碎裂QRS波對心肌梗死患者心血管事件的預(yù)測價值

譚麒榮 綜述

范詠梅　肖春霞 審校

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碎裂QRS波對心肌梗死患者心血管事件的預(yù)測價值

譚麒榮 綜述

410000 湖南 長沙，南華大學(xué)附屬馬王堆醫(yī)院功能科(譚麒榮 )；湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)功能科(范詠梅，肖春霞)

范詠梅肖春霞 審校

[摘要]碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作為一項新的無創(chuàng)心臟電生理指標，多見于心肌梗死患者。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)fQRS波也見于非缺血性心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良型心肌病、布加綜合征等疾病中。fQRS波對心肌梗死的輔助診斷有幫助，且對心肌梗死患者心源性死亡及主要心血管事件有一定的預(yù)測作用。它對血管再通治療的療效評估亦有重要意義。本文就fQRS波在心肌梗死患者預(yù)后判斷及危險分層中的作用展開論述。

[關(guān)鍵詞]碎裂QRS波；心肌梗死；心血管事件[中圖分類號]R542.22;R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0213-04

1碎裂QRS波概述

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)(圖1)的定義由Das等[1]在2006年首次提出：在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩個或更多個導(dǎo)聯(lián)存在或新出現(xiàn)的各種形式的QRS三相波 (RSR′型)或多相波，包括QRS波群中出現(xiàn)≥1個R′波或R波有切跡，或S波底部有切跡，伴或不伴病理性Q波，并排除左/右束支阻滯；QRS波群時限常<120 ms，一般多出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個或兩個以上的導(dǎo)聯(lián)。不同部位心梗的患者中，fQRS波在下壁的發(fā)生率(87.9%)明顯高于其他各壁(P<0.05)[2]。郭繼鴻[3]提出碎裂QRS波的動態(tài)演變分三種情況：從無到有，后穩(wěn)定存在；從無到有，進展為Q波；從無到有，再消失。fQRS波對指導(dǎo)疾病診治有重要價值。fQRS波的病理生理學(xué)形成機制主要包括以下幾種學(xué)說，① 心肌瘢痕學(xué)說：Gardner等[4]認為與瘢痕修復(fù)有關(guān)的心肌細胞緩慢且不均勻的除極產(chǎn)生fQRS波。Flowers等[5]也發(fā)現(xiàn)，fQRS波是由瘢痕和/或缺血導(dǎo)致心肌細胞不均勻激活，心室肌除極的連續(xù)性中斷或傳導(dǎo)延遲所致。② 梗死區(qū)內(nèi)阻滯：島狀存活的心肌除極延遲，形成切跡或頓挫，從而產(chǎn)生fQRS波。③ 梗死區(qū)周圍阻滯：梗死時心臟除極不能按照正常的心內(nèi)膜至心外膜方向進行，只能沿迂回的路徑環(huán)繞在心肌細胞壞死區(qū)域，以切線或傾斜方向進行，這種異常的除極方向形成fQRS波。④ 多灶性梗死：心肌的單個梗死面積小，但數(shù)量多，當總的心肌梗死灶較大時，出現(xiàn)fQRS波。⑤ 細胞間阻抗的變化：心肌細胞間阻抗的變化可引起激動傳導(dǎo)的改變，進而產(chǎn)生fQRS波。

圖1　fQRS波群形態(tài)

2fQRS波對心肌梗死患者心源性死亡的預(yù)測價值

Das等[6-7]研究了fQRS波與急性冠脈綜合征患者全因死亡率的關(guān)系。結(jié)果表明：fQRS組的全因死亡率明顯高于非 fQRS組(34.1%vs.25.9%，P<0.01)[6]，合并fQRS波使患者增加68%的全因死亡風險(HR=1.68，P=0.003)[7]。生存分析曲線提示：fQRS波組的急性冠脈綜合征患者的生存時間明顯縮短，其對心臟性死亡的預(yù)測價值與病理性Q波相同[6]。多變量因素分析結(jié)果也表明：fQRS波陽性是包括心肌梗死在內(nèi)的急性冠脈綜合征患者死亡率升高的獨立預(yù)測因子，相對于平板運動試驗中的復(fù)極異常、ST-T段改變、U波改變等指標，fQRS波對心肌梗死高?；颊哂懈鼜姷念A(yù)警作用[6]。

