急性心肌梗死恢復(fù)期V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)與左室舒張功能的相關(guān)性研究

馬駿，徐琳，李葉闊，袁彬彬，張金霞，邱健，向定成

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科二病區(qū)，2超聲診斷科，3心血管內(nèi)科一病區(qū) 廣東 廣州 510010）

急性心肌梗死恢復(fù)期V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)與左室舒張功能的相關(guān)性研究

馬駿1，徐琳1，李葉闊2，袁彬彬2，張金霞3，邱健3，向定成3

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科二病區(qū)，2超聲診斷科，3心血管內(nèi)科一病區(qū) 廣東 廣州 510010）

目的探討急性心肌梗死（AMI）患者恢復(fù)期心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（Ptfv1）與左心室舒張功能的相關(guān)性。方法選擇78例AMI后6周左右［（41.76±4.28）d］心電圖Ptfv1≤-40 mm/s的患者為觀察組，以及同期86例心電圖Ptfv1＞-40 mm/s的AMI患者為對(duì)照組。比較兩組間超聲心動(dòng)圖左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張期直徑（LVDd）、左室等容舒張時(shí)間（LVRT）、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥）、二尖瓣舒張晚期流速峰值（A）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、組織多普勒舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)水平心肌速率峰值（E'）、E/A及E/E'等。結(jié)果觀察組LVDd、LAD、LVRT增大（P＜0.05），觀察組LVEF減低（P＜0.01），觀察組中E/A值降低（P＜0.025），觀察組E及E'峰值減?。≒＜0.05），E/E'值増高（P＜0.05），觀察組E'＜9 cm/s、E/E'＞8及15的例數(shù)增多（P＜0.05）。結(jié)論在AMI恢復(fù)期患者中，Ptfv1值異常反映左心室舒張功能減退。測(cè)量Ptfv1是簡單易行的初步評(píng)估左室舒張功能方法。

急性心肌梗死；V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)；左心室；舒張功能

心力衰竭是許多心臟疾病發(fā)展的臨床終末階段，因其高發(fā)率和死亡率受到臨床重視［1-3］，如何盡早診斷及干預(yù)心力衰竭也是臨床工作的重點(diǎn)，特別是對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF pEF）或左心室舒張期心力衰竭的研究越來越深入［2］。心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的P波終末電勢(shì)（P terminal force in lead V1，Ptfv1）與非瓣膜病變的左心室收縮功能的相關(guān)性已逐漸被醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注及重視［4-7］，但尚少見有關(guān)Ptfv1與急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）（以下簡稱心梗）患者左心室舒張功能相關(guān)性的報(bào)道。本研究對(duì)78例Ptfv1陽性（Ptfv1≤-40 mm/s）的AMI恢復(fù)期（6周左右）患者進(jìn)行隨訪，以觀察Ptfv1與AMI恢復(fù)期患者左心室舒張功能的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年3月-2015年6月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科按中國2010年《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［8］診斷為AMI的患者，起病后6周左右［（41.76±4.28）d］門診或住院復(fù)查心電圖，對(duì)發(fā)現(xiàn)Ptfv1陽性的78例患者當(dāng)天進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（觀察組），以明確患者左心室收縮及舒張功能，其中男性42例，女性36例。同時(shí)對(duì)同期的Ptfv1陰性的86例AMI的患者（對(duì)照組）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以對(duì)比分析，其中男性49例，女性37例。

所有患者曾行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），但根據(jù)不同的臨床情況行直接或擇期PCI。直接PCI標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性缺血性胸痛＞30 min，含服或靜脈滴注硝酸脂類藥物不能緩解；②心電圖肌體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF中≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)≥2個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST凸型抬高≥0.1 mV；③發(fā)作＜24 h仍有心肌缺血的客觀依據(jù)。不適合直接PCI的AMI患者于發(fā)病后（12.54±3.31）d行擇期PCI。

