III型前列腺炎與感染相關(guān)性研究*

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安 716000)　強(qiáng)亞勇　張斌斌　白安勝　郭　巍　張春莉　張　瑞　宋江虹

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III型前列腺炎與感染相關(guān)性研究*

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安 716000)強(qiáng)亞勇張斌斌白安勝郭巍張春莉張瑞宋江虹△

摘要目的：研究前列腺增生合并Ⅲ型前列腺炎患者前列腺組織中炎性細(xì)胞分布情況，探討ⅢB型前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的合理性。方法：選擇前列腺增生患者123例，入院后均行經(jīng)直腸超聲檢查，觀察前列腺內(nèi)部回聲及血流動(dòng)力學(xué)改變。所有患者麻醉前行尿四杯檢查，按NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出ⅢA型前列腺炎患者30例，ⅢB型前列腺炎患者28例。切除的前列腺增生組織用Nickel的前列腺炎癥程度和主要炎癥類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察，分析前列腺液中炎性細(xì)胞與前列腺組織病理切片中炎性細(xì)胞分布的關(guān)系，以及兩種類型前列腺炎超聲表現(xiàn)差異。結(jié)果：28例ⅢB型前列腺炎患者組織切片中，腺體以輕度炎癥為主,腺周以中度炎癥為主，基質(zhì)以重度炎癥為主；30例ⅢA型前列腺炎患者組織中炎癥表現(xiàn)與ⅢB型相似。結(jié)論：按照最新的慢性前列腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)，可能有部分ⅢB型前列腺炎患者被誤診、誤治，應(yīng)引起重視。

主題詞前列腺炎感染

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起老年男性排尿困難最為常見的一種良性疾病。Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS)，是慢性前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上[1-2]，具體分型為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB(非炎癥性CPPS)兩種亞型。 ⅢA型前列腺炎推薦口服喹諾酮等抗生素治療； ⅢB型前列腺炎采用α受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M受體阻滯劑藥物治療，效果往往不理想[3]，但經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，效果滿意。本研究探討ⅢB型前列腺炎是否與感染有相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1一般資料收集2013年6月至2015年11月我科收治的前列腺增生患者123例，年齡53～82歲，平均年齡69.3歲。123例中，ⅢA型前列腺炎30例，ⅢB型前列腺炎28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為老年男性，有排尿困難，需行手術(shù)治療；②排尿異常，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；③超聲結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為前列腺增生癥；④骨盆區(qū)域疼痛，可見于會(huì)陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位；⑤生活質(zhì)量下降，可伴性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等； ⑥NIH 慢性前列腺炎癥狀指數(shù) (NIH-CP-SI)評(píng)分 >10 分；⑦ 實(shí)驗(yàn)室檢查: “四杯法” 中段尿未見 WBC，前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。前列腺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10 個(gè)/HP，為ⅢA型；前列腺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10 個(gè)/HP，為ⅢB型。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿路感染、泌尿系結(jié)石、結(jié)核患者；②合并睪丸附睪疾病、前列腺癌、膀胱腫瘤、腎腫瘤、腹股溝疝、精索靜脈曲張、尿道狹窄等；③合并嚴(yán)重的腦、心、肝、腎等疾病或同時(shí)服用其他藥物者；④有神經(jīng)官能癥，影響療效者；⑤口服藥物后效果好，未行手術(shù)治療；⑥患者不接受尿四杯檢查；⑦ 慢性細(xì)菌性前列腺炎。

2儀器與方法

2.1Ⅲ型前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿四杯試驗(yàn)(Meares-Stamey test)是診斷慢性前列腺炎的重要標(biāo)準(zhǔn)。1次排尿過程收集所有標(biāo)本，最初排出的10ml尿液(VB1)代表尿道尿液，再排尿200ml后收集的10ml尿液(VB2)代表膀胱的尿液，做前列腺按摩收集前列腺液(EPS),最后再排出的10ml尿液(VB3)代表前列腺和后尿道的尿液。前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個(gè)/HP、尿液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20個(gè)/μl為陽性。VB1和VB2常規(guī)檢查及所有標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性診斷為Ⅲ型前列腺炎，其中EPS和VB3陽性是ⅢA型前列腺炎，陰性是ⅢB型前列腺炎[4]。

2.2前列腺炎組織病理的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1按照NICKEL的前列腺炎炎癥程度和主要組織病理類型分類:① 腺體炎癥：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)在前列腺導(dǎo)管上皮，前列腺的腺泡上皮或腺腔內(nèi)；②腺體周圍炎癥：炎癥細(xì)胞侵入間質(zhì)，位于腺管、腺泡50μm以內(nèi)的基質(zhì)，環(huán)繞腺管四周；③基質(zhì)炎癥：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)管、腺泡超過50μm的間質(zhì)，不環(huán)繞腺管四周。