韓曉慧等[8]研究了fQRS波對心?；颊呓诨蜻h期生存率的影響。對287例急性心肌梗死患者進行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組與非fQRS波組1～3年累計生存率分別為 93.1%vs.98.2%、91.4%vs.97.0%、88.6%vs.95.7%，fQRS波組生存曲線低于非fQRS波組(χ2= 5.276，P= 0.022)。校正年齡等因素影響后發(fā)現(xiàn)，fQRS波是患者3年生存率的獨立影響因素(HR= 2.674，95%CI：1.063～6.721，P=0.03)。?i?ek等[9]對213例行冠脈搭橋術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組較非fQRS波組有更長的QRS時限[(99±11)msvs.(88±13)ms，P<0.001]、更低的左室射血分數(shù)值[(44±12)vs.(56±12)，P<0.001]；(26±10)個月的隨訪研究證明，fQRS波的出現(xiàn)提高了近期與遠期心臟事件(包括死亡)的發(fā)生率(17%vs. 4%，P=0.002；23%vs. 6%，P<0.001)。fQRS波預(yù)測主要心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準確率分別為67%、71%、23%、94%和70%。多元回歸分析示：fQRS波的出現(xiàn)(OR=3.110，95%CI：1.157～8.362，P=0.025)和QRS波的時限延長(OR=3.898，95%CI：1.463～10.39，P=0.007)是遠期主要心臟事件的獨立預(yù)測因素。

還有研究者對fQRS波出現(xiàn)的時間進行了研究，Das等[10]認為：急性心肌梗死時，48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波的患者遠期病死率顯著高于非fQRS波組(P<0.01)，提示起病后48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波對急性心肌梗死病死率有高危預(yù)警作用。Ari等[11]對85例首次因急性心肌梗死接受PCI術(shù)的患者隨訪(6.6± 2.3)個月后發(fā)現(xiàn)：fQRS波組的主要心臟不良事件(包括死亡)發(fā)生率顯著高于非fQRS波組(29.4%vs.5.9%，P=0.003)。多變量回歸分析得出：術(shù)后48 h出現(xiàn)fQRS波是心肌梗死患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件(包括死亡)的獨立預(yù)測指標(HR=7.16，95%CI：3.17～20.11，P=0.006)。Akbarzadeh等[12]發(fā)現(xiàn)：在100例急性冠脈綜合征患者中，有30例在第1個月出現(xiàn)fQRS波，第2個月增加到44例，第6個月則增加到53例；在發(fā)病的第1個月和第2個月內(nèi)兩組在死亡率及左室射血分數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在發(fā)病第6個月時，fQRS波組死亡率顯著高于非fQRS波組(9.0%vs.2.7%，P=0.032)，左室射血分數(shù)也顯著低于非fQRS波組[(45.6%±12.9%)vs.(54.3%± 9.9%)，P=0.001]。Lorgis等[13]對 307例急性心梗患者進行了為期2年的隨訪，生存分析曲線發(fā)現(xiàn)：只有持續(xù)出現(xiàn)fQRS波組顯示與生存率降低有相關(guān)性(P= 0.026)。

Torigoe等[14]對心肌梗死患者fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和心臟性死亡或心臟衰竭住院治療風險之間的關(guān)聯(lián)進行了評估。平均隨訪(6.4±2.9)年，主要心臟性事件的發(fā)生率為21.8%(37/170)。多變量分析顯示，fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)與心臟性死亡或心臟衰竭住院治療風險之間存在關(guān)聯(lián)。

Pietrasik等[15]研究了fQRS波聯(lián)合Q波對心梗患者心臟事件的預(yù)測價值。結(jié)果顯示：在Q波消失的fQRS波組，遠期心臟事件(包括心臟性死亡)發(fā)生率比非fQRS波組和持續(xù)出現(xiàn)Q波組患者高出2倍(HR=2.68，P=0.004)。心梗后Q波消失的患者合并fQRS波可增加心臟事件風險，但獨立于Q波存在的fQRS波出現(xiàn)則不會增加心臟事件的風險。