1.2方法

1.2.1Ptfv1值測(cè)量、計(jì)算方法及Ptfv1陽性、陰性判斷心電圖采用GE MAC 1200ST型心電圖機(jī)描機(jī)（美國通用電器公司），記錄常規(guī)12導(dǎo)心電圖，用分規(guī)測(cè)量，從V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向波（先正后負(fù)或單一負(fù)向波）的起始端至終點(diǎn)作一連線，垂直于此連線的負(fù)向波振幅（負(fù)值，以mm為單位）乘以P波負(fù)向波起始端至P波終點(diǎn)的間距（正值，以ms為單位），測(cè)量3次，結(jié)果取平均值，乘積≤-40 mm/s為陽性，＞-40 mm/s為陰性。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查于記錄心電圖的當(dāng)天應(yīng)用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電器公司）行超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)不同操作者及同一操作者的測(cè)量方法及手法進(jìn)行重復(fù)性培訓(xùn)及檢驗(yàn)，要求測(cè)量差異≤5%。常規(guī)測(cè)量左房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張期直徑（diastolic left ventricular diameter，LVDd）、左室等容舒張時(shí)間（left ventricular isovolumic relaxation time，LVRT）、左室舒張末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担╡arly diastolic peak velocity of mitral valve，E）、二尖瓣舒張晚期流速峰值（late diastolic peak velocity of mitral valve，A）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；二尖瓣環(huán)組織多普勒（tissue doppler imaging，TDI）頻譜測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)水平側(cè)壁心肌速率峰值（early diastolic peak velocity of mitral annulus，E'），記錄E/A和E/E'值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料正態(tài)分布且方差齊則進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本資料

觀察組與對(duì)照組比較，兩組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、單只病變（冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%）、雙支病變、右冠心梗（罪犯病變）、回旋支心梗、前降支心梗等及是否使用利尿劑（螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、呋塞米等）、β受體阻斷劑或地高辛等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者伴3支病變者占24.36%（19/78），對(duì)照組中3支病變者占11.63%（10/86），而兩組患者是否伴有3只病變比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.554，P=0.033），觀察組明顯多于對(duì)照組。對(duì)照組直接PCI例數(shù)多于觀察組，觀察組中直接PCI的比例為33.33% （26/78），對(duì)照組直接PCI比例為55.81%（48/86），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.348，P=0.004），觀察組少于治療組。見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

如表2所示，兩組LVDd、LAD、LVRT比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組LVDd、LAD、LVRT大于對(duì)照組。兩組LVEF比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組LVEF小于對(duì)照組。兩組E/A值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組E/A值低于對(duì)照組。兩組E及E'峰值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組E及E'峰值小于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組E/E'值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組E/E'值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組E'＜9 cm/s、E/E'＞8及15的例數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組多于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

3　討論

心力衰竭是許多心血管疾病共同、最主要的臨床終點(diǎn)，也是最常見的死亡原因。資料顯示，臨床上心力衰竭的患者有舒張性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，其中HFpEF約占所有心力衰竭人群的40%～71%（平均56%左右）［2-3］，因此對(duì)左心室舒張功能的評(píng)估臨床意義重大。

目前，評(píng)價(jià)左心室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)導(dǎo)管檢測(cè)左室等容舒張時(shí)間和左室壓力最大下降速度，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查，患者及家屬難以接受，醫(yī)生也較少進(jìn)行該操作。而目前臨床上普遍采用的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室舒張功能。組織多普勒TDI是測(cè)量室壁運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)，可直接反映心室壁的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，與一般超聲心動(dòng)圖比較有較高的敏感性及客觀性［9-10］。但TDI對(duì)操作者技術(shù)要求較高，影響因素較多，可重復(fù)性較低，因此參考意義不可靠，而難以在臨床檢查工作中常規(guī)開展。如何使用一些簡單、重復(fù)性高的檢查方法，早期發(fā)現(xiàn)心功能減退的患者，特別是舒張功能受損的人群，是心血管臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師所期待的。而心電圖檢查是心內(nèi)科醫(yī)師最常用的診斷輔助方法，Ptfv1值的觀察及測(cè)量簡單且重復(fù)性強(qiáng)，有利于在臨床工作者及各級(jí)醫(yī)院中普遍開展。

