足月孕婦血漿D-二聚體水平分析

方　政，王青元，李　青，許有江，宋恩學(xué)，張　妤，衛(wèi)　兵，王文艷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥230601)

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足月孕婦血漿D-二聚體水平分析

方政，王青元，李青，許有江，宋恩學(xué)，張妤，衛(wèi)兵，王文艷*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討足月孕婦血漿D-二聚體的正常值水平以及統(tǒng)計(jì)分布，為婦產(chǎn)科臨床診療提供依據(jù)。方法收集足月待產(chǎn)孕婦的D-二聚體數(shù)據(jù)(剔除有死胎、HELLP綜合征、妊娠并發(fā)DIC等不良妊娠病例和妊娠合并血液系統(tǒng)疾病)共4000例，應(yīng)用軟件SPSS 17.0和Origin75進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果足月產(chǎn)婦的D-二聚體水平呈明顯的偏態(tài)分布，95%的孕婦D-二聚體水平≤5.77 μg/ml；不同年齡組、不同合并癥組孕婦血漿D-二聚體水平不全相同，低齡孕婦組與適齡產(chǎn)婦組血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無(wú)合并癥組與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組孕婦血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論因妊娠期婦女呈現(xiàn)出高凝和高纖溶狀態(tài)，建議用D-二聚體≤5.77 μg/ml作為足月待產(chǎn)孕婦的上限較為合適；對(duì)于有血栓形成高危因素的孕婦，可采取相應(yīng)措施預(yù)防靜脈血栓形成。

關(guān)鍵詞：妊娠；凝血系統(tǒng)；高凝狀態(tài)；二聚體

(ChinJLabDiagn,2016,20:1100)

妊娠期婦女的血液處于一種高凝狀態(tài)，因?yàn)樵袐D血液中促凝血物質(zhì)的濃度增加，抗凝血物質(zhì)的水平降低和纖溶系統(tǒng)活性減弱；而這種變化似乎是一種生理適應(yīng)機(jī)制，以減少分娩出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥和促進(jìn)產(chǎn)后子宮的快速?gòu)?fù)舊[1]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖維蛋白溶解酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是激活血漿凝血(或)纖維蛋白溶解的標(biāo)記物，同時(shí)也是繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異性檢測(cè)指標(biāo)[2]。在非妊娠人群，D-二聚體的檢測(cè)在早期排除靜脈血栓栓塞(venous thrombosis,VET)/彌散性血管內(nèi)溶血(DIC)中被證明是一種快速、有效和非侵襲性的篩選指標(biāo)[3]。但由于血漿D-二聚體濃度在整個(gè)孕期都增加[4]，因此不能套用非孕期婦女的參考范圍應(yīng)用于臨床。但關(guān)于正常足月孕婦血漿D-二聚體水平的大樣本報(bào)道較少，使得臨床醫(yī)生在使用D-二聚體指標(biāo)時(shí)缺乏可靠的參考依據(jù)。本文通過(guò)回顧性分析，探討正常足月孕婦血漿D-二聚體值的參考區(qū)間及相關(guān)因素分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年5月期間入住合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科足月未臨產(chǎn)漢族孕婦產(chǎn)前的血漿D-二聚體數(shù)據(jù)，并剔除有死胎、HELLP綜合征、妊娠合并DIC、靜脈血栓、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病等病例共獲得4000例有效數(shù)據(jù)，孕婦年齡18-42歲，平均年齡28.4±7.1歲。

1.2標(biāo)本采集及處理住院孕婦清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血1.8 ml加入含有0.2 ml 109 mmol/L枸櫞酸鈉的硅化管中，立即顛倒混勻，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，并在2 h 內(nèi)檢測(cè)完畢。

1.3儀器及檢測(cè)方法采用德國(guó)sysmex-5100全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行免疫比濁法檢測(cè)，均采用配套原裝試劑，包括標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品，質(zhì)控在控。對(duì)于超過(guò)線性的標(biāo)本均用因子稀釋液稀釋后重新測(cè)定，對(duì)于有明顯黃疸，脂濁標(biāo)本予以退還并重新抽血，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用Origin75、SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，漢族足月未正式臨產(chǎn)的待產(chǎn)孕婦血漿D-二聚體呈偏態(tài)分布，采用單指標(biāo)百分?jǐn)?shù)法計(jì)算參考區(qū)間。不同組間D-二聚體結(jié)果比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各年齡組孕婦血漿D-二聚體的數(shù)值分布見(jiàn)表1，秩和檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅僅≤25歲年齡段與26-30歲年齡段、31-35歲年齡段的D-二聚體分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　各年齡組血漿D-二聚體濃度　(μg/ml)

2.2各合并癥組孕婦血漿D-二聚體的數(shù)值分布見(jiàn)表2,正常待產(chǎn)孕婦血漿D-二聚體水平與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與其他妊娠合并癥組差異不明顯。

表2　各合并癥組血漿D-二聚體濃度　(μg/ml)

