慢性胰腺炎的外科治療策略*

彭勇　馬海

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院肝膽胰外科，四川 南充 637000)

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慢性胰腺炎的外科治療策略*

彭勇馬海

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院肝膽胰外科，四川 南充 637000)

【摘要】慢性胰腺炎是胰腺組織的慢性炎癥性和纖維化病變，主要表現(xiàn)為胰腺不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變和內(nèi)、外分泌功能的永久持續(xù)丟失以及頑固性疼痛。發(fā)病機(jī)制不完全清楚，臨床表現(xiàn)多樣。主要治療方法是緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，手術(shù)治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。理想的手術(shù)方案不僅需要緩解疼痛、引流胰管、治療鄰近器官梗阻性并發(fā)癥，還需要最大可能保存胰腺的內(nèi)、外分泌功能，保證生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)方法主要包括引流胰管類、切除部分胰腺組織類、以及引流+切除聯(lián)合三大類手術(shù)，其中保留十二指腸的胰頭切除術(shù)逐漸成為治療慢性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文就慢性胰腺炎的外科治療策略作一評(píng)述。

【關(guān)鍵詞】慢性胰腺炎；外科；策略

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)其發(fā)病率在過去的幾十年中呈逐年倍數(shù)遞增趨勢(shì)，究其原因，與早期檢出率增加和疾病概念范疇擴(kuò)大有密切關(guān)系。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生或持續(xù)加重的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，如脂肪泄、體重減輕、糖尿病等。伴隨疾病的進(jìn)展，晚期會(huì)出現(xiàn)壓迫周圍鄰近血管和器官的臨床表現(xiàn)，如胰源性門靜脈高壓、十二指腸梗阻、膽道梗阻、癌變等[1-3]。目前在世界范圍內(nèi)，對(duì)慢性胰腺炎的治療方案尚缺乏大宗量可信的數(shù)據(jù)支撐，慢性胰腺炎的治療必需遵循個(gè)體化(individual)和多學(xué)科治療(multidisciplinary approach)原則，在充分評(píng)估癥狀、體征、局部病理、解剖、影像學(xué)和心理等因素基礎(chǔ)上，給與對(duì)癥止痛、營(yíng)養(yǎng)支持、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、以及心理治療。

1致病因素

1.1毒性和代謝性55%～80%的慢性胰腺炎患者都有酗酒病史，特別是歐美國(guó)家。酒精對(duì)胰腺的損傷機(jī)制包括增加膽胰分泌壓力、胰管阻塞、以及對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞的直接毒性。酒精導(dǎo)致的CP絕大多數(shù)患者都伴有胰腺鈣化和胰管結(jié)石[4]。其他毒性作用包括吸煙、藥物等。代謝性因素主要包括高脂血癥、高鈣血癥等[5]。

1.2遺傳和基因突變遺傳性胰腺炎于1952年得以首次描述，是慢性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前已經(jīng)明確的致病基因包括：陽離子胰蛋白酶原(PRSS1)基因、絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal Ⅰ型(SPINK1)和囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)[7,8]。

1.3其他包括復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種胰管阻塞性病變(外傷、腫瘤等)、胰管先天性解剖異常(pancreas divisum，胰腺分裂)、以及不明原因的特發(fā)性胰腺炎等[9,10]。

2臨床表現(xiàn)

2.1腹痛左上腹部或劍突下疼痛是慢性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)，可以向背部放射。疼痛程度不一，有些患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中等程度疼痛，伴有間歇性緩解期；有些患者為頑固性和日趨頻繁的疼痛，以至于嚴(yán)重影響工作和生活。急性加重期伴有惡心、嘔吐。

2.2體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良由于疼痛引起的食欲下降以及胰腺外分泌功能不足都會(huì)影響蛋白質(zhì)和脂肪的吸收，患者會(huì)出現(xiàn)典型的脂肪瀉。