Ptfv1值異常是由于左心房容積、內(nèi)壓增加、左心房擴(kuò)大及肥厚等因素所致。AMI患者左心室心肌及傳導(dǎo)組織缺血及壞死，導(dǎo)致心室心肌細(xì)胞萎縮變性、溶解，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化、壞死心肌變薄、心室心肌順應(yīng)性下降、非梗死心肌離心性肥厚及梗死區(qū)心肌室壁膨展等左心室重構(gòu)改變，使左心室舒張末壓增加、容積負(fù)荷增加、心腔擴(kuò)大及射血分?jǐn)?shù)減少。非瓣膜病變的AMI患者，左心室舒張末壓增加，導(dǎo)致左房排血障礙，左房壓力負(fù)荷增大及左房擴(kuò)大，使左房電勢(shì)增大及房內(nèi)傳導(dǎo)延遲，引起體現(xiàn)左心房P波成分的向量向左下、左后偏移，投影在V1導(dǎo)聯(lián)P波的基線后下方（負(fù)側(cè)），從而使Ptfv1異常。

本研究顯示，觀察組的LVDd值較對(duì)照組增大，LVEF值較對(duì)照組減少，Ptfv1可評(píng)估左室收縮功能的價(jià)值，與其他研究結(jié)果相符［4-7］。有研究顯示，Ptfv1值（絕對(duì)值）與心功能的紐約分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)［5］，說明Ptfv1值可用于初步評(píng)價(jià)左心室收縮功能。

本研究中，反映左心室舒張功能的多項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如觀察組中LAD、LVRT、E/E'值大于對(duì)照組，觀察組E及E'峰值小于對(duì)照組，觀察組E'峰值＜9 cm/s的患者、E/E'＞8及15的病例數(shù)多于對(duì)照組。與僅依據(jù)準(zhǔn)確測(cè)量LVEF就可初步反映左心室收縮功能不同，目前無直接測(cè)量左室心肌松弛性及僵硬度的超聲心動(dòng)指標(biāo)。左心室舒張功能異常最終表現(xiàn)為左心室充盈壓異常。有研究認(rèn)為，E/E'評(píng)估左心室充盈壓準(zhǔn)確性較高，優(yōu)于其他指標(biāo)，E/E'＜8時(shí)預(yù)計(jì)左心室充盈壓正常；E/E'＞15時(shí)考慮左心室充盈壓升高［11］。本研究顯示，E/E'＞8及15的例數(shù)觀察組多于對(duì)照組。但左室舒張功能受多種血流動(dòng)力學(xué)因素的影響，單獨(dú)使用某一指標(biāo)可能導(dǎo)致評(píng)估誤差。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［12］指出，應(yīng)結(jié)合所有的超聲及多普勒參數(shù)，綜合評(píng)價(jià)左心室的舒張功能，E'可用于評(píng)估心肌的松弛功能，E/E'與左心室的充盈壓有關(guān)。該指南指出，當(dāng)E'＜9 cm/s、E/E'＞15、E/A＞2或＜1中≥2個(gè)指標(biāo)異常，診斷左心室舒張功能異常的可能性增加。本研究中，觀察組E'＜9 cm/s、E/E'＞15、E/A＜1的例數(shù)均多于對(duì)照組，綜合其他超聲指標(biāo)顯示，Ptfv1可用于間接評(píng)估心肌梗死患者左心室舒張功能，為進(jìn)一步詳細(xì)檢查評(píng)估左心室舒張功能提供參考，以盡早發(fā)現(xiàn)左心室心功能受損的患者。

