延腦病變繼發(fā)Ondine's curse綜合征的臨床研究

許東平，孫晉華

（福建省廈門長庚醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361028）

延腦病變繼發(fā)Ondine's curse綜合征的臨床研究

許東平1，孫晉華2

（福建省廈門長庚醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361028）

目的探討延腦病變繼發(fā)O ndi ne's curs e綜合征的臨床特點(diǎn)、診斷及治療效果。方法回顧性分析近年來資料較完整的延腦病變繼發(fā)中樞性呼吸衰竭病患2例。結(jié)果患者否認(rèn)有睡眠打鼾史。2例患者起病前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，后發(fā)生安靜地漸進(jìn)性加重的中樞性呼吸衰竭及意識障礙。動脈血?dú)夥治龀拭黠@的二氧化碳分壓（PaC O2）升高，氧分壓（PaO2）降低。經(jīng)機(jī)械通氣一定時(shí)間后恢復(fù)自主呼吸，快速停機(jī)再次陷入呼吸衰竭及昏迷。2例患者逐漸延長停機(jī)間歇時(shí)間，最終達(dá)到脫機(jī)正常呼吸。結(jié)論繼發(fā)性O(shè) ndi ne's curs e綜合征的主要臨床特點(diǎn)是安靜地漸進(jìn)性加重的中樞性呼吸衰竭及意識障礙，患者需謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，基本救治措施是氣管插管機(jī)械通氣，逐漸延長間歇停機(jī)時(shí)間，才能達(dá)到脫機(jī)正常呼吸。

O ndi ne's curs e綜合征；中樞性呼吸衰竭；磁共振成像；機(jī)械通氣

本研究中2例患者因呼吸衰竭入住ICU病房搶救，情況危急，且患者家屬對醫(yī)院入住ICU之前的處置存在較大的疑慮，經(jīng)積極搶救及溝通，患者搶救成功，家屬表示理解，說服其完善頭顱M R等檢查，提示臨床醫(yī)師對延髓病變患者應(yīng)避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物。

1　臨床資料

Ondi ne's curse綜合征為一種非常特殊的綜合征，臨床因?yàn)閷Ρ静〔皇煜ざ?jīng)常出現(xiàn)漏診及誤診，實(shí)際發(fā)病可能更多。因卒中、外傷、腫瘤、感染，尤其是腦干損害所致疾病，稱繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征［1-2］。有關(guān)延腦損害繼發(fā)的Ondi ne's curse綜合征，臨床較為少見，國外僅有個(gè)案報(bào)道［3］。其發(fā)病機(jī)制主要是睡眠呼吸中樞化學(xué)感受器對二氧化碳CO2敏感性下降，導(dǎo)致肺換氣不足而引起中樞性呼吸衰竭［4］。現(xiàn)對本院診治的2例延腦損害繼發(fā)的 Ondi ne's curse綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對該病的認(rèn)識并對相關(guān)問題進(jìn)行探討。

病例1，男性，75歲，因雙下肢無力，走路不穩(wěn)伴有言語不清5月余于2010年9月25日入院?；颊咴谕庠涸\斷為小腦腦炎，給予激素治療，效果欠佳。既往有多年高血壓和糖尿病病史。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神萎靡，言語欠清，語速慢，理解力尚好；記憶力和定向力無明顯異常，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力低，四肢腱反射消失，雙下肢病理征陰性（-）；指鼻試驗(yàn)陽性（+），跟膝脛試驗(yàn)不配合，患者頭顱M R檢查提示腦萎縮及腦動脈硬化，未見明顯梗死灶?；颊哂?010年9月28日服用5 m g地西泮，30 m i n后突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降，最低至65%。給予高流量吸氧、呼吸興奮劑等治療，效果欠佳，意識狀態(tài)由精神萎靡疲倦轉(zhuǎn)為意識淡漠，最后出現(xiàn)昏迷。查血?dú)夥治鎏崾?，pH=7.12，二氧化碳分壓（part i cl pressure carbon di oxi de，PCO2）105 m m H g，氧分壓（oxygen pressure，PO2）63m m H g，碳酸氫根離子（bi carbonat e i ons，H CO3-）34.1 m m ol/L，動脈血氧飽和度（art eri al oxygen sat urat i on，SAT）80%；予緊急氣管插管吸高濃度氧后，指末氧飽和度達(dá)100%，轉(zhuǎn)入加強(qiáng)護(hù)理病房（i nt ensi ve care uni t，ICU）。經(jīng)機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)為清楚。2010年9月29日經(jīng)測試吸氣、吐氣力量均達(dá)標(biāo)，氣道漏氣良好，給予氣管插管T-pi ece（T管）復(fù)蘇器呼吸支持模式呼吸，2 h后患者呈昏睡狀態(tài)，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾緋H=7.25，PCO274.3 m m H g，PO263m m H g，H CO3-32.5 m m ol/L，SAT 93%，予逐漸延長間歇停機(jī)時(shí)間，經(jīng)過10 d訓(xùn)練，患者于2010年10月8日成功拔除氣管插管，經(jīng)ICU觀察1 d，病情穩(wěn)定，2010年10月9日家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，電話隨訪患者，長期生存，生活能自理。見圖1。