2.3糖尿病通常發(fā)生在胰腺外分泌功能不足之后，在疾病的后期會(huì)出現(xiàn)胰島細(xì)胞功能受損，進(jìn)而發(fā)展為糖尿病。

2.4需要外科干預(yù)的局部并發(fā)癥當(dāng)廣泛的胰體尾纖維化或胰頭包塊壓迫周圍組織器官或血管，病引起并發(fā)癥時(shí)，是外科干預(yù)的明確指針。主要包括胰源性門靜脈高壓、胰腺假性囊腫、假性動(dòng)脈瘤、十二指腸梗阻、膽道梗阻、門靜脈-腸系膜上靜脈高壓和血栓等。常見的局部并發(fā)癥見圖1[11]。

圖1慢性胰腺炎引起的常見局部并發(fā)癥

Figure 1Common local complications of chronic pancreatitis

3診斷

慢性胰腺炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)，典型臨床表現(xiàn)已如前述，常用的影像學(xué)檢查方法包括彩超、CT、MRI和MRCP。典型的CT和磁共振影像學(xué)表現(xiàn)為：胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、萎縮、胰管結(jié)石、胰管擴(kuò)張、胰腺假性囊腫、胰頭腫塊等[12,13]。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)可以直接顯示主胰管的情況，但是作為有創(chuàng)檢查以及有誘導(dǎo)急性胰腺炎的可能要慎用[14]。另外胰腺的內(nèi)、外分泌功能檢測(cè)對(duì)診斷有一定幫助，但價(jià)值有限。常見的CT、磁共振以及ERCP影像學(xué)表現(xiàn)如下圖2、3、4。

4治療

4.1非手術(shù)治療戒煙戒酒、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂高蛋白食物、避免暴飲暴食。針對(duì)胰腺外分泌功能不足給與助消化和胰酶制劑。針對(duì)胰腺內(nèi)分泌不足給與口服降糖藥和胰島素治療。針對(duì)疼痛選擇合適的止痛藥和精神心理治療[15]。

4.2內(nèi)鏡治療利用十二指腸鏡行Oddi括約肌切開成型(EST)，胰管支架植入、胰管引流等措施[16]。

圖2CT示胰體尾部擴(kuò)張的胰管和結(jié)石，胰腺?gòu)V泛纖維化；胰體尾部巨大假性囊腫

Figure 2Caudal dilation of pancreatic duct,extensive fibrosis of the pancreas and huge pseudo cyst of the body and tail of pancreas by CT

圖3MRI示胰頭結(jié)石、腫塊伴胰管顯著擴(kuò)張；MRCP示慢性胰腺炎胰頭腫塊壓迫膽總管和胰管，引起雙管明顯擴(kuò)張。

Figure3Pancreatic head stone and lump and dilation of pancreatic duct by MRI; Pressure of pancreatic head mass on common bile duct and pancreatic duct of chronic pancreatitis induced dilation of pancreatic duct

圖4ERCP胰管成像示胰管明顯擴(kuò)張、胰管內(nèi)充盈缺損征(胰管結(jié)石)以及分支胰管

Figure 4Dilation of pancreatic duct,filling defect of pancreatic duct and branch pancreatic duct

4.3手術(shù)對(duì)于有局部并發(fā)癥的慢性胰腺炎，如廣泛的胰體尾纖維化或胰頭包塊壓迫周圍組織器官或血管并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)：胰腺假性囊腫、假性動(dòng)脈瘤、十二指腸梗阻、膽道梗阻等，在內(nèi)科和內(nèi)鏡失敗或復(fù)發(fā)的情況下，是外科手術(shù)的適應(yīng)。手術(shù)治療原則是：去除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流，盡可能保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，主要分為3大類。