本研究顯示，觀察組中直接PCI的患者明顯少于對(duì)照組，說明急性心肌梗死患者直接PCI可能減少Ptfv1陽性率，這與直接PCI可拯救更多頻臨死亡的心肌有關(guān)。時(shí)間就是心肌，對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)盡早開通相關(guān)血管以拯救更多心肌，以保護(hù)好患者心功能，改善預(yù)后［13-15］。本研究還顯示，觀察組中冠狀動(dòng)脈3支病變的例數(shù)多于對(duì)照組，可能與觀察組中3只病變的患者病變范圍廣、缺血心肌多，更易導(dǎo)致心室收縮及舒張功能減低，使左房充盈壓增大，進(jìn)而引起Ptfv1異常有關(guān)。

綜上所述，Ptfv1值可初步評(píng)估AMI患者的左心室舒張功能，特別是對(duì)左室收縮功能尚可的患者的左室舒張功能的評(píng)估有一定參考價(jià)值，為進(jìn)一步詳細(xì)、重點(diǎn)檢查以評(píng)估患者左心室舒張功能提供參考。Ptfv1值檢查及測(cè)量無創(chuàng)、簡單、方便、重復(fù)性好、參數(shù)指標(biāo)可靠，可作為常規(guī)的檢查普遍開展，為盡早確定患者心功能狀態(tài)提供良好的臨床指標(biāo)，為盡早改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)治療及處理。本研究病例數(shù)不多，未對(duì)Ptfv1值的不同區(qū)間值進(jìn)行比較分析，未對(duì)不同左心室收縮功能進(jìn)行Ptfv1值比較觀察，仍需進(jìn)行前瞻性大規(guī)模研究及進(jìn)一步探討。

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（童穎丹 編輯）

Relation between P wave terminal force in lead V1 and left ventricular diastolic function after acute myocardial infarction

Jun Ma1，Lin Xu1，Ye-kuo Li2，Bin-bin Yuan2，Jin-xia Zhang3，Jian Qiu3，Ding-cheng Xiang3
（1.The Second Division of Cardiovascular Department，2.Department of Ultrasonography，3.The First Division of Cardiovascular Department，the Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou，Guangdong 510010，China）

Objective To evaluate the relation between P terminal force in lead V1（Ptfv1）and the left ventricular diastolic function during recovery stage of acute myocardial infarction（AMI）.Methods Seventyeight AMI patients whose Ptfv1 was≤-40 mm/s about 6 weeks［（41.76±4.28）days］after the onset of AMI were chosen to be the study group，while other 86 AMI patients whose Ptfv1 was＞-40 mm/s were chosen to be the control group.On the day while the Ptfv1 was measured，every patients had ultrasonic echocardiography examination to measure left atrial diameter（LAD），left ventricular diastolic diameter（LVDd），left ventricular isovolumic relaxation time（LVRT），early diastolic peak velocity of mitral valve（E），late diastolic peak velocity of mitral valve（A），left ventricular ejection fraction（LVEF），early diastolic peak velocity of mitral annulus（E′），E/A and E/E.All the values were compared between the two groups.Results LVDd，LAD and LVRT increased（P＜0.05）while LVEF decreased（P＜0.01）in the study group.While E/A was lower（P＜0.05），E and E'were also lower（P＜0.05）and E/E'was higher（P＜0.05）in the study group.The cases of E'＜9 cm/s and E/E'＞8 or 15 were more in the study group than in the control group（P＜0.05）.Conclusions The abnormal value of Ptfv1 is related with decreased left ventricular diastolic function after AMI.Measurement ofPtfv1 is a simple and useful way to evaluate left ventricular diastolic function after AMI.

acute myocardial infarction；P terminal force in lead V1；left ventricule；diastolic function

R542.22

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.015

1005-8982（2016）09-0072-05

2016-01-21