自擬舒筋活絡(luò)方對距骨穹軟骨損傷的保護作用

黃偉韜　李彩華　蔣　托（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科　佛山　528333）

自擬舒筋活絡(luò)方對距骨穹軟骨損傷的保護作用

黃偉韜李彩華蔣托（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科佛山528333）

目的：探討自擬舒筋活絡(luò)方對距骨穹軟骨損傷的保護作用。方法：26例采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的距骨穹軟骨損傷患者被隨機分為兩組，每組13例。對照組在術(shù)后d2采用硫酸氨基葡萄糖膠囊等基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用舒筋活絡(luò)洗劑，連用3個月。分別在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月測量患者視覺模擬評分（VAS）、腫脹程度、踝關(guān)節(jié)活動范圍及功能。結(jié)果：兩組術(shù)后腫脹、疼痛（VAS評分）均明顯下降（P＜0.05），關(guān)節(jié)活動度（ROM）均明顯增高（P＜0.05），隨著隨訪時間增加，改善明顯，觀察組效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；治療前組間（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但治療后（P＜0.05），觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6個月MRI發(fā)現(xiàn)均有不同程度的軟骨生長，軟骨損傷面積變小。結(jié)論：自擬舒筋活絡(luò)方配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療距骨穹軟骨損傷的一種切實可行方法，其作用機制可能與促進軟骨再生，減輕腫脹，促進炎癥因子吸收有關(guān)。

舒筋活絡(luò)方 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng) 距骨穹軟骨損傷

距骨穹軟骨損傷發(fā)生率很低，僅為0.01%～0.06%［1］，但對患者生活影響較大。其發(fā)病原因不明，目前認為軟骨下骨損傷的嚴重程度對于預(yù)后具有較大影響。如何恢復(fù)耐用的更接近正常的關(guān)節(jié)表面尤其重要。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)效果顯著，是目前一線治療方案［3］。但筆者通過多量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者患肢腫脹疼痛的現(xiàn)象較為普遍，且維持較長時間，目前沒有一種切實可行方法對此有顯著效果。術(shù)者術(shù)后應(yīng)用自擬舒筋活絡(luò)中藥外洗能明顯減少此類并發(fā)癥，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2013年1月～2016年1月于本院運動關(guān)節(jié)骨科住院治療并行踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者26例，其中男性15例，女性11例；年齡11～52歲，平均年齡（28.3±7.3）歲；其中有明確外傷8例，不明原因16例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例，術(shù)前均有踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，保守治療無效。

1.2病例納入標準：影像學(xué)（主要是MRI）考慮距骨穹軟骨損傷；關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛且反復(fù)保守治療3個月以上無效；綜合檢查評估無明顯手術(shù)禁忌癥；患者依從性好，并能隨訪。

1.3病例排除標準：年老，身體狀況差，對運動功能要求低者；妊娠或哺乳，有活動性出血或高出血風(fēng)險患者；對外用藥物過敏者；有嚴重心肝腎功能損害（肌酐清除率＜30mL/min）；具有精神、腫瘤疾病，不配合治療者。

1.4分組及治療：將26例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各13例。觀察組和對照組均采用規(guī)范的關(guān)節(jié)鏡操作標準進行手術(shù)（采用Stryker4.0mm30°視角關(guān)節(jié)鏡器材，美國），其中行微骨折手術(shù)14例，鉆孔減壓12例。術(shù)后抬高患肢，加厚輔料包扎，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)區(qū)冰敷。均未放置引流管，術(shù)后1周行踝關(guān)節(jié)非負重下主動功能鍛煉，術(shù)后8周階梯遞加負重鍛煉。

1.4.1對照組：采用硫酸氨基葡萄糖鹽酸鹽（產(chǎn)品批準文號：H20063910，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）術(shù)后d2開始服用，連續(xù)服用3個月。

1.4.2觀察組：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，術(shù)后拆線后第三天開始自擬舒筋活絡(luò)藥物外洗（舒筋藤30g、威靈仙30g、海桐皮30g、雞血藤20g、黃柏10g、紅花15g、蘇木10g、草烏10g、大黃10g、艾葉10g、桂枝10g），一劑制成2包，加水3500mL，浸泡30min后，文火煮沸40min，加2兩陳醋，繼續(xù)煮沸5min，倒入藥盆，冷卻至40℃，浸洗換足，術(shù)后一月內(nèi)，一日1次，后改為一周兩次，至術(shù)后3月。