4.3.1胰管引流手術(shù)這是一類歷史最為悠久，同時(shí)也是目前最常用的手術(shù)方式。1958年P(guān)uestow就采用胰體尾+脾臟切除+胰管切開+胰管空腸吻合的方式引流主胰管，但遠(yuǎn)期效果差[17]。1960年P(guān)artington加以改進(jìn)，成為延續(xù)至今的經(jīng)典胰管引流術(shù)式[18]。對(duì)于胰頭部沒有炎性腫塊，胰體尾部有明顯胰管結(jié)石伴梗阻、主胰管直徑大于6mm的病人是很好的適應(yīng)癥。術(shù)中盡可能全程切開顯露主胰管(從胰腺頭頸部至胰尾部)，打開狹窄環(huán)，取盡結(jié)石。術(shù)中可用膽道鏡檢查主胰管近端至乳頭開口處是否通暢，有無梗阻。在確定無近端胰管梗阻的基礎(chǔ)上，行胰管-空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合(見圖5)。該術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)是最大可能的保留了胰腺組織，保存了內(nèi)、外分泌功能，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是對(duì)于胰頭部減壓效果差，遠(yuǎn)期可能因?yàn)橐阮^部病變加重致疼痛復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于合并有胰頭部結(jié)石和腫塊的患者不能單獨(dú)采用該術(shù)式。

圖5胰管引流手術(shù)

Figure 5Partington Rochelle procedure

注：a.打開胃結(jié)腸韌帶，顯露顯著擴(kuò)張的主胰管。b.切開主胰管，取盡結(jié)石。c.全程切開胰頸-體尾部主胰管。d.行胰管-空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合

4.3.2胰腺切除類手術(shù)對(duì)于局限在胰頭部、胰腺頸部、胰體尾部的腫塊型胰腺炎，伴有局部胰腺組織嚴(yán)重纖維化、毀損嚴(yán)重，或不能排除腫瘤癌變者，可以采用切除相應(yīng)部分胰腺組織來達(dá)到治療目的。常用3種切除術(shù)式。①胰十二指腸切除術(shù)：對(duì)于局限在胰頭部的腫塊型胰腺炎，壓迫主胰管、膽總管或十二指腸，或不能排除癌變時(shí)，可采用胰十二指腸切除術(shù)方法，分為經(jīng)典的Whipple術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)和改良的保留幽門的PD(PPPD)(見圖6)[19]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是切除病變徹底，緩解疼痛遠(yuǎn)期效果極佳，特別是懷疑有腫塊癌變時(shí)一并達(dá)到了腫瘤根治效果。但是創(chuàng)傷大，手術(shù)要求高，并發(fā)癥多，特別是胰瘺到目前為止仍然是全世界都沒有解決的難題。②胰體尾切除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)：對(duì)于病變局限于胰腺體尾部或是胰頸部者，引起局部腫塊或是組織受損嚴(yán)重可以采用胰體尾切除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)。其中胰體尾切除術(shù)可分為保留或不保留脾臟兩種。胰腺中段切除術(shù)可以行胰腸雙吻合或尾部單吻合。見圖7。

4.3.3聯(lián)合術(shù)式(切除+引流)單純的胰管空腸吻合雖然操作簡(jiǎn)單，但并不適用于胰頭部結(jié)石、炎癥、腫塊的病人。用胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭部腫塊雖然徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且并不符合目前的精準(zhǔn)外科原則，并且用惡性腫瘤根治術(shù)的方法治療胰腺良性疾病，有過度醫(yī)療的問題。為了同時(shí)解決胰頭部的腫塊和胰體尾的引流，聯(lián)合術(shù)式目前逐步成為慢性胰腺炎的經(jīng)典術(shù)式。主要手術(shù)方式：①Beger術(shù)式：保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)是由德國(guó)著名外科醫(yī)生Beger教授在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上開創(chuàng)的一種全新術(shù)式，它打破了以往的一種傳統(tǒng)外科概念(十二指腸和胰頭在解剖上密不可分)，開創(chuàng)了胰腺外科先河，實(shí)現(xiàn)了胰頭的大部分單獨(dú)切除，而安全的保留了十二指腸和膽總管)。這種手術(shù)方式由Beger教授于1972年首次報(bào)道，故命名為Beger手術(shù)[20]。后經(jīng)世界各國(guó)胰腺外科醫(yī)生大量應(yīng)用于慢性腫塊型胰腺炎治療，效果確切，安全可靠。它的主要操作要領(lǐng)為：于胰腺頸部，腸系膜上靜脈-門靜脈干前方離段胰腺，沿十二指腸邊緣約8mm-1cm處逐步切除整個(gè)胰頭組織，保留完整的胰十二指腸血管弓，保留胰腺段膽總管。最后用空腸完成與胰頭部殘留胰腺和胰體部雙吻合，見圖8。