注：與正常組相比較*P<0.05。

3討論

在正常妊娠期間，出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)都在增加，出血并發(fā)癥的主要發(fā)生在分娩期和產(chǎn)后，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)整個(gè)孕期都在增加，尤其是在分娩后。血流動(dòng)力學(xué)的改變、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能異常是血栓形成的病理基礎(chǔ)，任何一項(xiàng)發(fā)生都使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。血栓形成后若處理不當(dāng)，可發(fā)生肺梗塞、腦梗塞、心肌梗塞的危害，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。正常妊娠期間凝血因子VII、VIII、X和血管性血友病抗原水平的升高也能反映出這一系列的凝血系統(tǒng)功能變化[5]。此外，Eichinger S等[6]已經(jīng)證明，正常妊娠也會(huì)通過(guò)增加機(jī)體凝血系統(tǒng)激活標(biāo)記物的濃度來(lái)激活凝血系統(tǒng)，這些凝血系統(tǒng)激活標(biāo)志物通常有凝血酶原片段F1+2和D-二聚體。妊娠期間血漿D-二聚體的水平升高可能反映了凝血活性和凝血酶生成的增加或者是纖維蛋白溶解增加亦或是兩者的的組合。因此，檢測(cè)妊娠期間血漿D-二聚體水平，對(duì)診斷和預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞事件(VET)或HELLP綜合征、羊水栓塞、DIC以及用于監(jiān)測(cè)抗血栓治療效果具有重要的臨床意義。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生，因而與交聯(lián)纖維蛋白的降解是呈正相關(guān)的，即使微小血栓的形成，也能產(chǎn)生D-二聚體。D-二聚體作為繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異性檢測(cè)指標(biāo)，在診斷非孕狀態(tài)靜脈血栓栓塞時(shí)靈敏度高達(dá)95%，并且陰性預(yù)測(cè)值近乎100%[7]。孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較非孕婦高2-5倍，靜脈血流淤滯，血管內(nèi)皮損傷和凝血功能異常是孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[8]。因此對(duì)于血液處于高凝狀態(tài)的孕婦，D-二聚體的檢測(cè)顯得十分必要。由于孕婦子宮逐漸增大，使得膈肌升高和下腔靜脈血液回流受阻，孕婦有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出小腿水脹和呼吸困難；并且VET在孕期的病理生理和臨床表現(xiàn)存在一定差異，這使得VET在懷孕期間的診斷是相當(dāng)困難的[9]。盡管研究表明D-二聚體檢測(cè)可以預(yù)測(cè)和診斷VET或者DIC等妊娠并發(fā)癥，以及用于妊娠期和產(chǎn)褥期抗血栓治療的監(jiān)測(cè)[10]，但建立妊娠期D-二聚體濃度的正常參考范圍是困難的，因?yàn)樵谡麄€(gè)孕期D-二聚體濃度在大幅增加[11]，并且實(shí)驗(yàn)室測(cè)定D-二聚體濃度的方法差異較大[12]。

此項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示足月孕婦血漿D-二聚體值似乎與年齡有關(guān)，隨著年齡的增大，孕婦血漿D-二聚體值的水平在升高，但高齡組的血漿D-二聚體水平卻有所下降。其中26歲以下年齡組與26-30歲年齡組、31-35歲組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能提示適齡孕婦的凝血和纖溶活性較強(qiáng)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究；而35歲以上組與其他年齡組均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能由于相對(duì)于其他年齡組35歲以上組樣本量較少的緣故，這也有待于我們統(tǒng)計(jì)更多的資料后進(jìn)一步分析。妊娠合并癥對(duì)孕婦和胎兒都有不同程度的影響，甚至?xí)绊懭焉锏慕Y(jié)局。無(wú)合并癥的正常組與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他妊娠合并癥組之間的差異不明顯。胎膜破裂與胎膜本身結(jié)構(gòu)變化密切相關(guān)，胎膜早破的孕婦血液高凝狀態(tài)的原因不清楚，可能與感染、炎癥有關(guān)，尤其是亞臨床感染后血管內(nèi)皮細(xì)胞以及單核巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)表達(dá)組織因子(tissue factor,TF) 和腫瘤壞死因子-a (tumor necrosis factor-α,TNF-α)啟動(dòng)了凝血過(guò)程,加速了凝血酶的產(chǎn)生,或者是由于炎癥介質(zhì)促進(jìn)血小板的凝聚,使血液處于高凝狀態(tài)[13]。此外，高糖環(huán)境下氧自由基生成過(guò)多會(huì)激活了多種血管損傷機(jī)制，促進(jìn)血栓形成，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。繼而交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物也會(huì)升高。妊娠期糖尿病的孕婦，隨著機(jī)體血管病變的發(fā)展，加劇了孕婦體內(nèi)凝血和纖溶變化，使孕婦處于一種病理性高凝狀態(tài)。妊娠期高血壓疾病能損傷血管、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和妊娠合并肝功能損害能影響凝血因子的合成，均有可能影響孕婦的凝血功能，但由于此次研究中樣本量較少，未能單獨(dú)分組分析，因而要想進(jìn)一步闡明各種妊娠合并癥對(duì)孕婦凝血功能的影響和影響機(jī)制，有待于我們收集更多的臨床資料進(jìn)行深入的研究和分析。