2.2.2不同病理組織類型的前列腺炎炎癥程度分類：①腺體炎癥輕度：炎細(xì)胞侵犯在前列腺的腺體、腺管上皮、前列腺的腺泡上皮及腺腔之內(nèi)，不伴有其破壞；中度：較多的炎細(xì)胞侵犯在前列腺的腺體、腺管上皮以及腺腔，伴有其灶性破壞；重度:前列腺的腺腔和腺體中含有彌漫性炎細(xì)胞侵犯，伴有其大量破壞或前列腺腺上皮細(xì)胞與基底細(xì)胞的分離。②腺周及基質(zhì)炎癥輕度：少量炎癥細(xì)胞侵犯在小于100/mm2明確范圍內(nèi)；中度：成片炎癥細(xì)胞侵犯在100～500/mm2的范圍內(nèi)，不伴有組織的破壞、淋巴小結(jié)的形成或?yàn)V泡的形成；重度：大量的炎癥細(xì)胞侵犯超過500/mm2，伴有不同程度的組織破壞或淋巴小結(jié)濾泡的形成。

2.3超聲檢查儀器與方法：選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率7.5 MHz。

患者排空膀胱，取左側(cè)屈膝臥位，探頭放置于避孕套內(nèi)緩慢插入肛門。調(diào)節(jié)探頭深淺及方向， 依次顯示前列腺最大橫斷面和矢狀面，并進(jìn)行觀察和測(cè)量。常規(guī)記錄前列腺大小、形態(tài)、包膜、有無鈣化灶、射精管有無擴(kuò)張，然后采用彩色多普勒血流顯像( CDFI)對(duì)前列腺內(nèi)的血流信號(hào)進(jìn)行觀察。在前列腺最大橫切面上記錄包膜動(dòng)脈的血流信號(hào)，最大矢狀切面上記錄尿道動(dòng)脈的血流信號(hào)，測(cè)量動(dòng)脈收縮期峰值血流速度( PSV) 、舒張末期血流速度( EDV)和阻力指數(shù)( RI)。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。多組間比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用分割χ2檢驗(yàn)分析各個(gè)因素間的關(guān)系，P<0.01 和P<0.0167認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1ⅢA型前列腺炎30例各病理類型炎癥程度比較三組之間炎癥程度分級(jí)情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腺體炎與腺周炎、基質(zhì)炎之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)；腺周炎與基質(zhì)炎之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)，見表1。

表1　各病理類型中ⅢA型前列腺炎的炎癥程度比較[n (%)]

注：三組之間炎癥程度比較, ﹡χ2=25.01，P<0.01;與腺周炎比較,△χ2=14.07，P<0.0167;與基質(zhì)炎比較,▲χ2=21.42，P<0.0167;腺周炎與基質(zhì)炎比較, ☆χ2=1.35，P>0.0167

2ⅢB型前列腺炎28例各病理類型炎癥程度比較三組之間炎癥程度分級(jí)情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腺體炎與腺周炎、基質(zhì)炎之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)；腺周炎與基質(zhì)炎之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)，見表2。

表2　各病理類型中ⅢB型前列腺炎的炎癥程度比較[n (%)]

注：三組之間炎癥程度比較, ﹡χ2=13.48，P<0.01;與腺周炎比較,△χ2=10.83，P<0.0167;與基質(zhì)炎比較,▲χ2=8.39，P<0.0167;腺周炎與基質(zhì)炎比較, ☆χ2=0.09，P>0.0167

3ⅢA、ⅢB型前列腺炎與炎癥的關(guān)系ⅢA、ⅢB型前列腺炎病理類型炎癥程度之間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩型患者年齡間比較，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3?、驛、ⅢB型前列腺炎與炎癥的關(guān)系

4前列腺增生癥合并慢性前列腺炎的超聲改變經(jīng)直腸二維超聲觀察前列腺的聲像圖主要表現(xiàn)為前列腺體積增大，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)腺回聲減低，內(nèi)部回聲欠均勻，可見散在強(qiáng)回聲光斑或光團(tuán)。彩色多普勒顯示患者內(nèi)腺血流信號(hào)較為豐富，包膜及腺體內(nèi)均有較豐富的血流信號(hào)。ⅢA與ⅢB兩組尿道及包膜動(dòng)脈血流各參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)尿道及包膜動(dòng)脈各血流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前列腺增生癥合并前列腺炎組與單純前列腺增生癥組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間各項(xiàng)參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，伴發(fā)前列腺炎組尿道及包膜動(dòng)脈各血流指數(shù)均增高。

討論

ⅢB 型前列腺炎是慢性無菌性前列腺炎(Chronic abcterial prostatitis， CAP)的一個(gè)亞型，久坐、 勞累是其主要的誘因，以下尿路癥狀和恥骨區(qū)疼痛不適，持續(xù) 3 個(gè)月以上為主要特點(diǎn)，前列腺液或中斷尿液中沒有炎性證，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[5]。良性前列腺增生癥和慢性前列腺炎都是男性高發(fā)疾病, 兩者互為因果, 相互誘導(dǎo),因此本研究選取前列腺增生合并前列腺炎患者作為研究對(duì)象。

