2015年下半年某院醫(yī)師處方差錯(cuò)原因分析與防范

鄧本勇　蔡華晶　駱舒雯（福建省福州兒童醫(yī)院藥劑科　福州　350005）

2015年下半年某院醫(yī)師處方差錯(cuò)原因分析與防范

鄧本勇蔡華晶駱舒雯（福建省福州兒童醫(yī)院藥劑科福州350005）

目的：統(tǒng)計(jì)某院2015年下半年醫(yī)師處方差錯(cuò)情況，分析差錯(cuò)原因，探討防范措施，減少醫(yī)師處方差錯(cuò)，提高合理用藥水平。方法：收集某院2015年下半年醫(yī)師差錯(cuò)處方，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）進(jìn)行差錯(cuò)類型的分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：2015年下半年醫(yī)師的差錯(cuò)處方共2135張，占總處方量的0.62%，主要的差錯(cuò)類型為頻次不當(dāng)、劑量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，分別占差錯(cuò)處方的36.40%、23.60%、12.94%、9.00%，其中差錯(cuò)率相對(duì)較高的藥物主要有氨溴特羅口服溶液、頭孢克肟顆粒、馬來(lái)酸氯苯那敏。結(jié)論：藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)差錯(cuò)處方的干預(yù)，提高合理用藥水平。

兒科 處方差錯(cuò) 合理用藥

用藥差錯(cuò)（Medication errors，ME）是指在藥物治療過(guò)程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬飳?dǎo)致不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果或造成患者損傷的可預(yù)防的事件［1］。兒童具有獨(dú)特的生理和解剖特點(diǎn)，對(duì)藥物的反應(yīng)性、敏感性、耐受性等都與成人不同，這使兒童用藥更具特殊性、復(fù)雜性，也導(dǎo)致兒科用藥差錯(cuò)更為常見(jiàn)。研究表明，兒童用藥發(fā)生藥物差錯(cuò)是成人的3倍以上［2］［3］。兒科醫(yī)師處方差錯(cuò)是用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因此，為提高兒童用藥安全性，規(guī)范兒科醫(yī)師處方，現(xiàn)對(duì)某兒童醫(yī)院2015年下半年醫(yī)師處方差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體如下。

1資料與方法

收集某兒童醫(yī)院2015年下半年醫(yī)師的差錯(cuò)處方，將差錯(cuò)內(nèi)容錄入電腦進(jìn)行另外登記，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等對(duì)處方差錯(cuò)的類型和主要差錯(cuò)藥品等進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，探討防范措施。

2結(jié)果

2.1差錯(cuò)處方率：2015年下半年，處方總數(shù)為345934張，電腦錄入醫(yī)師處方差錯(cuò)共2135張，占處方總數(shù)的0.62%（表1）。

表1 2015年下半年醫(yī)師處方差錯(cuò)情況

2.2差錯(cuò)處方原因：主要差錯(cuò)類型為用藥頻次不當(dāng)、劑量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、臨床診斷不全等（表2）。

表2各科室差錯(cuò)類別情況

2.3頻次與劑量不當(dāng)藥品：使用頻次不當(dāng)?shù)乃幬镏饕邪变逄亓_口服溶液（13.49%），頭孢克肟顆粒（8.32%），布拉氏酵母菌散劑（5.30%）和阿奇霉素（3.66%）；使用劑量不當(dāng)?shù)乃幬镏饕旭R來(lái)酸氯苯那敏（4.61%），鹽酸賽庚啶（4.22%）和柴黃顆粒（2.88%）。

3討論

本研究顯示，差錯(cuò)以急診科和專家門診居多，可能跟這兩個(gè)科室就診人數(shù)最多有關(guān)。醫(yī)師處方差錯(cuò)中用藥不適宜處方和不規(guī)范處方各占78.95%、19.31%，差錯(cuò)率較高的類型分別是用藥頻次不當(dāng)、劑量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全和抗菌藥的不合理使用。在差錯(cuò)處方中，用藥頻次不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率最高，占比達(dá)36.19%。多是由于醫(yī)生的用藥習(xí)慣或沒(méi)有認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)造成。如氨溴特羅口服溶液，藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定用法為每日2次，一次2.5～15mL，部分醫(yī)師習(xí)慣在開(kāi)具處方時(shí)開(kāi)具每天3次，造成一日總劑量超過(guò)說(shuō)明書(shū)推薦劑量。兒童，特別是嬰幼兒時(shí)期，中樞系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面均有與成人不同的特點(diǎn)，所以用藥過(guò)頻更易造成蓄積中毒［4］，應(yīng)引起醫(yī)師注意。處方差錯(cuò)中劑量不當(dāng)占23.78%。如維生素C顆?！?.5包”錄成“0.5g”，對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑“1.25mL”錄成“0.125mL”，屬于給藥單位錯(cuò)誤或小數(shù)點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)，多為醫(yī)師在電腦錄入時(shí)的失誤；另外，如氨茶堿片等高危藥品，藥物毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，藥理作用顯著且迅速，用藥劑量不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果或危及生命。由于兒童用藥的特殊性，給藥劑量相對(duì)復(fù)雜，劑量偏高更易引起不良反應(yīng)，這就要求醫(yī)師在用量上慎重考慮，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全多是診斷“體檢”或“待查”而開(kāi)具處方，占差錯(cuò)處方的9.27%。如診斷為體檢，開(kāi)具甘草鋅顆粒、碳酸鈣咀嚼片或小兒消食顆粒等藥物，經(jīng)藥師提醒后分別補(bǔ)充診斷鋅缺乏癥、低鈣血癥、厭食癥等。這類情況多發(fā)生于兒童保健科，小孩以體檢為目的，醫(yī)生也容易診斷“體檢”，但是體檢作為檢查，沒(méi)有開(kāi)具處方的理由。診斷是醫(yī)生合理用藥的前提，也是藥師正確審核處方的依據(jù)［5］，醫(yī)師應(yīng)注意規(guī)范臨床診斷。