由于試驗樣本和方法的不同，學(xué)者們得到的數(shù)據(jù)也不盡相同，但都認為fQRS波對心肌梗死患者發(fā)生心源性死亡有重要的預(yù)測價值。

3fQRS波對心肌梗死患者發(fā)生心律失常的預(yù)測價值

發(fā)生心肌梗死時容易合并各類惡性心律失常，導(dǎo)致猝死。許多學(xué)者研究認為，出現(xiàn)fQRS波的冠心病患者更易并發(fā)室性心律失常。本課題組通過對192例急性心肌梗死患者進行研究，發(fā)現(xiàn)fQRS波組高度/三度房室阻滯(31%vs. 25.9%，P<0.01)和室顫/室速(13.2%vs. 10.5%，P<0.01)的發(fā)生率均高于非fQRS波組。在fQRS波組內(nèi)，多支冠脈病變患者惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于單支冠脈病變患者(P<0.05)[2]。黃志標等[16]將162例急性心肌梗死患者分為fQRS波組和非fQRS波組，研究兩組心律失常的發(fā)生率。結(jié)果顯示：fQRS波組心律失常發(fā)生率顯著高于非fQRS波組(47.06%vs. 17.97%，P<0.05)。?etin等[17]對272例冠脈搭橋術(shù)后患者的研究中，共有62例(22.8%)術(shù)后發(fā)生房顫，fQRS波的出現(xiàn)及其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)是發(fā)生術(shù)后房顫的暴露因素(OR=6.020，95%CI: 3.152～11.5與OR=1.522，95%CI: 1.282～1.807，P值均<0.001)，表明術(shù)前體表心電圖出現(xiàn)的fQRS波對冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生有高度預(yù)警作用。綜上所述，fQRS波對心肌梗死患者心律失常的發(fā)生有重要的預(yù)測價值。

4fQRS波對心肌梗死患者合并心功能不全的預(yù)測價值

心功能是評價心肌梗死患者預(yù)后的重要指標，與患者生存率密切相關(guān)。急性心梗后左室射血分數(shù)值高的患者預(yù)后較好，生存時間也較長。研究發(fā)現(xiàn)fQRS波可作為判斷急性心肌梗死患者左心室收縮功能的一項無創(chuàng)指標。Stavileci等[18]研究了296例ST段抬高型心梗患者，fQRS波組患者有更低的平均射血分數(shù)和更頻發(fā)的終點心血管事件(包括心衰)。fQRS波的出現(xiàn)(OR=2.484)是早期終點事件的獨立預(yù)測因素。Yan等[19]采用2D斑點追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)fQRS波組的患者具有更高的左室收縮末內(nèi)徑、舒張末內(nèi)徑、收縮末容積和舒張末容積(P<0.05)；多元回歸分析顯示：fQRS波與二維圓周應(yīng)變力降低獨立相關(guān)(OR=1.19，95%CI：1.06～1.33，P=0.003) 。Bekler等[20]對302例急性冠脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組有更高的NYHA分級(P<0.001)、更多的受累血管(P=0.003)和更高的肌鈣蛋白T水平(P=0.026)，fQRS波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)是冠脈病變嚴重程度的獨立預(yù)測因素(HR=3.41，P=0.016)。Uslu等[21]對542例經(jīng)PCI術(shù)的ST段抬高型心?；颊哌M行研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波陽性組的患者更多的出現(xiàn)難治性心衰(P<0.001)和更多的主動脈球囊反駁使用次數(shù)(P=0.014)。fQRS波的出現(xiàn)與遠期心源性死亡(P=0.028)和遠期全因死亡(P=0.022)密切相關(guān)。Tanriverdi等[22]分析了248名急性ST段抬高型心梗患者發(fā)病 48 h的心電圖。結(jié)果顯示：相對于非fQRS波組，fQRS波組有更低的左室射血分數(shù)(P<0.001)、更高的肌鈣蛋白水平(P<0.001)、更低的ST段回落值(P<0.001)、更多的近端病變(P<0.001)、更多的三支病變(P<0.001)和更高的溶栓失敗率(P<0.001)。

