腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療對腹膜假粘液瘤減瘤術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

航天中心醫(yī)院麻醉科(北京100049)　鄭翔麗　楊占民　張　梅　程利鋒

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腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療對腹膜假粘液瘤減瘤術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

航天中心醫(yī)院麻醉科(北京100049)鄭翔麗楊占民張梅程利鋒

摘要目的：觀察術(shù)中腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療(CHPP)對腹膜假粘液瘤減瘤術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：40例ASAⅡ～Ⅲ級腹膜假粘液瘤患者，擇期在全身麻醉下行粘液瘤減瘤術(shù)。根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行熱灌注化療分為非熱灌注化療組(A組)、熱灌注化療組(B組)，麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪唑安定0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg。吸入七氟烷復(fù)合持續(xù)靜脈輸注丙泊酚及瑞芬太尼。術(shù)中監(jiān)測ECG、HR、SPO2、IBP、CVP 、PETCO2、BIS等。分別于術(shù)前1d和術(shù)后7d使用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)和韋氏成人記憶量表(WMS)及智力量表(WAIS)對所有患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試。記錄患者各項(xiàng)測試的得分情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后7d與術(shù)前1d得分進(jìn)行組內(nèi)比較，B組患者在累加、聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度逆背、數(shù)字符號、連線測試中的得分術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者在數(shù)字符號測試中的得分術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 兩組患者術(shù)后7d的得分進(jìn)行組間比較， B組在術(shù)后7d的聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度逆背、連線測試得分與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療可影響腹膜假粘液瘤減瘤術(shù)患者的認(rèn)知功能。

主題詞認(rèn)知障礙手術(shù)后并發(fā)癥腹膜假粘液瘤@腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療

作為外科手術(shù)后一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)的具體癥狀表現(xiàn)為集中注意力能力、記憶聯(lián)想力、社交適應(yīng)力下降及語言解析能力受損等認(rèn)知功能之損傷[1]。Monk等的一項(xiàng)臨床研究證明了老年人和大創(chuàng)傷手術(shù)容易發(fā)生POCD[2]。Gao的研究團(tuán)隊(duì)的研究成果表明造成認(rèn)知功能障礙的因素包括了手術(shù)輸血、手術(shù)創(chuàng)傷、低體溫、大量失血等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[3]。通過這些研究可以看出目前少有研究術(shù)中體溫升高患者的術(shù)后認(rèn)知功能。

患腹膜假粘液瘤疾病的患者，治療通常采取手術(shù)切除腫瘤的方式，同時聯(lián)合應(yīng)用熱療與化療技術(shù)行術(shù)中腹腔熱灌注化療，以形成對殺傷腫瘤組織的協(xié)同效果。其手術(shù)特點(diǎn)為手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中熱灌注化療期間全身體溫持續(xù)升高。因此本文通過觀察這類手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，了解腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療對患者認(rèn)知功能是否造成影響。

資料與方法

1一般資料擇期腹膜假粘液瘤患者40例，根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行熱灌注化療分為非熱灌注化療組A組、熱灌注化療組B組，兩組均排除未受教育、視聽障礙、精神疾病史、濫用鎮(zhèn)靜藥、老年癡呆者。每位患者術(shù)前均進(jìn)行簡易神經(jīng)狀態(tài)(MMSE)測試。患者術(shù)前一般情況：體重、年齡、性別、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血相比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2方法所有病人未用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SPO2、HR、IBP，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，進(jìn)行丁卡因表麻，進(jìn)行氣管插管，間斷正壓通氣(IPPV)，新鮮氣流量2L/min,潮氣量(VT)8～10ml/kg，通氣頻率(RR)10～12次/min,吸入氧濃度為60%，呼吸比1∶2，調(diào)整通氣參數(shù)，使PETCO2維持在35～40mmHg。

吸入的七氟烷呼氣末濃度0.5～1MAC復(fù)合靜脈持續(xù)輸注丙泊酚2～4mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)維持麻醉。在術(shù)中肌松藥采用靜脈輸注苯磺順阿曲庫銨1～2μg/(kg·min)。麻醉深度根據(jù)BIS值調(diào)整使BIS維持在45～55。術(shù)中根據(jù)出血量調(diào)整補(bǔ)液速度。維持平均動脈壓波動范圍在基礎(chǔ)值的20%。

