1450nm半導體激光聯(lián)合自擬丹黃散治療痤瘡的療效觀察△

王芳芳　陳　輝　黃珍珍　梁　智　熊　瑋　王　艷（廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院　深圳　518052）

1450nm半導體激光聯(lián)合自擬丹黃散治療痤瘡的療效觀察△

王芳芳陳輝黃珍珍梁智熊瑋王艷（廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院深圳518052）

目的：探討1450nm半導體激光聯(lián)合自擬丹黃散治療痤瘡能否有效縮短治療周期、提高治療效果及減少不良反應。方法：150例病例分成3組。激光組：50例，采用波長為1450nm的半導體激光（Smoothbeam，Candela），光斑直徑6mm，動態(tài)冷卻（DCD）時間為22～26ms，治療劑量為6～10J/cm2。治療前常規(guī)清潔皮膚，外涂復方利多卡因乳膏，1h后用激光對治療部位照射。治療后用冰袋或冰膠原面膜冰敷。間隔一個月治療一次，3次為一個療程；中藥組：50例?？诜詳M丹黃散，隔日一劑，分2次口服，三個月為一療程。方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g；激光+中藥組：50例。在上述激光組治療基礎上，每次激光治療后配合中藥丹黃散口服，隔日一劑，分2次口服。方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g。觀察每組治療前后的臨床療效，比較3組在起效時間上的差別；觀察3組治療前后面部皮損的變化程度，記錄治療研究過程中出現(xiàn)的不良反應。結(jié)論：3組中，激光+中藥組治療起效時間最短，有效率最高，不良反應發(fā)生率最低，具有臨床推廣價值。

痤瘡 激光 丹黃散

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，多見于青少年顏面部，影響美觀，對患者產(chǎn)生較大的心理壓力，嚴重影響患者身心健康，及時有效的綜合治療對改善患者的生活質(zhì)量非常重要。目前，痤瘡的治療以口服或外用維A酸類、抗生素等藥物為主，盡管取得一定的療效，但長期應用可產(chǎn)生耐藥性以及諸多毒副作用。1450nm半導體激光以皮膚中水分子為靶色基，加熱深度為200～500μm，通過光熱效應對淺表的皮脂腺（200～600μm）造成微小的損傷，減少皮脂腺分泌的同時熱效應還有一定的消炎殺菌作用，從而達到治療痤瘡的目的。目前臨床療效較好，但療程長，價格貴，激光治療后可伴有不同程度的顏面部色素沉著，發(fā)生率為20%～30%。自擬丹黃散經(jīng)我院中醫(yī)科在臨床應用多年，證實對痤瘡、皮膚色素沉著均有較好的療效。方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g。其中丹參活血祛瘀涼血消癰；大黃涼血行瘀瀉火；紅花活血化瘀；黃芩清熱解毒；白芷消腫排膿；石膏清熱解毒去瘀；枸杞養(yǎng)血補血；熟地補腎滋陰；茯苓健脾和胃。該方具有清熱解毒、涼血活血、祛瘀生新的功效。本研究采用1450nm半導體激光聯(lián)合自擬丹黃散治療輕、中度尋常型痤瘡，探討1450nm半導體激光治療中加入中藥口服，能否有效縮短治療周期、提高治療效果及減少不良反應，期望能夠為臨床治療方案提供更好的選擇，從而為廣大痤瘡患者帶來福音。

1資料與方法

1.1病例來源：本研究全部150例病例來自深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院燒傷整形美容科門診。在被研究者自愿的基礎上進行分組。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會2006版《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊》痤瘡診斷標準：痤瘡是一種累及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮脂溢出部位；與雄激素、皮脂腺分泌增多、毛囊皮脂腺導管異常角化、痤瘡丙酸桿菌增殖及遺傳因素有關，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損。

1.2.2中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療痤瘡（粉刺）的臨床研究指導原則》中“痤瘡”的診斷標準：青春期開始發(fā)病，好發(fā)于面部、上胸及背部皮脂腺發(fā)達部位，對稱分布；皮損為毛囊性丘疹、膿瘡、結(jié)節(jié)、囊腫、黑頭粉刺和疤痕，伴有皮脂溢出，呈慢性經(jīng)過。

1.2.3痤瘡國際分類法（Pi1lSbury四級改良分級法）：①輕度（I級）：粉刺為主要皮損，可有少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30個。②中度（II級）：有粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31～50個之間。③中重度（III級）：大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，分布廣泛，總病灶數(shù)在51～100個之間，結(jié)節(jié)小于3個。④重度（IV級）：結(jié)節(jié)/囊腫性或聚合性痤瘡，多數(shù)有疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)在100個以上；結(jié)節(jié)/囊腫在3個以上。

