妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥1例分析及文獻回顧

張敏 陳景言 李斌 杜涓 陳平

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，成都 610031

妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥(pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO)非常罕見，至今全世界報道僅100 余例，國內(nèi)詳細報道的不足10例[1]。因PLO常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦脊椎和髂骨多發(fā)骨折而造成生活能力下降甚至殘疾，故現(xiàn)報告1例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以期引起廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注。

1 材料和方法

1.1 病例資料

患者，女，23歲，文員，因“腰背部疼痛不適2+月，加重20+天”入院。入院前2+月，無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，予以膏藥外敷后，疼痛逐漸加重并出現(xiàn)雙側(cè)肋骨及胸骨疼痛，深呼吸及變動體位時明顯。入院前20+天，患者坐車顛簸后出現(xiàn)腰背部疼痛加重，雙上肢不能上舉，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

妊娠期間空腹血糖升高(具體不詳)，未予藥物治療，產(chǎn)后復(fù)查血糖正常；長期素食，缺乏日照及運動。G1P1，足月順產(chǎn)，體健。產(chǎn)后3月,哺乳1月，月經(jīng)正常。無藥物、毒物接觸史，不嗜煙酒及咖啡?；颊弑救讼底阍马槷a(chǎn)，父母非近親結(jié)婚。家族史無特殊。

1.2 方法

查血常規(guī)：HGB 96 g/L；骨密度：腰椎提示骨質(zhì)疏松；胸椎平片：胸4、5、7椎體壓縮；胸椎MRI提示胸3、5、6、8、10、12及腰1椎體骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮及骨髓水腫改變。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以止痛、補鈣及維生素D、補鐵等治療后，患者疼痛無緩解?；疾∫詠眢w重下降2 kg，身高縮短4 cm。

查體：神清，主動體位，自主活動遲緩(因疼痛受限)，輕度貧血貌，無突眼，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺未捫及。心肺腹無特殊，雙下肢無水腫。胸腰椎多個椎體壓痛。入院后血常規(guī)：HGB 105 g/L(115～150)，余正常。尿常規(guī)、24小時尿電解質(zhì)、血氣分析、腎功能、甲狀腺激素均正常。血腫瘤標(biāo)志物、胸片、骨盆X片、腹部、乳腺、婦科B超均未見異常。血生化：Glu：6.62 mmol/L，余均正常。尿鈣/肌酐：1.13(0.033～ 0.586)。風(fēng)濕免疫性相關(guān)檢查(-)，血清免疫蛋白固定電泳(-)，尿本周氏蛋白(-)，貧血相關(guān)代謝物測定：VB12>2000 pg/mL(187.0～883.0)，血清：22.77 μmol/L(9.0～27.0)。骨髓涂片：粒紅兩系增生活躍，鐵染色：缺鐵，骨髓活檢：粒：紅約為2∶1，巨核細胞1個/HPF；三系細胞形態(tài)及分布無異常。網(wǎng)狀纖維染色(+)。請血液科多次會診考慮缺鐵性貧血。

2 結(jié)果

口服葡萄糖耐量實驗結(jié)果見表1，骨代謝指標(biāo)見表2。頭、胸、腹部CT：胸5～10、12椎體壓縮變窄，胸1～12椎體骨質(zhì)密度不均，余未見異常。胃鏡、腸鏡未見異常。骨ECT：第6-8胸椎，第3腰椎放射性濃聚增高灶，考慮良性病變(圖1)。MRI：胸6、8、10椎體壓縮骨折并輕微骨髓水腫；胸3、5、7、9、10、12椎體陳舊性壓縮性骨折；腰3椎體輕微壓縮骨折(圖2)。

最后診斷：妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥、葡萄糖耐量減低、缺鐵性貧血。給予阿法D30.25 μg tid、碳酸鈣 0.6g bid、鰻魚降鈣素20U im qw、多糖鐵復(fù)合物0.15g qd 補鐵、營養(yǎng)支持等對癥治療后，患者疼痛減輕出院。

表1 口服葡萄糖耐量實驗結(jié)果Table 1 The result of oral glucose tolerance test (OGTT)

表2 骨代謝指標(biāo)Table 2 The bone metabolic index

圖1 骨 99mTc-MDP 核素顯像Fig.1 Bone scintigraphy with 99mTc-MDP

圖2 胸腰椎MRIFig.2 Thoracolumbar MRI

3 討論

本例患者是月經(jīng)正常的青年女性，于產(chǎn)后哺乳期出現(xiàn)骨痛、脆性骨折以及骨密度的降低，診斷思路是首先考慮為代謝性骨病，然后需要仔細進行骨質(zhì)疏松與其他代謝性骨病的鑒別。成骨不全及骨軟化癥易導(dǎo)致骨折及骨密度的降低。但該患者除了有多發(fā)骨折，無藍色鞏膜、牙齒發(fā)育不良、耳聾、關(guān)節(jié)松弛及家族史，故排除成骨不全。同時，根據(jù)骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無低血鈣或低血磷，無血清堿性磷酸酶、骨堿性磷酸酶增高及特征性的骨影像學(xué)特點，故也不支持骨軟化癥[2]。鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是重點。通過血氣分析、血、尿生化及口服葡萄糖耐量實驗檢查，常導(dǎo)致代謝性骨病的腎小管酸中毒、Fanconi綜合征、慢性腎病、Paget骨病、1型糖尿病都可以排除。因甲狀腺激素、垂體激素、ACTH、皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律均正常，故甲狀腺功能亢進癥、庫欣綜合佂、垂體及性腺機能減退癥也不成立。風(fēng)濕免疫性相關(guān)指標(biāo)、血常規(guī)及骨髓穿刺活檢結(jié)果顯示無結(jié)締組織疾病、多發(fā)性骨髓瘤、白血病的證據(jù)。血腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查也排除了原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。根據(jù)我國2011年版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》所推薦的骨質(zhì)疏松診斷流程，通過詳細的病史、體征、綜合檢查結(jié)果及多學(xué)科會診，逐一排除了藥物、多種疾病及其他原因引起的骨質(zhì)疏松。因此，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷成立。該患者長期素食，缺乏日照及運動的特殊生活習(xí)慣以及處于妊娠哺乳期發(fā)病的特點，最終妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥診斷明確。停止哺乳、避免負重，予以鈣劑、活性維生素D、降鈣素及營養(yǎng)支持等治療半年后，患者疼痛明顯減輕，活動能力提高，未再出現(xiàn)新發(fā)骨折。

妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥(PLO) 是指妊娠晚期至產(chǎn)后18個月內(nèi)，尤其產(chǎn)后、哺乳早期所診斷的骨質(zhì)疏松。1955年國外學(xué)者Nordi首次報道了妊娠后骨質(zhì)疏松癥，1959 年Curtis 和Kinccaid又相繼報道了妊娠和哺乳期骨質(zhì)疏松癥。后因該病常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦脊椎和髂骨多發(fā)骨折甚至殘疾才逐漸引起人們的關(guān)注。PLO的臨床表現(xiàn)多為腰背部及髖部疼痛、椎體壓縮性骨折以及骨密度降低[3]。也有學(xué)者認為，患者一般主訴腰背部，髖部和下肢關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限，大多情況比較嚴重[4]。Silva等[5]報道有的患者具備骨折的危險因素，如低鈣、甲狀腺激素治療后的體重下降等，而有的沒有任何危險因素。多數(shù)學(xué)者認為，它會導(dǎo)致一個或多個椎體骨折及身高的縮短，嚴重的甚至出現(xiàn)長期的背痛。多見于妊娠T3期或產(chǎn)后早期。因此提出雖然妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥是一種罕見病，但妊娠晚期特別是后3個月或產(chǎn)后早期發(fā)生的骨痛，需考慮該病[4,6,7]。由于PLO的臨床表現(xiàn)只是骨質(zhì)疏松的癥狀，缺乏明顯的特征性改變，因此確診需非常謹慎，必須進行足夠充分的鑒別診斷以免誤診誤治。國內(nèi)外文獻建議，治療主要是在停止哺乳、避免負重的基礎(chǔ)上，予以鈣劑、活性維生素D、降鈣素及營養(yǎng)支持等。在上述療效不佳時可使用口服或靜脈的雙膦酸鹽，必要時可行椎體成型術(shù)[1,3,5,7-9]。有國外學(xué)者報道還可使用胸腰矯形器并聯(lián)合康復(fù)計劃，包括加強肌肉力量、運動范圍、放松和負重訓(xùn)練等[7]。Winarno等觀察到，在補充鈣、維生素D和口服或靜脈雙膦酸鹽療效不佳的基礎(chǔ)上，加用PTH1-34治療18個月后，骨密度進一步增加，未再新發(fā)骨折[10]。雖已有使用雙膦酸鹽、鍶鹽、特立帕肽或椎體成形術(shù)治療產(chǎn)后椎體骨折的報告，但因缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目前還不清楚這些療法是否有確切的益處[11]。

根據(jù)PLO的特點及成因，其類型大致包括五類，分別為：妊娠期特發(fā)短暫髖骨骨質(zhì)疏松、產(chǎn)后脊柱骨質(zhì)疏松、哺乳相關(guān)的骨質(zhì)疏松、肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松、長期靜注硫酸鎂所致骨質(zhì)疏松[12,13]。PLO的病因及發(fā)病機制目前仍不明確，復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻考慮可能與以下因素有關(guān)：①母體及胎兒對鈣需求增加，而鈣及VitD攝入不足，哺乳又加重鈣丟失。②孕晚期游離皮質(zhì)醇增加，影響腸道鈣、磷的吸收轉(zhuǎn)運及骨鈣化。③鈣缺乏及吸收不良導(dǎo)致PTH、AKP明顯增高，較雌、孕激素增高刺激成骨細胞占優(yōu)勢，使骨吸收大于骨形成。④孕晚期胎頭入盆壓迫閉孔神經(jīng)造成局部營養(yǎng)神經(jīng)障礙。⑤孕前低骨量或低體重不能承受機械壓力變化及機體缺乏正常鈣調(diào)節(jié)激素變化。⑥分娩后及哺乳期PRL增高，抑制卵巢功能及月經(jīng)復(fù)潮，低雌激素狀態(tài)使骨細胞對PTH敏感性增加。⑦先天性骨礦化異常。其母親多有絕經(jīng)前骨質(zhì)疏松史，可能有遺傳因素參與。⑧孕婦乳房和胎盤分泌PTH相關(guān)肽(PTHrP)，在妊娠晚期分泌達高峰，當(dāng)其與 PTH/PTHrP 受體結(jié)合后可刺激骨轉(zhuǎn)換，因此產(chǎn)生類似PTH的生物學(xué)效應(yīng)。臨床上可表現(xiàn)為高鈣血癥、高 PTHrP、低 PTH血癥[3,5-7]。由于該病病因尚不明確，目前仍缺乏有效的預(yù)防措施。戒煙、少咖啡、均衡膳食、避免孕前低體重、保證孕期充足的VitD、鈣劑等健康的生活方式可能具有一定的預(yù)防作用[8,9]。