1.5觀察指標：在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月分別測量患者視覺模擬評分（VAS）、腫脹程度、踝關(guān)節(jié)活動范圍及功能。①VAS評分：讓患者根據(jù)自己感受疼痛程度在刻有刻度的尺子上畫出疼痛點，測量從低端到標記點的距離作為疼痛程度的量化指標，0表示無疼痛，10表示最嚴重的疼痛。②踝關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）：用角度測量器測量踝關(guān)節(jié)的屈伸角度以確定其活動范圍，即拓屈與背伸度數(shù)之和。③腫脹：不同時間點相同部位的周徑差，＞1cm為3分；＜1cm，＞0.5cm為2分；＜0.5cm為1分。④采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝一后足評分系統(tǒng)評價患者踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后半年均復(fù)查MRI，評價軟骨變化。

2結(jié)果

兩組年齡、性別、病情等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

2.1 VAS評分變化：兩組術(shù)后1個月、6個月疼痛評分均較術(shù)前明顯減輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；同時間段，術(shù)前兩組均有接近中度疼痛，疼痛評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、6個月觀察組效果好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)后1個月t=2.68，術(shù)后6個月t=2.54，P＜0.05），見表1。

2.2治療前后活動角度指標變化：兩組術(shù)前活動度相似，均活動受限，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.83，P＞0.05），具有可比性；兩組術(shù)后第1、6個月活動持續(xù)改善，差異顯著（P＜0.05），觀察組效果明顯優(yōu)于對照組，說明中藥治療對于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有明顯優(yōu)勢，見表1。

表1兩組治療前后疼痛、活動度比較（±s）

表1兩組治療前后疼痛、活動度比較（±s）

①與治療前比較；②與對照組同時段比較。

指標　　觀察組（n=13）　　對照組（n=13）術(shù)前　　術(shù)后1個月　術(shù)后6個月　　術(shù)前　　術(shù)后1個月　術(shù)后6個月VAS（分）　4.55±0.91　2.55±0.83①②　1.65±0.71①②　4.51±0.92　3.15±0.86①②　2.46±0.75①②ROM（°）　42.6±8.71　58.3±5.32①②　65.6±4.31①②　42.8±9.11　54.5±6.31①②　62.6±5.41①②

2.3治療前后患肢腫脹變化：兩組術(shù)前均有不同程度腫脹；術(shù)后1個月均較術(shù)前腫脹加重，觀察組腫脹消除效果明顯好于對照組，差異顯著（P＜0.01），考慮與患肢活動量減少，肌肉泵力量減弱有關(guān)。術(shù)后6個月觀察組大部分患者已無腫脹，對照組仍有腫脹，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明中藥對于消腫具有明顯優(yōu)勢，見表2。

表2兩組腫脹程度變化比較（±s）

表2兩組腫脹程度變化比較（±s）

組別　N　　術(shù)后1個月（cm）　　術(shù)后6個月（cm）觀察組　13　1.25±0.27　0.32±0.05對照組　13　2.05±0.37　1.12±0.15 t=2.876，P＜0.01　t=2.793，P＜0.01

2.4治療前后患肢AOFAS踝-后足評分變化：兩組術(shù)前踝部功能均受限，評分較低且相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組術(shù)后第1、6個月踝關(guān)節(jié)評分改善，差異顯著（P＜0.05），隨著時間增長，兩組均有改善，觀察組效果明顯優(yōu)于對照組，說明中藥具有明顯優(yōu)勢，見表3。

表3兩組AOFAS踝-后足評分比較（±s）

表3兩組AOFAS踝-后足評分比較（±s）

①與治療前比較；②與對照組同時段比較。

組別　N　　術(shù)前（分）　術(shù)后1個月（分）　術(shù)后6個月（分）觀察組　13　52±6　76±5①②　83±5①②對照組　13　51±7　72±6①②　79±3①②

