2005
—2014年CHINET變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

李　金， 胡志東， 汪　復(fù)， 朱德妹， 胡付品， 孫自鏞， 陳中舉， 謝　軼，康　梅， 徐英春， 張小江， 張朝霞， 季　萍， 王傳清， 王愛敏， 倪語星，孫景勇， 俞云松， 林　潔， 褚云卓0， 田素飛0， 徐元宏， 沈繼錄， 單　斌，杜　艷， 卓　超， 蘇丹虹， 張　泓， 孔　菁， 魏蓮花， 吳　玲， 胡云建，艾效曼， 韓艷秋， 郭素芳， 楊　青， 賈　蓓， 黃文祥

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2005
—2014年CHINET變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

李金1， 胡志東1， 汪復(fù)2， 朱德妹2， 胡付品2， 孫自鏞3， 陳中舉3， 謝軼4，康梅4， 徐英春5， 張小江5， 張朝霞6， 季萍6， 王傳清7， 王愛敏7， 倪語星8，孫景勇8， 俞云松9， 林潔9， 褚云卓10， 田素飛10， 徐元宏11， 沈繼錄11， 單斌12，杜艷12， 卓超13， 蘇丹虹13， 張泓14， 孔菁14， 魏蓮花15， 吳玲15， 胡云建16，艾效曼16， 韓艷秋17， 郭素芳17， 楊青18， 賈蓓19， 黃文祥19

摘要：目的 了解國內(nèi)主要地區(qū)臨床分離變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。方法 對CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌，采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗。結(jié)果 2005—2014年分離出變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬共計21 663株。10年間，變形桿菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為1.41%，2014年為2.09%；沙雷菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為0.99%，2014年為1.28%；枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬和普羅威登菌屬細(xì)菌的檢出率基本無變化。變形桿菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于10%。沙雷菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于10%。枸櫞酸桿菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于20%。摩根菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于10%。普羅威登菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、替加環(huán)素耐藥率低于20%。結(jié)論 10年中細(xì)菌耐藥性仍呈增長趨勢，嚴(yán)格采取有效的感控措施及合理用藥是減緩耐藥性增長的有效方法。

關(guān)鍵詞：變形桿菌屬；沙雷菌屬；枸櫞酸桿菌屬；摩根菌屬；普羅威登菌屬；耐藥性檢測

CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測自2005 年起對全國多個地區(qū)臨床分離菌進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，包括14省市19所醫(yī)院，按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，現(xiàn)將10年來變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬的耐藥性監(jiān)測結(jié)果匯總報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1 細(xì)菌 2005 －2014年CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)所屬的19所醫(yī)院收集的非重復(fù)臨床分離株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922 和ATCC35218 。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用MH瓊脂、抗菌藥物紙片為美國BBL 或英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B法），部分醫(yī)院采用自動化儀器進(jìn)行微量稀釋法測定。

1.2.2 ESBL確證試驗 奇異變形桿菌的ESBL測定采用CLSI 推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗進(jìn)行。選用頭孢他啶（30 μg）和頭孢他啶-克拉維酸（30 μg-10 μg ）；頭孢噻肟（30 μg）和頭孢噻肟-克拉維酸 （30 μg-10 μg）。加克拉維酸的復(fù)合紙片的抑菌圈直徑與不加克拉維酸的單藥抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm可判定為產(chǎn)ESBL［1］。

1.2.3 藥敏試驗結(jié)果的判斷和數(shù)據(jù)分析處理 按CLSI 2014 年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗結(jié)果［1］。其中替加環(huán)素敏感折點參照2013 年美國FDA 標(biāo)準(zhǔn)中腸桿菌科細(xì)菌的MIC折點（抑菌圈直徑≤ 2 mg/L 為敏感，≥ 8 mg/L為耐藥）；K-B 法折點（抑菌圈直徑≤14 mm 為敏感，≥ 19 mm 為耐藥）［2］。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6 軟件。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌及其分布