本研究通過對(duì)123例BPH伴慢性前列腺炎患者的中段尿液與前列腺按摩液中白細(xì)胞數(shù)量統(tǒng)計(jì)，篩選出58例合并III型前列腺炎患者，其余65例為單純BPH患者。58例合并III型前列腺炎患者中IIIA型前列腺炎患者30例，IIIB型前列腺炎患者28例。本研究顯示前列腺腺體中是輕度感染，腺周是中度感染，基質(zhì)中是重度感染，炎細(xì)胞在兩組患者不同部位的分布沒有差異。提示我們部分IIIB型前列腺炎患者前列腺組織中仍有感染存在，可能因?yàn)橄俟芄Ｗ?、腺體炎癥不重等原因造成漏診，延誤了患者的治療。本研究還顯示兩組患者都是腺體感染輕，腺周和基質(zhì)感染重，而腺周和基質(zhì)感染程度比較沒有差異，說明慢性前列腺炎患者因長(zhǎng)期感染，導(dǎo)致后尿道水腫，前列腺液引流不暢，感染向腺體周圍擴(kuò)散進(jìn)入組織間隙。本研究還發(fā)現(xiàn)腺體、腺周和基質(zhì)中的炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞少見，說明該炎癥的特點(diǎn)是長(zhǎng)期的慢性炎癥表現(xiàn)。

彩色多普勒超聲檢查顯示，前列腺增生癥合并慢性前列腺炎患者尿道組和包膜組動(dòng)脈血流PSV、RI比單純BPH組顯著增高，其中以RI 的變化最具特征性，這主要是由于慢性前列腺炎患者腺體周圍血管充血和炎性細(xì)胞滲出，形成腺體周圍炎性細(xì)胞套，腺上皮中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞腺上皮，腺腔內(nèi)炎性滲出物形成，再加之有增生的前列腺組織混雜，前列腺有纖維組織增生，從而導(dǎo)致前列腺內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)，血流在前列腺周緣區(qū)及移行區(qū)分布有所不同，出現(xiàn)尿道組動(dòng)脈血流的PSV、RI比正常對(duì)照組顯著增高。

ⅢB 型前列腺的治療重點(diǎn)在于改善癥狀， 即緩解下尿路和骨盆區(qū)疼痛癥狀，以提高患者的生活質(zhì)量。目前 《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》 (2014 版)僅推薦了 α-受體阻滯劑為ⅢB 型前列腺炎的基本藥物，治療效果不佳時(shí)可采取植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M受體阻滯劑藥物等[6]，然而即使綜合治療對(duì)部分ⅢB 型前列腺炎收不到良好的效果。我們對(duì)部分綜合治療效果不佳的IIIB型前列腺炎患者給予抗生素治療2周，收到了滿意的療效。因而提出部分IIIB型前列腺炎患者可能存在誤診、誤治問題。

由于本研究樣本量小，且用前列腺增生患者的標(biāo)本進(jìn)行研究，可能與青壯年前列腺炎病理改變有差別，雖然得出了一些結(jié)果，但僅提出對(duì)IIIB型前列腺炎診斷方法及治療措施的質(zhì)疑，希望引起同行關(guān)注。

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(收稿：2016-03-22)

通訊作者△

【中圖分類號(hào)】R697.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.056

Study the correlation between type Ⅲ prostatitis and inflammation

. Affiliated Hospital of Yan'an University(Yan'an 716000)

Qiang YayongZhang BinbinBai Anshenget al

ABSTRACTObjective: To study the distribution of inflammatory cells in typeⅢ prostatitis tissue ,in order to explore the diagnostic criteria for typeⅢB prostatitis. Methods: We selected 123 cases of benign prostatic hyperplasia patients .All patients accepted transrectal ultrasonography and observed internal echo and hemodynamic changes of the prostate. Before anesthesia ,patients accepted Meares-Stamey test, 28 cases of type ⅢB prostatitis patients and 30 cases of type ⅢA prostatitis patients were found among them. After operation, we observed the prostatic tissues according to the prostatitis diagnostic criteria of Nickel inflammation standard. We studied the relationship of inflammatory cells between the prostatic fluid and the prostate tissue biopsy of glands, glands week and the matrix, and the difference between two types of prostatitis ultrasonography was also studied. Results: In the 28 cases of type ⅢB patients ,there were mainly mild inflammation in glands, moderate inflammation in glandular week and severe inflammation in matrix ; in other 30 cases of type ⅢA prostatitis patient’s tissue, the distribution of inflammatory cells in glands, glandular week and in the matrix were similar with the type ⅢB . Conclusion: According to the latest standard of diagnosis and treatment of chronic prostatitis, some type ⅢB prostatitis patients are misdiagnosed and mistreated. We should pain more attention to these patients.

KEY WORDSProstatitisInfection

*陜西省教育廳項(xiàng)目(2013JK0804)

陜西省延安市科學(xué)技術(shù)發(fā)展項(xiàng)目(2013KW12)