圖6胰十二指腸切除術(shù)

Figure 6Brunschwig's operation

注：包括切除遠(yuǎn)半胃、十二指腸、近端15cm空腸、肝外大部分膽管、胰頭。完成胰腸、膽腸、胃腸吻合。右圖為作者術(shù)中完成切除標(biāo)本后附Beger改良術(shù)式：隨著Beger手術(shù)的大量應(yīng)用，歐美醫(yī)生對(duì)Beger手術(shù)進(jìn)行了改良，為了同時(shí)解決胰體尾梗阻及其引流問題，在原來Beger術(shù)式的基礎(chǔ)上加做胰體尾胰管的全程切開并做胰腸吻合。為了同時(shí)解決胰腺段膽總管梗阻以及膽汁引流問題，可以在原來Beger基礎(chǔ)上加做胰腺段膽總管切開，并做膽腸吻合或直接將切開的膽管壁與周圍胰腺組織縫合，使膽汁直接流入空腸內(nèi)，見圖9[21]。

圖7胰體尾和胰腺中段切除術(shù)

Figure 7Pancreatic body tail and middle segment of pancreas

注：a.胰體尾切除術(shù);b.胰腺中段切除

圖8胰腺Beger手術(shù)

Figure 8Beger operation of pancreas

注：于胰腺頸部離段胰腺，沿十二指腸邊緣血管弓內(nèi)側(cè)切除胰頭組織，保留胰腺段膽總管，并完成殘留胰頭組織和胰體部-空腸雙吻合

圖9胰腺改良的Beger手術(shù)

Figure 9Improved Beger operation of pancreas

注：a.Berger+胰體尾部胰管切開、胰管空腸吻合；b.Beger術(shù)式附帶胰腺膽總管切開+膽管空腸吻合

②Frey手術(shù)，這種術(shù)式其實(shí)是Beger術(shù)式的改良，比Bger手術(shù)簡(jiǎn)單，不離段胰腺，做胰頭部組織的“去核”，并全程切開胰體尾部胰管，最后做整個(gè)切開胰腺+胰管和空腸吻合(見圖10)[22]。它主要適用于胰頭部包塊較小并伴有胰體尾部梗阻的病人，遠(yuǎn)期效果和Beger相當(dāng)。③Izbicki手術(shù)(Hamburg術(shù)式)該術(shù)式是對(duì)frey術(shù)式的改良，擴(kuò)大了胰頭切除范圍，包括溝突中央部分，同時(shí)V形切除腹側(cè)胰腺大部分組織，擴(kuò)大引流范圍，包括胰頭、胰體尾部2、3級(jí)分支小胰管都得到很好引流(見圖11)[23]。適用于胰腺?gòu)V泛鈣化而胰管不擴(kuò)張的病例。④Berne手術(shù)不切斷胰腺，僅切除部分胰頭組織，保留背側(cè)胰腺，胰頭創(chuàng)面與空腸做胰腸吻合。較Beger手術(shù)簡(jiǎn)單、切除組織更小，適用于胰頭部包塊不大的患者。