2005—2014年19所教學(xué)醫(yī)院分離出變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬共計21 663株。10年間，變形桿菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為1.41%，2014年為2.09%；沙雷菌屬細(xì)菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為0.99%，2014年為1.28%；枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬和普羅威登菌屬細(xì)菌的檢出率基本無變化，見表1。其中變形桿菌屬9 746株，沙雷菌屬5 329株、枸櫞酸桿菌屬4 033株、摩根菌屬1 925株，普羅威登菌屬630株。具體檢出細(xì)菌見表2。其中住院/門診株數(shù)，變形桿菌屬7 631株/2 115株，沙雷菌屬4 901株/428株，枸櫞酸桿菌屬3 527 株/506株，摩根菌屬1 644株/281株，普羅威登菌屬586株/44株。各菌種兒童（17歲及以下）菌株占比，變形桿菌屬13.6%（1 327/9 746），沙雷菌屬10.7%（569/5 329），枸櫞酸桿菌屬12.0% （485/4 033），摩根菌屬9.5%（183/1 925），普羅威登菌屬3.2%（20/630）。

表1　變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬細(xì)菌在所有臨床分離株中的檢出率Table 1 Proportion of Proteus， Serratia， Citrobacter， Morganella and Providencia isolates among all the clinical isolates from 2005 to 2014

表2　10年間5種菌屬中各菌種的分布Table 2 Distribution of Proteus， Serratia， Citrobacter，Morganella and Providencia isolates during the period from 2005 to 2014

住院患者分離率以ICU、泌尿外科、普通外科、普通內(nèi)科、神經(jīng)外科為最多，分別占全部5個菌屬檢出細(xì)菌數(shù)的9.9%、5.9%、4.6%、4.6%、3.5%。

標(biāo)本來源以痰液和尿液為最多，其次為分泌物、血、傷口、膿液，分別占總檢出細(xì)菌株的33.8%（7 326株）、30.2%（6 554株）、6.6%（1 424株）、3.9%（852株）、2.7%（585株）、2.6%（575株）。各菌屬中變形桿菌屬以尿液和痰液標(biāo)本多見，占40.8%和21.3%，沙雷菌屬以痰液標(biāo)本為主，占63.2%，枸櫞酸桿菌屬以尿液和痰液標(biāo)本多見，占31.9%和28.6%，摩根菌屬以尿液和痰液標(biāo)本為主，占32.5%和23.4%，普羅威登菌屬以痰液和尿液標(biāo)本為主，占44.4%和31.4%。

10年連續(xù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，每年7－9月份細(xì)菌檢出率最高，平均為29.2 %（26.1 %～32.8 %）。

2.2唑耐藥率超過50 % （57.4 %，54.6 %），對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于10 %（1.6 %～7.4 %），對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為1.5 %、9.3 %、1.5 %，見表4。

2.2.2 沙雷菌屬 沙雷菌屬以黏質(zhì)沙雷菌為主（87.5 %），沙雷菌屬對氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 變形桿菌屬 變形桿菌屬細(xì)菌中主要是奇異變形桿菌（82.8%），有3 673株細(xì)菌進(jìn)行了ESBL檢測，檢出率為31.4%，10年間呈鋸齒狀升高的趨勢，從2005年的17.2%發(fā)展為2014年的39.8%，見表3。變形桿菌屬對頭孢唑林、甲氧芐啶-磺胺甲頭孢呋辛耐藥率超過70 % （73.9 %、97 %、87.4 %），對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和替加環(huán)素耐藥率低于10 %（3.1%～9.0%），對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為6.3 %、5.7 %、4.7 %。

表3　奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Proteus mirabilis to antimicrobial agents

表4　10年間變形桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Proteus isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014

10年監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，對頭孢他啶耐藥率下降明顯，由2005年31.2%降至2014年8.5 %。阿米卡星耐藥率也由2005年33.6%降至3.2 %。頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率增長近一倍（2005年的3.6 %增至2014年的6.8 %）。厄他培南和美羅培南耐藥率增長最快，分別由2005年的1.6 %和0.5 %增長至2014年的6.8 %和7.0 %，見表5。

2.2.3 枸櫞酸桿菌屬 枸櫞酸桿菌屬中以弗勞地枸櫞酸桿菌為主（72.8 %）。該菌屬對頭孢唑林、頭孢西丁耐藥率超過70 %（86.6 %、73.8 %），對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于20 % （1.8 %～19.7 %），對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為6.7 %、7.2 %、6.1 %。