圖1　頭顱M R平掃

病例2，女性，63歲，因右側(cè)肢體乏力伴口角麻木3 d于2015年3月2日入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，糖尿病病史6年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心病史2年，雙眼行白內(nèi)障手術(shù)后2年，否認(rèn)睡眠呼吸暫停史。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，粗測視力右眼視力降低，右側(cè)眼瞼稍下垂，視野正常，雙側(cè)眼球運(yùn)動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；伸舌輕微右側(cè)偏斜，右側(cè)口角稍下垂；吞咽運(yùn)動正常，構(gòu)音無障礙；右面部、左側(cè)肢體針刺痛覺減弱；直線行走向右偏斜，左側(cè)肢體5級，右側(cè)肢體4級，肌張力正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征陽性；雙側(cè)Babi nski征陰性；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（Nat i onal Insi t ut e of H eal t h St roke Scal e，NIH SS）2分。顱腦CT（平掃）示左側(cè)放射冠梗塞灶?；颊呷朐汉蠼o予阿司匹林、氫氯吡格雷預(yù)防血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、補(bǔ)液等處理。2015年3月3日磁共振血管造影（m agnet i c resonance angi ography，M RA）顯示，延腦右側(cè)急性梗死，右側(cè)椎動脈末段管腔狹窄。患者因失眠，于2015年3月9日使用唑吡坦片10 m g鼻胃管注入，2 h后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，指末氧飽和度66%，予緊急氣管插管吸高濃度氧后，指末氧飽和度達(dá)100%，送ICU。入ICU后經(jīng)機(jī)械通氣治療，神志轉(zhuǎn)清。2015 年3月10日經(jīng)測試吸氣、吐氣力量達(dá)標(biāo)，氣道漏氣良好，給予氣管插管T-pi ece復(fù)蘇器呼吸支持模式呼吸，2 h后患者呈嗜睡狀態(tài)，血?dú)夥治鎏崾緋H=7.399，PCO266.5m m H g，PO272.3 m m H g，H CO3-40.1 m m ol/L， SAT 94%，繼續(xù)機(jī)械通氣，監(jiān)護(hù)顯示患者有呼吸睡眠暫停，最長時(shí)間68s，逐漸延長停機(jī)時(shí)間。6 d后成功拔除氣管插管，病情穩(wěn)定。2015年5月5日出院，后在神經(jīng)科門診隨訪至今，生活能自理。見圖2～4。

圖2　顱腦M R平掃

圖3　顱腦M R A

圖4　腦血管造影

2　討論

Ondi ne's curse綜合征是一種由呼吸中樞調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的中樞性睡眠呼吸暫停綜合征［5］。Ondi ne's curse綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性又稱先天性中樞低通氣綜合征，病因未明，大多見于嬰兒，也可發(fā)生于成人，其可合并其他遺傳相關(guān)的疾病，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、先天性巨結(jié)腸及勒伯爾遺傳性視神經(jīng)病變，認(rèn)為與PH OX28基因突變有關(guān)，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)［6］。繼發(fā)性可由延髓病變所致，見于腦卒中、感染、外傷、手術(shù)等因素所致疾?。?-8］。延髓背外側(cè)或合并小腦半球的梗死，是成人繼發(fā)性中樞性肺泡通氣不足綜合征最常見的病因，多見于一側(cè)或雙側(cè)小腦后下動脈閉塞［5，9］。劉林剛等［10］報(bào)道，肺炎亦可誘發(fā)或加重Ondi ne's curse綜合征。