5小結(jié)與啟示

慢性胰腺炎的病變機(jī)制、病理學(xué)改變、臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，針對(duì)不同病變特點(diǎn)有多種手術(shù)方式可以選擇。各種手術(shù)方式有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，需要外科醫(yī)生根據(jù)病例的具體情況選擇個(gè)體化治療方案。手術(shù)原則是最大程度切除病灶、最大可能保留殘余胰腺的內(nèi)、外分泌功能，在消除或緩解疼痛的同時(shí)，保證患者長(zhǎng)久生活質(zhì)量。但慢性胰腺炎是一種持續(xù)、不可逆的胰腺損毀性病變，任何一種手術(shù)方式都不能打斷這個(gè)病理過程，且遠(yuǎn)期效果尚不確切。對(duì)胰腺炎的治療需要多學(xué)科合作(MDT)，道路任重而道遠(yuǎn)。

圖10胰頭部“去核”+胰管空腸吻合術(shù)(Frey術(shù))

Figure 10Pancreatic head “to nuclear” + pancreatic duct jejunum anastomosis (Frey operation)

圖11廣泛切開胰腺腹側(cè)2、3級(jí)胰管，胰管-空腸吻合術(shù)(Izbicki術(shù))

Figure11Extensive incision of pancreatic abdominal side 2,3 pancreatic duct,pancreatic duct jejunum anastomosis (Izbicki operation)

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81401622)

【中圖分類號(hào)】R 657.5+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.002

(收稿日期：2016-04-22；編輯：陳舟貴)

The surgical treatment strategy for chronic pancreatitis

PENG Yong,MA Hai

(Department of Hepatobiliary and Panreatic Surgery,Nanchong Central Hospital,The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,Nanchong 63700,Sichuan,China)

【Abstract】Chronic inflammation and pancreatic fibrosis are the main pathological changes in chronic pancreatitis (CP),following irreversible morphological changes and loss of endocrine/exocrine function and intractable pain.The mechanism is not fully clear,and the clinical manifestation is multiple.Pain relief and improvement in the quality of life are of paramount importance for any intervention in chronic pancreatitis.Surgery is a critical option for CP.An optimal surgical intervention should manage mainly the intractable pain,resolve the complications of the adjacent organs and achieve the drainage of the main pancreatic duct.An optimal procedure should guarantee a low relapse rate,preserve a maximum of endocrine and exocrine function,and most importantly,restore quality of life.Operations mainly include drainage,resection,and hybrid procedure.According to the trials conducted so far,Duodenum-preserving resection of the pancreatic head offers the best short-term outcome.It combines the highest safety of all surgical procedures with the highest efficacy.

【Key words】Chronic pancreatitis; Surgery; Strategy

執(zhí)行編委簡(jiǎn)介：彭勇，男，2005年重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，留日歸國(guó)學(xué)者。副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、四川省衛(wèi)計(jì)委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選、四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選?，F(xiàn)任川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·四川省南充市中心醫(yī)院肝膽外科副主任、普外科副主任、大外科副主任，外科規(guī)陪基地主任。研究方向：肝移植免疫耐受及肝膽胰疾病基礎(chǔ)與臨床研究。擅長(zhǎng)肝膽外科、普通外科各種常見病、多發(fā)病的診斷、治療和手術(shù)，常規(guī)開展精準(zhǔn)肝葉切除、胰十二指腸切除、肝門膽管癌手術(shù)、腹腔鏡膽囊、膽道手術(shù)，門脈高壓等手術(shù)。2011年在日本京都大學(xué)肝膽胰和活體肝移植中心留學(xué)深造，師從于著名的Shinji UEMOTO教授，專門學(xué)習(xí)和鉆研復(fù)雜肝膽胰和活體肝移植手術(shù)。在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)核心期刊發(fā)表論文60余篇，其中SCI收錄5篇，中華醫(yī)學(xué)會(huì)收錄21篇，參與編寫肝移植專著1部，主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題1項(xiàng)，省級(jí)課題多項(xiàng)，獲得省、市級(jí)政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)。擔(dān)任《西部醫(yī)學(xué)》雜志編委，國(guó)家自然科學(xué)基金一審評(píng)審委員，四川省外科學(xué)專委會(huì)青年委員、四川省急性胰腺炎協(xié)作組委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員，亞太肝膽胰協(xié)會(huì)會(huì)員。