10年間對哌拉西林-他唑巴坦耐藥率下降明顯，由2005年20.9 %降至2014年9.2 %。對阿米卡星耐藥率也由2005年的19.3 %降至2014年的5.2%。除對頭孢唑林、頭孢西丁、厄他陪南、美羅培南耐藥率有所上升，對其余抗菌藥物耐藥率均呈下降趨勢，見表6。

2.2.4 摩根菌屬 摩根菌屬細(xì)菌中主要是摩根摩根菌（98.8 %）。摩根菌屬對頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率較高（98.2 %、77.6 %），對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于10 %（ 2.5 %～5.4 %），對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為1.8 %、21.0%、1.8 %。

10年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，隨著時間推移對阿米卡星、慶大霉素耐藥率呈下降趨勢，分別由2005 年15.2 %降到2014年的1.2 %和2005年的51.3%降到2014年27.9 %。其余變化不大，見表7。

2.2.5 普羅威登菌屬 普羅威登菌屬對氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率超過60 %（60.9 %、84.1 %、68.1 %），對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、替加環(huán)素耐藥率低于20 %（7.6 %～15.7 %），對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為5.4 %、15.4 %、5.3 %，見表8。

表5　10年間沙雷菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Serratia isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014

表6　10年間枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Citrobacter isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014

表7　10年間摩根菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Morganella isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014

2.2.6 多重耐藥（MDR）和碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）5種菌屬中菌株的檢出率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，MDR菌株以普羅威登菌屬檢出率最高（11.0%），逐年以鋸齒狀變化；枸櫞酸桿菌屬次之（9.6 %），但其隨年份呈下降趨勢；摩根菌屬檢出率最低 （2.0 %）；變形桿菌屬和沙雷菌屬在5 %左右。CRE菌株以摩根菌屬檢出率最高（18.9 %），沙雷菌屬最低（6.8 %）。見表9、表10。

表8　10年間普羅威登菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Providencia isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014

表9　5種菌屬中MDR菌株的檢出率Table 9 Prevalence of multi-drug resistant strains among fve bacterial species from 2005 to 2014

表10　5種菌屬中CRE菌株的檢出率Table 10 Prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains among fve bacterial species from 2005 to 2014

2.2.7 不同人群和科室5種菌屬耐藥率比較 對各菌屬門診與住院患者耐藥率比較發(fā)現(xiàn)，變形桿菌屬住院患者抗菌藥物耐藥率均較門診患者高，耐藥率數(shù)值平均增加6.78個百分點，其ESBL檢出率同樣住院患者較門診患者略高（32.0 %對28.2 %）。普羅威登菌屬除頭孢唑林住院患者耐藥率略低于門診患者外，其余抗菌藥物耐藥率均高于門診患者，枸櫞酸桿菌屬除了替加環(huán)素外亦是如此。摩根菌屬和沙雷菌屬住院患者耐藥率較高。

除普羅威登菌屬兒童患者檢出數(shù)量極少（20株）無法與成年患者進(jìn)行耐藥率比較，其余變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬均顯示出成年患者細(xì)菌耐藥率要高于兒童患者，耐藥率數(shù)值平均高6.39個百分點，其中變形桿菌屬中亞胺培南耐藥率成年患者高出兒童患者一倍（10.4 %與4.9 %）。ESBL檢出率成年患者較兒童患者要高（兒童檢出率21.0 %，成人31.5 %）。第三代頭孢菌素中只有頭孢噻肟對變形桿菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬成年患者較兒童患者耐藥率數(shù)值增加，而頭孢他啶增加并不明顯。

ICU與其他住院患者分離菌對抗菌藥物耐藥率比較平均增加7.13個百分點（0.8～31.2）。變形桿菌屬中ICU患者頭孢噻肟耐藥率為43.3 %，其他住院患者耐藥率僅為27.8 %；ESBL檢出率其他住院患者為30.1 %，而ICU患者則為42.9 %。沙雷菌屬對碳青霉烯類耐藥率變化較大，ICU與非ICU住院患者分別為厄他培南（17.4 %對4.6 %）、亞胺培南（13.0 %對4.5 %）、美羅培南（11.5 %對3.4 %）。2.2.8 不同檢測方法的耐藥率比較 變形桿菌屬中亞胺培南紙片法耐藥率為3.3 %，而微量內(nèi)湯稀釋法耐藥率高達(dá)35.9 %，此現(xiàn)象同樣出現(xiàn)在摩根菌屬、普羅威登菌屬對亞胺培南耐藥率統(tǒng)計中（紙片擴(kuò)散法15.9 %和5.5 %，微量內(nèi)湯稀釋法44.1 % 和51.3 %），但沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌屬并無此現(xiàn)象。