抗菌藥的不合理使用主要表現(xiàn)在無(wú)指征使用抗菌藥物或指征不嚴(yán)，占比8.35%?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［6］中規(guī)定：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。兒科感染性疾病主要是呼吸道感染和消化道感染，尤其是急性上呼吸道感染，大多由病毒感染所致，少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染［7］；而“發(fā)熱待查”、“腹痛待查”等病因尚未明確就使用抗菌藥物并不適宜。配合衛(wèi)生部的抗菌藥物專項(xiàng)整治，兒科在抗菌藥物的使用上更需要嚴(yán)格把握指征。

頻次不當(dāng)中差錯(cuò)率較高的藥品有bid給藥的氨溴特羅口服溶液、頭孢克肟顆粒和qd給藥的布拉氏酵母菌散劑、阿奇霉素等。頭孢克肟顆粒屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，因其良好的安全性成為兒科用藥的首選［8，9］，此類藥物的作用特點(diǎn)是半衰期較長(zhǎng)，約為3.2～3.7h，每日給藥2次就可達(dá)到較理想的抗菌效果。其次是阿奇霉素，有關(guān)資料表明，阿奇霉素單劑給藥后血漿消除半衰期是35～48h，這一特點(diǎn)使其具有長(zhǎng)效的特點(diǎn)，每日只需一次服藥即可取得效果，部分醫(yī)師在開(kāi)處方時(shí)阿奇霉素的用法為每天兩次［10］?？股厥情T診應(yīng)用最廣泛的藥物，不合理應(yīng)用可誘發(fā)細(xì)菌耐藥、導(dǎo)致二重感染、浪費(fèi)藥物資源［11］，所以醫(yī)師在開(kāi)具抗菌藥時(shí)不僅要注意是否符合用藥指征，也應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，保證正確用藥。

劑量不當(dāng)中差錯(cuò)率較高的是馬來(lái)酸氯苯那敏和鹽酸賽庚啶，二者藥品說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有規(guī)定兒童的用量，醫(yī)師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥或依據(jù)成人劑量，通過(guò)體重、年齡等換算，導(dǎo)致開(kāi)具的劑量偏大或偏小。近年來(lái)，大量多中心、隨機(jī)雙盲及安慰劑對(duì)照的臨床研究證明，第二、第三代抗組胺藥在治療兒童常見(jiàn)過(guò)敏性疾病、緩解臨床癥狀方面具有確切的效果，安全性優(yōu)于第一代抗組胺藥［12］。所以，建議醫(yī)師在藥物選擇上能根據(jù)兒童特點(diǎn)和各類藥物的特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

處方的規(guī)范與合格關(guān)系到患兒的用藥安全。為減少處方差錯(cuò)，保證兒童用藥安全，建議采取以下對(duì)策：①醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重視，開(kāi)展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識(shí)和水平；②加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，對(duì)于處方的常見(jiàn)問(wèn)題，藥師要及時(shí)整理并反饋給醫(yī)師，讓醫(yī)師能及時(shí)更正，避免同類錯(cuò)誤的再次發(fā)生［5］。同時(shí)，藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，樹(shù)立高度的責(zé)任心；③實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)（PC）。有研究結(jié)果顯示［13］，臨床藥師參與兒科藥物治療能夠阻止81%的用藥錯(cuò)誤發(fā)生。臨床藥師通過(guò)參與臨床治療，評(píng)價(jià)用藥合理性，為臨床合理用藥提供依據(jù)，從而保證兒童用藥安全、合理和有效。尤其，在兒科患者中由臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作具有十分重要的意義［3］。

用藥差錯(cuò)在臨床實(shí)踐中是客觀存在的，因此，研究和探討用藥差錯(cuò)，進(jìn)而提出防范差錯(cuò)的建議具有重要意義。兒童作為非成熟的特殊群體在社會(huì)中處于弱勢(shì)，保障兒童用藥的安全有效至關(guān)重要，需要全體醫(yī)護(hù)人員共同努力。

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