總之，出現(xiàn)fQRS波的心?；颊弑葻ofQRS波的心?；颊哂懈偷淖笫疑溲謹?shù)。fQRS波是心功能異常的一個重要標志。

5fQRS波對心肌梗死患者室壁瘤的預(yù)測價值

心肌梗死患者室壁瘤多見于左心室，影像學(xué)表現(xiàn)為室壁無運動、運動不良和反常運動，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)的ST段抬高。隨著早期冠脈介入的普及，ST段抬高在心梗后室壁瘤患者中發(fā)生率降低。有研究認為：fQRS波可以用于心肌梗死后室壁瘤的早期診斷。Barut?u等[23]對162例行冠脈搭橋術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波組更多地出現(xiàn)室間隔矛盾運動(91.4%vs. 79.8%，P<0.001)，室間隔運動指數(shù)(PSM)異常與fQRS波的存在相關(guān)(r=0.197，P=0.012)。Reddy等[24]研究了110例經(jīng)左室造影確診為室壁瘤患者的心電圖發(fā)現(xiàn)：左胸導(dǎo)聯(lián)fQRS波對于診斷左室室壁瘤的敏感性和特異性分別為50%(55 /110)和95%(209 /220)，fQRS波對室壁瘤的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80.9%(55 /68)和79.2%(209 /264)。

6結(jié)語

心肌梗死患者是發(fā)生心源性死亡和主要心血管事件的高危人群，且兩者的發(fā)生率均隨時間升高。早期鑒別出心肌梗死的高?；颊邔Ω纳苹颊叩纳钯|(zhì)量及降低患者的死亡率有重要意義。綜上所述，fQRS波對心肌梗死患者心源性死亡、心律失常及心力衰竭等心臟事件的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。因此，在臨床中應(yīng)高度重視心電圖合并fQRS波的心肌梗死患者，警惕各種心血管事件發(fā)生的可能。然而，目前將fQRS波作為心肌梗死危險分層指標的研究還處于初級階段；fQRS波的碎裂波的數(shù)目及大小、方向等的臨床意義及fQRS波與疾病的關(guān)系還有待深入研究。

參 考 文 獻

[1] Das MK，Khan B，Jacob S，et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2006，113(21)：2495-2501.

[2] 馬婧，容志毅，范詠梅，等.老年急性心肌梗死患者中碎裂QRS波的發(fā)生及意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，29 (2):117-120.

[3] 郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學(xué)雜志，2008，17(1)：60-68.

[4] Gardner PI，Ursell PC，F(xiàn)enoglio JJ Jr，et al.Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts[J].Circulation，1985，72(3)：596-611.

[5] Flowers NC，Horan LG，Thomas JR，et al.The anatomic basis for high-frequency components in the electrocardiogram[J]. Circulation，1969，39(4)：531-539.

[6] Das MK，Saha C，EI Masry H，et al.Fragmented QRS on a 12-lead ECG:a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Heart Rhythm，2007，4(11) : 1385-1392.

[7] Das MK，Michael MA，Suradi H，et al.Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality[J]. Am J Cardiol，2009，104(12): 1631-1637.

[8] 韓曉慧，宋素華，吳哲兵.碎裂QRS波與急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系研究[J].實用心電學(xué)雜志，2015，24(2)：117-121.

[9] ?i?ek Y，Kocaman SA，Durakolugil ME，et al.Relationship of fragmented QRS with prognostic markers and long-term major adverse cardiac events in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiovasc Med (Hagerstown)，2015，16(2):112-117.

[10] Das MK，Michael MA，Suradi H. Fragmented QRS complex on 12-lead ECG developed during the first 48 hours after acute myocardial infarction predicts mortality[J]. Circulation，2008，118 : S_1059.

[11] Ari H，Cetinkaya S，Ari S，et al. The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention[J]. Heart Vessels，2012，27(1)：20-28.