采用神經(jīng)精神功能測試:分別于術(shù)前1d和術(shù)后7d用簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE) 和韋氏成人記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)及韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)對患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試。依據(jù)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn),由專人分別于術(shù)前1d、術(shù)后7d,從WMS和WAIS中選取7項(xiàng)敏感測試項(xiàng)目:視覺再生(視覺記憶)、累加測試(注意力)、數(shù)字廣度包括順背和逆背兩項(xiàng)(注意力集中程度)、聯(lián)想學(xué)習(xí)(語言記憶)、連線測試(精神運(yùn)動速度和注意力)、數(shù)字符號(精神運(yùn)動速度)。術(shù)后采用平行版本以縮小重測效應(yīng)造成的誤差。依據(jù)國際POCD研究小組推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]來判定POCD。具體算法為：選取20例同年齡健康人，用上述量表對其進(jìn)行神經(jīng)精神功能的測試，計(jì)算出各單項(xiàng)測試項(xiàng)目的得分的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，各單項(xiàng)測試的z分是每位受試者的各單項(xiàng)測試項(xiàng)目術(shù)后減術(shù)前得分的差值除以標(biāo)準(zhǔn)差得出的，復(fù)合z分就是將各單項(xiàng)測試項(xiàng)目的z分相加，如果單項(xiàng)測試有兩項(xiàng)以上Z分大于1.96或復(fù)合z分大于1.96，則認(rèn)為該患者出現(xiàn)POCD。

結(jié)果

1兩組術(shù)后神經(jīng)精神測試得分比較患者術(shù)前1d各項(xiàng)的神經(jīng)精神測試得分，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術(shù)后7d與術(shù)前1d得分進(jìn)行組內(nèi)比較，B組患者在累加、連線測試、數(shù)字廣度逆背、聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字符號中的得分術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者在數(shù)字符號測試的得分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；

對兩組患者術(shù)后7d得分進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示B組患者在術(shù)后7d的聯(lián)想學(xué)習(xí)、連線測試、數(shù)字廣度逆背得分與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組患者測試得分好于B組患者。

表1　患者術(shù)前1d和術(shù)后7d神經(jīng)精神測試得分(n=20)

注：與術(shù)前1d比較*P<0.05,與A組比較△P<0.05

2兩組患者發(fā)生POCD比較A組患者中有2例發(fā)生了POCD，發(fā)生率為10%。B組患者中有3例發(fā)生了POCD，發(fā)生率為10%。在POCD發(fā)生率方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論

腹膜假粘液瘤多發(fā)病于年齡53歲(17～79歲)的中年以上患者,發(fā)病特點(diǎn)是存在粘液性腹水和在腹膜表面播散的粘液性腫瘤。 病情發(fā)展出現(xiàn)典型特點(diǎn)果凍腹。腹腔熱灌注化療可對這一疾病起到有效的治療作用，通過外科手術(shù)聯(lián)合熱療與化療可對惡性腫瘤細(xì)胞起協(xié)同殺傷，達(dá)到治愈效果[6]。采用42℃～43℃的生理鹽水同時加入化療藥物在腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療1h以上，患者體溫升高明顯。雖然在熱灌注化療過程中做了頸部局部降溫處理，但是顱腦溫仍有明顯增高現(xiàn)象。

有研究顯示內(nèi)源性發(fā)熱和超高溫環(huán)境引發(fā)的全身反應(yīng)可誘發(fā)譫妄的發(fā)生,本研究的結(jié)果表明熱灌注化療組與非熱灌注化療組在術(shù)后7d的數(shù)字廣度逆背、聯(lián)想推導(dǎo)練習(xí)、圖形關(guān)聯(lián)測試的得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)之意義，且在以上項(xiàng)目中，非熱灌注化療組患者測試得分要優(yōu)于熱灌注化療組患者，由此導(dǎo)出腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療對于腹膜假粘液瘤患者的認(rèn)知功能是有影響的?；诖?，對于腹膜假粘液瘤減瘤術(shù)患者的腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療，應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者的POCD發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]與患者的年齡層次有關(guān)系，對于POCD易發(fā)人群，年齡≥65歲的老年人病例數(shù)較少，因此進(jìn)一步研究腹腔熱灌注化療對患者認(rèn)知功能的影響，針對年齡≥65歲的老年患者的進(jìn)行研究是下一步的研究方向。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2016-03-11)

【中圖分類號】R842.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.046