足月待產(chǎn)孕婦血漿D-二聚體水平顯著高于非孕人群的參考值上限0.55 μg/ml。除正常妊娠外，生理性的血漿D-二聚體濃度升高還可見(jiàn)于年齡的增加、吸煙、近期創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)期等[14]，病理性的則多見(jiàn)于血栓形成、心血管疾病、惡性腫瘤、不良妊娠等[14,15]。有學(xué)者提出不同孕周D-二聚體水平又有所不同，Serif[16]對(duì)不同孕周孕婦血漿D-二聚體有所研究，也是局限在448例小樣本量上的研究。鑒于孕婦孕周和年齡因素[17]對(duì)D-二聚體都有影響，因此需要進(jìn)一步研究不同年齡段、不同孕周的孕婦血漿D-二聚體正常參考范圍，這樣可以更詳細(xì)、更準(zhǔn)確的反映不同年齡層次、不同孕周孕婦血漿D-二聚體生理水平，為我們臨床決策提供理論基礎(chǔ)。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院隸屬合肥市的一家三級(jí)甲等醫(yī)院，年分娩量近4000人次，且孕婦涵蓋本省各地區(qū)，雖不能確定不同種族、民族、地區(qū)孕婦血漿D-二聚體的正常參考范圍差異如何，并且臨產(chǎn)后孕婦血漿D-二聚體升高異常明顯，所以本實(shí)驗(yàn)建議將5.77 μg/ml作為安徽地區(qū)漢族足月未正式臨產(chǎn)待產(chǎn)孕婦D-二聚體值的上限。

由于孕婦血液處于高凝狀態(tài)，纖溶活性代償性增加，確保凝血與纖溶處于新的動(dòng)態(tài)平衡。因此，每一個(gè)待產(chǎn)孕婦均應(yīng)行D-二聚體檢測(cè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體含量的變化，有利于預(yù)測(cè)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)、觀察病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、減少或避免VET或DIC等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。在這次排除的孕婦中有2例發(fā)生產(chǎn)后下肢靜脈血栓，而這2例孕婦入院時(shí)血漿D-二聚體值分別為1.70 μg/ml和1.82 μg/ml。究其原因，這兩位產(chǎn)婦產(chǎn)后以臥床休息為主，飲水少、活動(dòng)少，血液粘稠、血流緩慢瘀滯加速了血栓的形成。因此對(duì)孕婦行D-二聚體檢測(cè)同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的宣傳教育，適當(dāng)飲水降低血液的粘稠度、適當(dāng)活動(dòng)避免血液瘀滯。此外對(duì)有血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦除宣傳教育、適當(dāng)飲水、適當(dāng)活動(dòng)外還可予彈力襪等預(yù)防下肢靜脈血栓形成，甚至還可采取相應(yīng)的抗凝處理。為預(yù)防孕婦靜脈血栓的形成應(yīng)采取以上的綜合處理措施，同時(shí)還要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的預(yù)防。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81100412)

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1100-04

中圖分類號(hào)：R446.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

作者簡(jiǎn)介：方政，男，碩士研究生;王文艷，女，博士，研究生導(dǎo)師，研究方向：婦科微創(chuàng)與盆腔解剖.

(收稿日期：2015-09-25)

An analysis of D-dimer’s level in the full-term pregnant

FANGZheng,WANGQing-yuan,LIQi,etal.

(ThesecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the level of D-dimer in full-term pregnant women’s plasma and its statistical distribution,providing a basis clinical diagnosis and treatments of obstetrics and gynecology.MethodsCollect a total of 4000 cases of full-term pregnant women’s D-dimer data (excluding the stillbirth,HELLP syndrome,DIC and Pregnancy with blood system diseases) ,analyzed with statistical software SPSS 17.0 and Origin75.ResultsThe full-term pregnant women’s D-dimer levels showed a significant skewed distribution,95% pregnant women’s D-dimer levels≤5.77 μg/ml; The D-dimer levels in different age groups,complications of pregnancy groups are not exactly the same.The difference of D-dimer levels between school-age group and younger is statistically significant,the differences between normal pregnancy and premature rupture of membranes(PROM) group or the gestational diabetes(GDM) group are statistically significant.ConclusionBecause of pregnant women showed a hypercoagulable state and high fibrinolysis,in our laboratory 5.77ug/ml as the upper limit of the full-term pregnant women’s D-dimer level seemed more appropriate; at the same time the pregnant with complications,we may take appropriate measures for the prevention of venous thrombosis.

Key words:pregnant;coagulation;hypercoagulability;D-dimer