本文2例患者，1例為延髓退行性變，另1例為延髓梗塞，均為延髓病變所致繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征，并且其共同點(diǎn)為發(fā)病前服用鎮(zhèn)靜藥物，之后出現(xiàn)睡眠呼吸暫停甚至完全停止，伴有意識喪失，血?dú)夥治鎏崾径趸间罅?。?jīng)機(jī)械通氣治療，意識恢復(fù)，快速停機(jī)再次陷入呼吸衰竭及昏迷，且神經(jīng)系統(tǒng)體征較呼吸停止前無變化，說明Ondi ne's curse綜合征為功能性障礙而非呼吸中樞的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性破壞，主要是中樞性化學(xué)受體對CO2敏感性降低或喪失［11］；符合中樞性睡眠呼吸暫停的臨床表現(xiàn)，即Ondi ne's curse綜合征［9］。繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征在睡眠期間突然發(fā)生，是由于延髓內(nèi)具有能自發(fā)產(chǎn)生周期性正常呼吸節(jié)律的神經(jīng)機(jī)制，促進(jìn)呼吸正?；顒拥?個(gè)基本動因是意識的覺醒狀態(tài)和動脈血PaCO2升高，當(dāng)PaCO2降低時(shí)，其對呼吸興奮作用減弱，此時(shí)只要處于覺醒狀態(tài)就能保持正常的呼吸節(jié)律，而入睡則立即發(fā)生呼吸暫停［12-17］。因此當(dāng)腦干病變累及延髓的呼吸運(yùn)動中樞，就更易誘發(fā)中樞性呼吸衰竭［1，11］。對于延髓病變的患者除注重對臨床體征的變化觀察外，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測指末氧飽和度，特別在患者入睡后，以防止Ondi ne's curse綜合征引發(fā)的患者死亡［18-19］。

繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征除治療原發(fā)病外，主要給予機(jī)械通氣［3］。目前，尚無中樞性化學(xué)感受器興奮劑可應(yīng)用。臨床上，有醫(yī)師應(yīng)用一些外周化學(xué)感受器的興奮劑，來提高患者的通氣量，如嗎乙苯吡酮及肺達(dá)寧，但臨床效果有限。有學(xué)者認(rèn)為，氨茶堿、甲狀腺素、咖啡因、水楊酸、黃體酮等藥物可增強(qiáng)中樞化學(xué)感受器對CO2的敏感性，也可酌情使用該藥物［6］。St raus等［20］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用去氧孕烯能成功治療女性O(shè)ndi ne's curse綜合征患者。但有學(xué)者在臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)療效并不滿意，可能和病損程度有關(guān)［21］。從本文2例患者的搶救過程來看，應(yīng)用氨茶堿、尼可剎米、洛貝林等藥物治療，無明顯效果，機(jī)械通氣有效。繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，一般不會出現(xiàn)人機(jī)對抗，嚴(yán)重者往往出現(xiàn)脫機(jī)困難［22-23］。張運(yùn)周等［21］收治的3例延髓梗死所致繼發(fā)性O(shè)ndi ne's curse綜合征患者，應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間＞3個(gè)月，最長達(dá)半年之久。本文2例患者在2周之內(nèi)成功脫離呼吸機(jī)，可能和通氣模式的選擇及呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)有關(guān)，提示呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)在脫機(jī)過程中起至關(guān)重要的作用。

總之，從本文2例延髓病變繼發(fā)Ondi ne's curse綜合征患者救治經(jīng)驗(yàn)來看，延髓病變繼發(fā)Ondi ne's curse綜合征作為一種中樞型睡眠呼吸暫停綜合征，需要醫(yī)師的早期診斷，避免使用中樞性鎮(zhèn)靜藥。治療方面主要是機(jī)械通氣，藥物治療無明顯效果［24］。采用間歇通氣并逐漸延長停機(jī)時(shí)間，逐步提高延腦中樞對CO2的敏感性，有助于最終恢復(fù)正常呼吸節(jié)律［3］。另外，本文2例患者出現(xiàn)昏迷之前均服用鎮(zhèn)靜藥物，提示對延髓病變患者應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。

［1］解龍昌，黃如訓(xùn).Ondi ne's curse與中樞神經(jīng)損害［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2003，11（4）:419.

［2］Bogoussl avsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al.Respi rat ory f ai l ure and uni l at eral caudal brai nst emi nf arct i on［J］.Ann Neurol，1990，28（5）:668.