3　討論

變形桿菌屬為泌尿系統(tǒng)感染最常見的病原菌之一。其產(chǎn)ESBL、頭孢菌素酶（AmpC酶）及金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）等是對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要原因。產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌常對氟喹諾酮類等非β內(nèi)酰胺類耐藥，極大限制了抗菌藥物的臨床使用，對抗感染治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅［3］。10年連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，奇異變形桿菌ESBL檢出率由2005年的17.2 %增長至2014年的39.8%，說明產(chǎn)ESBL菌株有擴(kuò)散的趨勢，提示慎重使用第三代頭孢菌素，其中以頭孢噻肟耐藥率變化最大。變形桿菌屬對頭孢唑林、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率超過50%。檢測提示頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星、替加環(huán)素、厄他培南、亞胺培南、美羅培南細(xì)菌耐藥率低于10 %，可作為一線用藥。變形桿菌屬的亞胺培南紙片擴(kuò)散法耐藥率為3.3 %，而微量肉湯稀釋法耐藥率高達(dá)35.9 %，此現(xiàn)象同樣出現(xiàn)在摩根菌屬、普羅威登菌屬對亞胺培南耐藥率統(tǒng)計中。參加監(jiān)測的教學(xué)醫(yī)院中近一半實驗室采用VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀進(jìn)行抗生素藥敏試驗，而其藥敏卡的說明書中指出，在檢測特定菌株對亞胺培南的敏感性時要采用其他方法進(jìn)行檢測，其檢測本身存在方法局限性，這也是為什么我們的耐藥性分析結(jié)果出現(xiàn)亞胺培南高耐藥率的原因。建議在檢測變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬的亞胺培南藥敏試驗時采用紙片擴(kuò)散法更加準(zhǔn)確。

沙雷菌屬在自然界廣泛分布，當(dāng)類固醇類激素、免疫抑制劑造成機(jī)體免疫力降低時、容易引起感染，以肺部感染為主。10年間沙雷菌屬檢出以痰液標(biāo)本為主占比超過60%。沙雷菌屬的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括：①固有對多種抗菌藥物的耐藥性，如黏質(zhì)沙雷菌對多黏菌素和頭孢噻吩的耐藥特性。②青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的數(shù)量改變。③產(chǎn)生特異性β內(nèi)酰胺酶，大多數(shù)產(chǎn)此類酶的菌株對第三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物都會產(chǎn)生不同程度的耐藥。④外膜通透性的改變。沙雷菌屬耐藥性變化顯示對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率低于10 %，可作為首選用藥。然而厄他培南和美羅培南耐藥率增長最快，分別由2005年的1.6 %和0.5 %增長至2014年的6.8 %和7.0 %，提示碳青霉烯類藥物使用的增加帶來細(xì)菌對其耐藥率的增加，其耐藥主要是產(chǎn)生可水解碳青霉烯類的β內(nèi)酰胺酶，包括A類碳青霉烯酶SME-1、SME-2和KPC及B類金屬酶IPM-1、IPM-6和VIM-2。2007年在中國杭州首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC-2酶黏質(zhì)沙雷菌，該菌對碳青霉烯類耐藥與青霉素結(jié)合蛋白、膜孔蛋白及外排泵的改變有關(guān)［4］。產(chǎn)AmpC酶黏質(zhì)沙雷菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，臨床可以首選碳青霉烯類、第四代頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，降低對抗菌藥物的耐藥性。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)沙雷菌屬對碳青霉烯類的耐藥率在不同科室之間差別較大，ICU菌株耐藥率均超過10%，非ICU均低于10%。分析可能與下列因素有關(guān)：①ICU患者多數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、腦外傷、車禍傷、慢性肝病、手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病、放化療等；②入院之前不合理使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑使得體內(nèi)菌群失調(diào)；③患者有侵襲性的檢查與治療如中央靜脈插管、氣管插管、機(jī)械通氣等；④入住ICU 時間較長，使得與條件致病菌接觸的機(jī)會顯著增加。同時也說明在ICU加強(qiáng)護(hù)理，防止交叉感染的重要性。