1.3納入標準、排除標準、剔除及脫落標準

1.3.1納入標準：①符合西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準；②符合輕、中度者；③年齡在18～35歲之間，男女均可；④治療前30d內(nèi)未用過與本病相關的內(nèi)服藥，7d內(nèi)未用過與本病相關的外用藥；⑤簽署知情同意書，自愿接受治療。

1.3.2排除標準：①不符合診斷標準和納入標準者；②曾系統(tǒng)使用皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑者；③近期接受陽光暴曬以及即將接受陽光暴曬者；④光敏性皮膚，以及正在使用光敏性藥物者；⑤近期服用異維A酸者；⑥孕婦、糖尿病患者；⑦具有疤痕疙瘩史者；⑧存在有不切現(xiàn)實期望者。

1.3.3剔除及脫落標準：①治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應，不宜繼續(xù)接受試驗者，但需計入不良反應評估；②治療期間同時服用其他藥物者；③試驗過程中，依從性差、自行退出、無故失訪者。

1.4治療方案

1.4.1激光組：50例。采用波長為 1450nm的半導體激光（Smoothbeam，Candela），光斑直徑6mm，動態(tài)冷卻（DCD）時間22～26ms，治療劑量為8～10J/cm2。治療前常規(guī)清潔皮膚，外涂復方利多卡因乳膏，1h后用激光對治療部位照射。治療后用冰袋或冰膠原面膜冰敷。間隔一個月治療一次，3次為一個療程。

1.4.2中藥組：50例?？诜詳M丹黃散，隔日一劑，分2次口服，三個月為一療程。方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g。

1.4.3激光+中藥組：50例。采用波長為1450nm的半導體激光（Smoothbeam，Candela），光斑直徑6mm，動態(tài)冷卻（DCD）時間為22～26ms，治療劑量為6～8J/cm2。治療前常規(guī)清潔皮膚，外涂復方利多卡因乳膏，1h后用激光對治療部位照射。治療后用冰袋或冰膠原面膜冰敷。間隔一個月治療一次，3次為一個療程。每次激光治療后配合中藥丹黃散口服，隔日一劑，分2次口服。方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g。

1.4.4注意事項：①治療后注意嚴格防曬，面部每天要常規(guī)涂SPF≧30的防曬霜；②治療后要注意對皮膚進行補水；③治療后一周禁用溫度過高的水清洗治療區(qū)域；④禁服有光敏的藥物（如喹諾酮類、維A酸類等）；⑤禁辛辣、油膩等刺激性飲食；⑥養(yǎng)成良好生活習慣，保持良好心態(tài)。

1.5療效判定指標及標準：①痤瘡皮損計數(shù)：于每次治療前后，對非炎性皮損（粉刺）與炎性皮損（丘疹、膿皰、囊腫/結(jié)節(jié)）計數(shù)并拍照。由同一名醫(yī)師對皮損進行計數(shù)，同時記錄不良反應，第三次治療后3周、6周及6個月分別進行隨訪。②患者自評：每次治療前及治療結(jié)束后均記錄患者自評情況，自評結(jié)果分為4級：痊愈、顯效、有效、無效。③療效判定標準：療效指數(shù)=（治療前皮損數(shù)-治療后皮損數(shù)）/治療前皮損數(shù)×100%。痊愈：皮損減少＞90%；顯效：皮損減少60%～89%；有效：皮損減少30%～59%；無效：皮損減少＜30%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6不良反應及安全性評價：每次治療時、治療前和隨訪時詳細記錄不良反應，包括瘙癢、疼痛、膿皰、水皰、水腫性紅斑、色素沉著、脫屑等。按照以下分級，詳細判斷不良反應的發(fā)生時間、癥狀、持續(xù)時間、嚴重程度、處理措施及消失時間，并判定與激光治療或中藥的關系。發(fā)現(xiàn)不良反應時，依據(jù)病情判斷是否中止試驗。