［3］黃如訓(xùn).延腦梗死繼發(fā) Ondi ne's curse綜合征 ［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30:419-422.

［4］Nannapaneni R，Behari S，Todd NV，et al.Ret raci ng Ondi ne's curse［J］.Neurosurgery，2005，57:354-363.

［5］M endoza M，Lat orre JG.Pearl s oyst ers:reversi bl e Ondi ne's curse i n a case of l at eral m edul l ary i nf arct i on［J］.Neurol ogy，2013，80（2）: 13-16.

［6］郭芮兵，田利麗，張仁良，等.翁丁咒語綜合征1例并文獻(xiàn)回顧［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13（4）:342-343.

［7］Ki m KJ，Yun JY，Lee JY，et al.Ondi ne's curse i n Ant i-Ri ant i body associ at ed paraneopl ast i c brai nst em syndrom e［J］.Sl eep M ed，2013，14（4）:382.

［8］Pedroso JL，Bai ense RF，Scal zaret t o AP，et al.Ondi ne's curse af t er brai nst em i nf arct i on［J］.Neurol Indi a，2009，57（2）:206-207.

［9］Terao S，M i ura N，Osano Y，et al.Rapi dl y progressi ve f at al respi rat ory f ai l ure（Ondi ne's curse）i n t he l at eralm edul l ary syndrom e［J］. J St roke Cerebrovas Di s，2004，13:41-44.

［10］劉林剛，卜克，石宗華.奧丁氏綜合征病例分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（16）:118-121.

［11］M orrel l M J，H eywood P，M oosavi SH，et al.Uni l at eral f ocal l esi ons i n t he rost rol at eral m edul l a i nf l uence chem osensi t i vi t y and breat hi ng m easured duri ng wakef ul ness，sl eep and exerci se［J］.J Neurol Neurosury Psychi at ry，1999，67（5）:637-645.

［12］李繼泉，柳偉，彭韶平.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療效果觀察中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（28）:193-194.

［13］張成，王廣發(fā).呼吸調(diào)控與睡眠呼吸暫停［J］.臨床薈萃，2013，28（8）: 954-958.

［14］王火，殷興艷.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與糖耐量異常1例［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20（4）:308.

［15］曹鑫，葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呱窠?jīng)肌肉功能因素對呼吸暫停時(shí)程影響的相關(guān)研究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（6）: 742-745.

［16］米彩卿，張樹雄.腦梗死與睡眠呼吸暫停綜合征的關(guān)系［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（8）:1136-1137.

［17］范兆榮.延髓梗死致呼吸停止1例［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（5）: 315.

［18］夏程，曲方，陳會生.延髓梗死繼發(fā)Ondi ne's curse綜合征4例臨床分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34:77-79.

［19］夏程，曲方，陳會生，等.腦干梗死繼發(fā)Ondi ne's curse綜合征七例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（11）:3859-3862.

［20］St raus C，Trang H e，Becquem i n M H，et al.Chem oseni t i vi t y recovery i n Ondi ne's curse syndrom e under t reat m ent wi t h desogest uel［J］.Respi rat or Physi ol ogy&Neurobi ol ogy，2010，171:171-174.

［21］張運(yùn)周.成人繼發(fā)性中樞性肺泡通氣不足綜合征［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（11）:1231-1232.

［22］Gea Garci a JH，Vi l l egas-M art i nez I，F(xiàn)ernandez-Vi vas M，et al. W eani ng f ai l ure i n m echani cal vent i l at i on.Ondi ne's Curse:a cl i ni cal case and revi ew［J］.M ed Int ensi ve，2010，34:282-285.

［23］Gi angaspero FS，Chi avi na M，St urani C，et al.Fai l ure of aut om at i c cont rol of vent i l at i on（Ondi ne's curse）associ at ed wi t h vi ral encephal i t i s of brai nst em:a cl i ni copat hol ogi c st udy of one case［J］. Cl i n Neuropat hol，1988，7:234-237.

［24］張樂嘉，丁國芳.先天性中樞性低通氣綜合征研究現(xiàn)狀［J］.中國新生兒科雜志，2007，22（4）:250-253.

（童穎丹編輯）

R 743.33

B

1005-8982（2016）05-0136-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.031

2015-10-27

孫晉華，E-m ai l：sj h0797@adm.cgm h.com.cn