枸櫞酸桿菌在自然界分布較廣，是人和動物腸道正常寄居菌，也是條件致病菌。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，可引起腹瀉、尿路感染、膽囊炎、腦膜炎、呼吸道感染、創(chuàng)面感染及血流感染等。10年連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)枸櫞酸桿菌屬對頭孢唑林、頭孢西丁耐藥率超過70 %，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低于20 %，可作為首選用藥。枸櫞酸桿菌屬對哌拉西林-他唑巴坦耐藥率下降明顯，由2005 年20.9 %降至2014年9.2 %，對阿米卡星耐藥率也由2005年的19.3 %降至5.2 %，可能與其使用減少有關(guān)。除對頭孢唑林、頭孢西丁、厄他陪南、美羅培南耐藥率有所上升，對其余抗菌藥物耐藥率均呈下降趨勢。枸櫞酸桿菌屬對3種碳青霉烯類抗生素耐藥率在2011－2012年到達(dá)最低點后開始逐年上升，其對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥的機(jī)制包括作用靶位改變、產(chǎn)碳青霉烯酶（包括金屬酶和非金屬酶）、ESBL、AmpC酶，孔道蛋白改變或突變引起細(xì)菌外膜通透性下降及主動外排泵等。近年來，質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥機(jī)制補(bǔ)充了傳統(tǒng)細(xì)菌對喹諾酮的耐藥途徑，使其對喹諾酮耐藥形式多樣化。

摩根菌主要引起醫(yī)院感染，過往以引起泌尿道及傷口感染為主，很少引起危重感染或死亡。摩根摩根菌天然耐藥性嚴(yán)重，對青霉素類抗生素耐藥嚴(yán)重，對第三代頭孢菌素和酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦）和第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）耐藥率較低，但對亞胺培南耐藥率已高達(dá)21 % ，高于厄他培南和美羅培南的1.8 %。研究顯示，通常認(rèn)為其對亞胺培南的主要耐藥機(jī)制與膜通透性降低有關(guān)，然而耐氟喹諾酮類的機(jī)制與膜通透性降低和外排系統(tǒng)活性增強(qiáng)相關(guān)。MDR摩根摩根菌，可同時產(chǎn)ESBL、AmpC酶和MBL 3種β內(nèi)酰胺酶。最近研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC酶的摩根摩根菌，給臨床用藥帶來更多困難［5］。對于亞胺培南耐藥率高于厄他培南和美羅培南進(jìn)一步提示，紙片擴(kuò)散法檢測亞胺培南耐藥性更為準(zhǔn)確。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)MDR菌株檢出率，5種菌屬中摩根菌屬最低，但CRE菌株檢出率則以摩根菌屬最多，提示其對碳青霉烯類抗生素耐藥的獨特性。研究發(fā)現(xiàn)哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素和頭孢西丁等雖然體外抗菌活性較強(qiáng)，但其臨床意義尚不明確，故不宜作為臨床治療摩根摩根菌感染的一線藥物。宜以阿米卡星、替加環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和頭孢吡肟作為一線選擇藥物，亞胺培南作為可選藥物，重癥感染可考慮阿米卡星或妥布霉素聯(lián)合頭孢吡肟或亞胺培南。

