cases of primary diseases on hemodialysis were 871，723 and 1，523 respectively；the cases of death on hemodialysis were 312，429 and 1，207 respectively.The constituent ratios of primary diseases and causes of death were analyzed.Results As the leading cause，chronic glomerulonephritis accounted for 49.32%，followed by diabetic nephropathy（18.24%）and hypertensive nephropathy（14.22%）.At different periods，the composition ratios of primary diseases were significantly different（P＜0.05）in different grade hospitals.In recent years，the constituent ratios of diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy rose，especially diabetes nephropathy.The patients with HD mainly died of cardiovascular diseases（42.35%），cerebrovascular diseases（21.5%）and infections（11.76%）.In the 2A hospitals，the patients with HD mainly died ofcerebrovascular diseases，cardiovascular diseases，infections and hyperkalemia before 2000；but after 2000，the main causes of death were cardiovascular diseases，cerebrovascular diseases，infections and multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.The patients with HD mainly died of cardiovascular diseases，cerebrovascular diseases，infections in the 3A hospitals，and cardiovascular diseases were more and more.There were significant differences in the main causes of death in the patients with HD between the 2A and 3A hospitals，but not between the 3A and 3B hospitals.Conclusions The main primary diseases of HD are chronic glomerulonephritis，diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy；among which the constituent ratio of diabetic nephropathy is in a rising trend.During the same period，diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy constitute higher ratios in 3A hospitals.The first cause of death is cardiovascular events，followed by cerebrovascular disorders and infections，and the constituent ratio of cardiovascular events is rising.

Keywords:end-stage renal disease；hemodialysis；etiology；cause of death