1級：安全，無任何不良反應。

2級：比較安全，有輕度不良反應，不需任何處理可繼續(xù)治療。

3級：有安全性問題，有中等程度不良反應，做處理后可繼續(xù)治療。

4級：因不良反應中止本研究。

1.7質(zhì)量控制：①干擾和沾染的控制：盡量保證實行計劃的治療方案，不受其他理療或藥物等的影響。②依從性的保證：應注意有保證受試者依從性的措施，研究者應耐心向患者做好解釋工作，使其充分理解，配合研究?？刹捎酶纳品諔B(tài)度，關懷患者，定期以電話或約門診復診方式與患者加強溝通，到期電話通知，對逾期者進行電話、短信、E-mail提醒等以保證按期就診。③臨床試驗中所有觀察結(jié)果和發(fā)現(xiàn)應加以核實，以確保數(shù)據(jù)的可靠性，確保臨床試驗中各項結(jié)論均來源于原始數(shù)據(jù)。

1.8統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件包作統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以均數(shù)士標準差（±s）表示。計量資料視資料的正態(tài)分布和方差齊性采用符號秩和檢驗或t檢驗或WilcoxonTest檢驗。

2結(jié)果

2.1一般資料：共收集深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院美容科2013年1月～2015年9月門診患者病例資料。

組別　　樣本量（n）　　性別　　年齡范圍（歲）男女激光組中藥組激光+中藥組50 50 50 26 28 24 24 22 26 18～42 19～43 18～45

2.2臨床療效

療效觀察表：

三組療效對比（治療后3周）

三組療效對比（治療后6周）

三組療效對比（治療后6個月）

2.3不良反應：激光組治療后，由于應用能量密度大小不同，患者有不同程度的紅斑、疼痛、水皰和色素沉著出現(xiàn)。其中48例出現(xiàn)紅斑，術后經(jīng)過1～3d消退；14例出現(xiàn)色素沉著，經(jīng)過1～6個月完全消退；3例出現(xiàn)淺表水皰，經(jīng)過4～7d結(jié)痂掉痂；術中有不同程度的疼痛感，術后冰敷3～5min可明顯緩解疼痛感。

中藥組治療后，未出現(xiàn)明顯不良反應。

激光+中藥組治療后，由于配合中藥治療，在激光治療過程中，術者均使用比激光組單純治療范圍略偏小的能量密度治療，患者激光術后紅斑出現(xiàn)率為45例，術后經(jīng)過1～3d消退；5例出現(xiàn)色素沉著，經(jīng)過1～3個月完全消退；無患者出現(xiàn)淺表水皰；術中有不同程度的疼痛感，術后冰敷3～5min可明顯緩解疼痛感。

3討論

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期的男性和女性，男性略多于女性，但女性發(fā)病年齡早于男性。流行病學研究表明，80%～90%的青少年患過痤瘡［1］。痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素有可能與之相關［2］。

目前臨床上治療多用口服和外用藥物治療為主，需要聯(lián)合系統(tǒng)治療，由于痤瘡的慢性過程和易復發(fā)的臨床特點，臨床治療癥狀改善后還需要長時間維持治療，一般而言抗生素治療需要3～6個月、維A酸治療需要4個月左右，性激素治療通常需要1年甚或更長時間。由于藥物需要長期應用，可產(chǎn)生耐藥性、肝腎功能損傷、皮膚色素改變等諸多毒副作用，導致患者難以堅持應用藥物，療效不佳。

從2011年開始筆者應用1450nm半導體激光治療痤瘡，1450nm半導體激光以皮膚中水分子為靶色基，可穿透至真皮1.0mm左右［3］，通過光熱效應對淺表的皮脂腺（200～600μm）造成微小的損傷，減少皮脂腺分泌，同時熱效應有一定的消炎殺菌作用。1450nm半導體激光治療痤瘡取得了良好的臨床療效，3～4周治療一次，3～4次為一個療程，患者依從性比較好，都能按時完成治療，但是治療過程中出現(xiàn)色沉等不良反應，筆者在深圳地區(qū)，治療后出現(xiàn)色沉的幾率比相關報道［4～6］要高，可能與我們患者皮膚以Fitzpatrick IV型為主和深圳緯度低紫外線照射比較強烈有關。一般中國人皮膚以Fitzpatrick III、IV型為多，皮膚基底層黑色素含量中等，臨床觀察體會皮膚黑色素含量低的患者色沉發(fā)生的幾率低，黑色素含量高的患者色沉幾率比較高。色沉與患者皮膚分型、能量密度大小、DCD冷噴時間長短、光斑重疊程度、紫外線照射等有關［7］。色沉反應要持續(xù)6個月左右才能完全消退，給患者工作、生活和精神造成困擾。為了減少治療不良反應提高治療效果，采用了我院中醫(yī)科自擬丹黃散聯(lián)合應用治療，方藥：丹參10g、大黃5g、黃芩10g、白芷10g、紅花5g、石膏30g、枸杞15g、熟地30g、茯苓15g、甘草5g。其中丹參活血祛瘀涼血消癰；大黃涼血行瘀瀉火；紅花活血化瘀；黃芩清熱解毒；白芷消腫排膿；石膏清熱解毒去瘀；枸杞養(yǎng)血補血；熟地補腎滋陰；茯苓健脾和胃。該方具有清熱解毒、涼血活血、去瘀生新的功效。經(jīng)過臨床觀察對照證明不但有效提高了治療效果，還大幅減少了臨床治療不良反應，減輕了患者的精神負擔，配合中藥治療后，3次就可以取得良好效果，經(jīng)過隨訪半年療效確切，方法安全有效，減輕患者經(jīng)濟和精神負擔，有臨床推廣價值。