2.5 MRI檢查：兩組術(shù)后6個月MRI顯示軟骨均有不同程度修復(fù)，但仍未達到愈合標準，仍可見關(guān)節(jié)缺損，但缺乏量化標準，故未做統(tǒng)計學(xué)分析。

2.6安全性：兩組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3討論

距骨穹軟骨損傷發(fā)病較隱匿，漏診率高，梁杰等報道漏診率可高達40%～50%［4］，周繼承［5］等對他們醫(yī)院病例的研究發(fā)現(xiàn)，漏診率高達44.4%。因多無明顯外傷史解釋病因，此類損傷定位多無特異性，無明確壓痛點，給臨床診斷增加了難度。目前損傷產(chǎn)生原因尚未明確，考慮可能與低水平的反復(fù)創(chuàng)傷有關(guān)，其他原因如缺血性壞死、激素應(yīng)用、內(nèi)分泌異常、血栓因素也可能對疾病產(chǎn)生影響［2］。但以習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷的解釋或許更能獲得大家接受。Berndt和Harty通過對尸體踝關(guān)節(jié)的活動驗證了這一點。對于此類損傷的診斷，MRI具有獨特優(yōu)勢，可評價軟骨的完整性及距骨的水腫程度，為后續(xù)治療提供了依據(jù)，雖然可能擴大了損傷范圍，但仍作為無創(chuàng)檢查的首選。目前對軟骨下骨的認識日益加深，不及時治療可能會導(dǎo)致?lián)p傷加大、增生或骨質(zhì)流失。因此不能只注重關(guān)節(jié)面損傷，應(yīng)將軟骨單位進行治療，如果沒有一個完整的軟骨關(guān)節(jié)面的支持，任何軟骨損傷的表面治療都可能會失敗。

目前對距骨穹軟骨損傷的治療規(guī)則，沒有達成普遍統(tǒng)一，但治療的方案應(yīng)取決于損傷的位置、大小、骨骼的發(fā)育度、關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量等。有學(xué)者提出Berndt和HartyⅠ、Ⅱ度損傷可采取保守治療。大多數(shù)需要手術(shù)治療的在內(nèi)后部，因這里的軟骨質(zhì)量較差，多伴有游離碎片、骨囊腫及骨壞死。傳統(tǒng)切開手術(shù)效果并不好，目前常用的手術(shù)治療方法有關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨切除或刮除、鉆孔、微骨折、骨軟骨移植（自體、異體）、骨軟骨細胞移植等方法。Gross［6］等報告用新鮮的同種異體骨軟骨移植治療距骨穹軟骨缺損，取得了滿意臨床效果，此種方法適合大面積缺損，但是可能有移植物再吸收或與周圍組織整合失敗等缺點，甚至?xí)a(chǎn)生骨不連及會傳播疾病等。李春寶［7］等研究發(fā)現(xiàn)，軟骨移植效果好于微骨折術(shù)。趙振拴［8］等研究證明自體骨軟骨移植取得滿意臨床效果，單柱移植效果好于多柱鑲嵌移植。張萌［9］系統(tǒng)回顧了國內(nèi)外目前的治療方法，目前沒有證據(jù)表明哪種方法具有絕對優(yōu)勢，但均取得較好的臨床效果并得到大量臨床驗證。

本實驗所選病例均為影像學(xué)證實軟骨損傷，且挑選軟骨損傷較小，直徑小于1.5cm的患者，說明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療距骨穹軟骨損傷一種切實可行的方法。張志強［10］等通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)亦取得良好的臨床效果。宋斌［11］研究證實關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也取得良好近期效果，遠期效果尚需觀察，考慮手術(shù)治療軟骨損傷的同時，去除了引起軟骨損傷的因素及致病因子，但注意勿選取軟骨損傷較大的患者。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者患肢的腫脹發(fā)生率較高，可能與下垂性多水腫，患肢活動受限，肌肉泵力量不夠有關(guān)。術(shù)后患者會伴有不同程度的疼痛腫脹殘留，持續(xù)時間較長，MRI顯示軟骨面均有一定程度的未愈合，考慮為纖維軟骨增生較薄有關(guān)。

中醫(yī)認為，局部腫脹疼痛，多為氣血運行不暢引起，不痛則通，不行則腫所致?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，痞痰血凝滯，腫硬筋翻?！惫适娼钔ńj(luò)、行氣活血為治療大法。自擬舒筋活絡(luò)方，治療原則（《素問·至真要大論》）。方中紅花活血行氣，雞血藤、寬筋藤、透骨草散血脈中之瘀滯，桂枝配草烏、艾葉祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛，解血脈中之瘀阻，消散局部之瘀腫，黃柏、大黃消腫止痛。文獻報道，透骨草、威靈仙通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有消除炎癥因子作用。整體而言，作用機制一方面取其溫?zé)嵝?yīng)，促進局部毛細血管擴張，促進血液循環(huán)，肌張力下降，及痙攣緩解。另一方面與促進炎癥水腫消除，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力有關(guān)。加醋一起熏洗，味酸，酸性收引，可消腫止痛，促進水腫消除。

距骨穹軟骨損傷的治療比較棘手，無論何種方法都會有一定的癥狀殘留，本實驗力爭創(chuàng)造一種緩解后遺癥的簡單可行方法，但臨床病例較少，隨訪時間較短，藥物的藥理研究未加深入，尚需進一步研究。

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