[12] Akbarzadeh F，Pourafkari L，Ghaffari S，et a1. Predictive value of the fragmented QRS complex in 6-month mortality and morbidity following acute coronary syndrome[J]. Int J Gen Med，2013，6: 399-404.

[13] Lorgis L，Jourda F，Hachet O，et al.Prognostic value of fragmented QRS on a 12-lead ECG in patients with acute myocardial infarction[J].Heart Lung，2013，42( 5) : 326-331.

[14] Torigoe K，Tamura A，Kawano Y，et al.The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction[J]. J Cardiol，2012，59(1): 36-41.

[15] Pietrasik G，Goldenberg I，Zdzienicka J，et a1.Prognostic significance of fragmented QRS complex for predicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q-wave myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2007，l00(4)：583-586.

[16] 黃志標，宋偉.急性心肌梗死患者碎裂QRS波群分析[J].江蘇實用心電學(xué)雜志，2013，22(2)：596-597.

[17] ?etin M，Kocaman SA，Erdoan T，et al. Fragmented QRS may predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery[J].Anadolu Kardiyol Derg，2012，12(7):576-583.

[18] Stavileci B，Cimci M，Ikitimur B，et al. Significance and usefulness of narrow fragmented QRS complex on 12-lead electrocardiogram in acute ST-segment elevation myocardial infarction for prediction of early mortality and morbidity[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol，2014，19(4):338-344.

[19] Yan GH，Wang M，Yiu KH，et al.Subclinical left ventricular dysfunction revealed by circumferential 2D strain imaging in patients with coronary artery disease and fragmented QRS complex[J].Heart Rhythm，2012，9(6): 928-935.

[20] Bekler A，Barut?u A，Tenekecioglu E，et al.The relationship between fragmented QRS complexes and SYNTAX and Gensini scores in patients with acute coronary syndrome[J].Kardiol Pol，2015，73(4):246-254.

[21] Uslu N，Gul M，Cakmak HA，et al. The assessment of relationship between fragmented QRS complex and left ventricular wall motion score index in patients with ST elevation myocardial infarction who underwent primary percutaneous coronary intervention[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2015，20(2) : 148-157.

[22] Tanriverdi Z，Dursun H，Simsek MA，et al. The predictive value of fragmented QRS and QRS distortion for high-risk patients with STEMI and for the reperfusion success[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2015，20(6):578-585.

[23] Barut?u A，Ozdemir S，Tan YZ，et al. Relationship between fragmented QRS and paradoxical septal motion in coronary artery bypass graft patients[J]. Ann Nucl Med，2015，29(9):825-832.

[24] Reddy CV，Cheriparambill K，Saul B，et al. Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block: sign of left ventricular aneurysm[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(2)：132-138.

基金項目：湖南省科技廳計劃項目(2012FJ3074)；湖南省保健專項資金重點課題(A2012-02)；湖南省科技廳計劃項目(2015SK-2046)

作者簡介：譚麒榮，碩士研究生，主要從事心電學(xué)方向的研究。 通信作者： 范詠梅，E-mail: fanyongmei@126.com；肖春霞，E-mail: xiaochunxia-2006@163.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.014

(收稿日期：2016-03-31)(本文編輯：李政萍)

Predictive value of fragmented QRS complex for cardiovascular events in myocardial infarction patients

TanQi-rong,FanYong-mei,XiaoChun-xia

(Department of Function, Mawangdui Hospital Affiliated to the University of South China, Changsha Hu’nan 410000, China)

[Abstract]As a new noninvasive electrophysiological index, fragmented QRS complex(fQRS) is commonly seen in patients with myocardial infarction. Recently, it is also seen among patients with non-ischemic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy, Brugada syndrome and other diseases. fQRS can providing helps in assistance in the diagnosis of myocardial infarction and predicting cardiac mortality and the occurrence of major cardiovascular events of those patients. It also plays significant role in evaluating the therapeutic effect of vascular reperfusion therapy. This paper reviews on the application of fQRS in the prognosis judgment and risk stratification among myocardial infarction patients.

[Key words]fragmented QRS complex; myocardial infarction; cardiovascular events