［1］趙辯.中國臨床皮膚病學［M］.南京：江蘇鳳凰科學技術出版社，2015：1165-1169.

［2］中國痤瘡治療指南專家組.中國痤瘡治療指南（2014修訂版）［J］.臨床皮膚科雜志，2015，44（1）：52-57.

［3］Konishi N，Endo H，Oiso N，et al.Acne phototherapy with a 1450-nm diode laser：an open study［J］.Ther Clin Risk Manag 2007，3（1）：205-209

［4］盧忠，丁蕙琳，項蕾紅.1450nm半導體激光治療痤瘡臨床療效觀察［J］.臨床皮膚科雜志，2007，36（7）：462-463.

［5］夏汝山，王秋楓，楊維玲，等.1450nm半導體激光治療痤瘡臨床療效觀察［J］.實用皮膚病學雜志，2010，3（1）：32-34.

［6］楊青，王金良，杜東紅，等.1450nm激光聯(lián)合外用藥物治療中度尋常性痤瘡療效觀察 ［J］.中國麻風皮膚病雜志，2006，22（9）：738-739.

［7］王芳芳，張東曉，熊瑋，等.1450nm半導體激光治療痤瘡臨床療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學雜志，2014，23（3）：225-227.

△【基金】廣東省深圳市南山區(qū)2013年科技計劃項目，項目號：2013036

Treatment of Acne with 1450nm Semiconductor Laser combined the oral therapy

Wang Fangfang Cheng HuiHuang Zhengzheng Lang ZhiXiong WeiWang Yan（Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong MedicalCollege，Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Objective：To investigate 1450 nm semiconductor laser treatment combined the Dan huang oral therapy can shorten the development period of acne treatment，improve the effect of treatment and reduce the adverse reaction，reduce the patients'economic and mental burden.Methods：To all points three control group of 150 cases，laser group：50 cases，the wavelength of 1450nm semiconductor laser（Smoothbeam，Candela），spot diameter 6 mm，dynamic cooling（DCD）time is 22～26 ms，therapeutic doses for 6～10J/cm2.Outside the regular clean the skin before treatment，coating compound lidocaine cream，1 hour after treatment with laser on site exposure.After treatment with ice or ice collagen mask ice compress.Interval treatment once a month，three times for a period of treatment；Chinese traditional medicine group：50 cases.Oral from Dan Huang powder，tertian agent，points 2 times of oral，three months for a course of treatment.Syndromes：salvia miltiorrhiza 10g，5g rhubarb，radix scutellariae，10g angelica dahurica 10g，red 5g，gypsum 30g，15g medlar，cultivated land 30g，poria cocos 15g，licorice 5g；Laser+Chinese traditional medicine group：50 cases.On the basis of the above laser treatment group，each laser treatment with Chinese medicine after oral，huang Dan tertian agent，points 2 times.Syndromes：salvia miltiorrhiza 10g，5g rhubarb，radix scutellariae，10g angelica dahurica 10g，red 5g，gypsum 30g，15g medlar，cultivated land 30g，poria cocos 15g，liquorice 5g.Observe the clinical effects of each group before and after treatment，compare the difference of three groups on the working time；Were observed before and after 3 organized degree of the change of the facial skin，record the present in the study of treatment of adverse reactions.Results：Laser+work fast，traditional Chinese medicine treatment group effectiveness is significantly higher than the control group，treatment of adverse reaction rate was lower than that in group laser treatment，clinical treatment.

Acne Laser Dan Huang powder

R758.73+3

B

1672-8351（2016）08-0020-03