普羅威登菌屬為腸桿菌科細(xì)菌，是腸道寄居的正常菌群。臨床上可見于尿液、痰液、血液、糞便、傷口分泌物和胸水等樣本中，其毒力較弱，屬于條件致病菌。該菌雖然不屬于尿路感染的常見病原菌譜，但其可能通過MR/K菌毛 （mannoseresistant klebsiella-like hemagglutinins）黏附于膀胱及尿道上皮［6］，引起尿路感染，且多見于老年尿道插管患者。10年監(jiān)測尿標(biāo)本占總檢測率的31.4%。該菌容易引起呼吸道感染可能與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有關(guān)，當(dāng)患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開、機(jī)械通氣時，呼吸道感染已成為最常見的并發(fā)癥［7］。機(jī)械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體和液體流動吸痰時吸痰管機(jī)械碰撞可導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動、堆積或脫落，易使細(xì)菌從生物被膜碎片內(nèi)釋放，成為一個向氣管或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來源。有研究發(fā)現(xiàn)高齡、曾經(jīng)住院、腫瘤基礎(chǔ)疾病和先前接受過抗菌藥物治療是感染產(chǎn)ESBL普羅威登斯菌的獨立危險因素［8］。10年連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)普羅威登菌屬中MDR和CRE菌株檢出率均超過10%，提示其耐藥問題值得進(jìn)一步關(guān)注。對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、替加環(huán)素耐藥率低于20 %，除對亞胺培南耐藥率為15.4 % 外，對厄他培南、美羅培南耐藥率均低于10 %，說明對于普羅威登菌屬，碳青霉烯類抗生素還是有效的。但同樣提示在檢測普羅威登菌屬時需要用其他方法驗證微量肉湯稀釋法結(jié)果。

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2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；

3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 ；

4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 ；

5.北京協(xié)和醫(yī)院 ；

6.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ；

7.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 ；

8.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 ；

9.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 ；

10.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ；

11.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ；

12.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ；

13.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ；

14.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 ；

15.甘肅省人民醫(yī)院 ；16.北京醫(yī)院；

17.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；

18.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

19.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號：R378

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-7708（2016）03-0284-10

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.008

收稿日期：2015-04-01 修回日期：2015-11-07

作者單位：1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢驗科，天津 300052；

作者簡介：李金（1979 — ）男，碩士，主管技師，主要從事抗菌藥物耐藥性監(jiān)測工作。

通信作者：胡志東，E-mail：huzhidong27@163.com。

Changing resistance profle of Proteus，Serratia， Citrobacter， Morganella and Providencia isolates in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program 2005-2014

LI Jin， HU Zhidong， WANG Fu， ZHU Demei， HU Fupin， SUN Ziyong， CHEN Zhongju， XIE Yi， KANG Mei， XU Yingchun， ZHANG Xiaojiang， ZHANG Zhaoxia， JI Ping， WANG Chuanqing， WANG Aimin，NI Yuxing， SUN Jingyong， YU Yunsong， LIN Jie，CHU Yunzhuo， TIAN Sufei， XU Yuanhong， SHEN Jilu， SHAN Bin， DU Yan， ZHUO Chao， SU Danhong，ZHANG Hong， KONG Jing， WEI Lianhua， WU Ling，

HU Yunjian， AI Xiaoman， HAN Yanqiu， GUO Sufang， YANG Qing， JIA Bei， HUANG Wenxing. （Laboratory of Bacteriology and Clinical Immunology， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China）

Abstract:Objective To understand the changing resistance profle of Proteus， Serratia， Citrobacter， Morganella and Providencia in hospitals across China according to the data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program 2005-2014. Methods Antimicrobial susceptibility was tested by using Kirby-Bauer method or automatic minimum inhibitory concentration determination according to a unifed protocol. Results A total of 21 663 clinical isolates were collected from January 2005 to December 2014. The proportion of Proteus and Serratia isolates increased with time from 1.41% in 2005 to 2.09% in 2014， and from 0.99% in 2005 to 1.28% in 2014 among all the isolates. No change was found for the proportion of Citrobacter， Morganella， or Providencia. Less than 10% of the Proteus isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam， piperacillin-tazobactam， ceftazidime， cefoxitin， amikacin and tigecycline. Less than 10% of the Serratia isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam， piperacillin-tazobactam， amikacin and tigecycline. Less than 20% of the Citrobacter isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam， piperacillin-tazobactam，cefepime， amikacin and tigecycline. Less than 10% of the Morganella isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam， piperacillintazobactam， cefepime， amikacin and tigecycline. Less than 20% of the Providencia isolates were resistant to cefoperazonesulbactam， piperacillin-tazobactam， cefepime， cefoxitin and tigecycline. Conclusions The antibiotic resistance of Proteus， Serratia，Citrobacter， Morganella and Providencia isolates in hospitals across China is growing during the period from 2005 to 2014. Strengthening infection control and rational antibiotic use are effective to slow the growth of drug resistance.

Key words:Proteus； Serratia； Citrobacter； Morganella； Providencia； bacterial resistance surveillance