先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1例

任小燕, 閆朝麗, 張少杰

罕少見病例

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1例

任小燕, 閆朝麗, 張少杰

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；診斷

患者，女，25歲，因月經(jīng)不規(guī)律6年入院?；颊咦阍马槷a(chǎn)。1歲多走路、說(shuō)話，6～7歲出現(xiàn)陰毛、腋毛，13～14歲乳房發(fā)育，兒時(shí)身高均較同齡人高，體力好，12歲時(shí)達(dá)163cm后再無(wú)生長(zhǎng)，青春期亦無(wú)生長(zhǎng)。15～16歲時(shí)面部痤瘡較多。19歲初潮，月經(jīng)不規(guī)律，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月無(wú)月經(jīng)，經(jīng)期3d左右，量少無(wú)痛經(jīng)?；颊咦允鍪湛s壓曾達(dá)160mm Hg。入院查體：毳毛多，口周胡須明顯，皮膚黑，聲音稍顯低沉，喉結(jié)明顯，甲狀腺無(wú)腫大，乳房發(fā)育IV期，乳暈周圍可見粗長(zhǎng)體毛，上臂肌肉輪廓可見。陰毛發(fā)育V期，沿腹中線向上擴(kuò)展，呈正三角形分布，大腿內(nèi)側(cè)可見體毛。陰蒂明顯增大。輔助檢查：門診查FSH 4.04IU/L，LH 6.84IU/L，雌二醇(E2)180.2 pg/ml，PRL 17.44ng/ml，PRO 10.76ng/ml；查T3、T4、TSH均正常，肝功能正常，空腹血糖5.1mmol/L；空腹胰島素6.93μU/ml，腎上腺CT提示雙側(cè)腎上腺肥大。子宮、雙附件超聲：子宮偏小(44mm×20mm×23mm)，右卵巢囊性灶。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，皮質(zhì)醇節(jié)律試驗(yàn)顯示：311.2 nmo/L(8∶00)，58.3nmol/L(00∶00)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 554pg/ml，提示ACTH明顯升高。睪酮(T)3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml。中劑量地塞米松試驗(yàn)(1日法)：實(shí)驗(yàn)前3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml，ACTH 554pg/ml；實(shí)驗(yàn)后 0.41ng/ml，孕酮1.02 ng/ml，ACTH 1.15 pg/ml，三者均抑制到實(shí)驗(yàn)前50%以下。查電解質(zhì)及24h尿電解質(zhì)基本正常。入院后監(jiān)測(cè)血壓未發(fā)現(xiàn)增高。最后診斷：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH，21-羥化酶缺陷)、性腺功能減低、皮質(zhì)醇功能減低、高雄激素血癥。給予糖皮質(zhì)激素替代治療，地塞米松7.5 mg/d，逐漸減量至0.75 mg/d維持量治療。

討論CAH是一種常染色體隱性遺傳病，因某些腎上腺皮質(zhì)激素合成酶先天性缺陷，致使皮質(zhì)醇合成不足，負(fù)反饋導(dǎo)致下丘腦CRH 和垂體ACTH 分泌增多，刺激雙側(cè)腎上腺增生，臨床上表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素代謝異常[1]。其中以21-羥化酶(21-OHD)缺陷最常見，約占90%～95%。根據(jù)21-羥化酶缺乏的程度不同可分為失鹽型、單純男性化型和非經(jīng)典型[2]。由于該病發(fā)病率相對(duì)較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易造成誤診漏診。目前我國(guó)部分地區(qū)已開始對(duì)新生兒進(jìn)行CAH篩查，但該方法對(duì)失鹽型效果好，對(duì)其他類型效果不明顯，且新生兒期癥狀不明顯，故容易遺漏[3]。

CAH的診斷目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若出生后就表現(xiàn)兩性畸形或陰蒂肥大者，結(jié)合家族史，應(yīng)高度懷疑CAH，行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查且輔以B型超聲、MR等影像學(xué)檢測(cè)予以確診。典型病例出生后即可發(fā)現(xiàn)外生殖器畸形，性別模糊，并伴有失鹽和腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，如厭食、嘔吐、脫水、低血鈉、高血鉀及酸中毒等[4]。非經(jīng)典型病例無(wú)明顯癥狀，患兒至青春期時(shí)，女性因雄性激素增加而表現(xiàn)為第二性征不發(fā)育，出現(xiàn)閉經(jīng)、嗓音粗、有喉結(jié)、體毛重、陰毛呈男性分布、肌肉相對(duì)發(fā)達(dá)、皮膚和外生殖器色素沉著，比較好動(dòng)且有攻擊性[5]。目前CAH診斷已達(dá)分子水平，可直接行基因缺陷診斷，對(duì)疾病的診斷分型更為精確。

該例患者出生時(shí)無(wú)明顯癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中表現(xiàn)出CAH臨床表現(xiàn)?；颊咂べ|(zhì)醇分泌不足，使ACTH負(fù)反饋升高，因21-OH缺陷，皮質(zhì)醇和醛固酮仍不能因之提高，但卻刺激了21-OH催化前階段的中間代謝產(chǎn)物(前體)合成增多并堆積，包括孕酮(P)、17-羥基孕酮(17-OHP)和雄烯二酮(Δ4A)等。17-d羥化酶、芳香化酶的活性正常(甚至可增高)，使雄烯二酮仍可轉(zhuǎn)化為T以及E2。循環(huán)中各類雄激素(A)以及P增多，經(jīng)下丘腦—垂體的反饋，使促性腺激素，尤其是LH分泌紊亂[6]。由于皮質(zhì)醇藥代動(dòng)力學(xué)在青春期的改變，使下丘腦—垂體—性腺軸(HPGA)調(diào)控異常加重，從而影響了青春期性發(fā)育和骨骼生長(zhǎng)乃至遠(yuǎn)期生殖功能[7，8]。

CAH以皮質(zhì)激素代替療法為主要治療措施，可抑制ACTH的釋放，阻止雄激素過(guò)高以延緩骨骺過(guò)早融合，使患者最終接近或達(dá)到正常身高。在女性患者尚可于青春期保持正常月經(jīng)與排卵；在男性患者可阻止假性性早熟，獲得生育能力。藥物種類的選擇及劑量調(diào)整需根據(jù)年齡、尿17KS、孕酮排量、身高速率和骨骼成熟等指標(biāo)全面考慮。治療應(yīng)盡早開始, 女性患者應(yīng)維持終生，以彌補(bǔ)皮質(zhì)激素分泌的不足。定期隨訪對(duì)提高規(guī)范替代治療率亦有重要作用。

研究表明，對(duì)于成人典型CAH的治療，目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究[9]。《歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)》提示36%患者治療使用氫化可的松(劑量為13.75 mg/m2)，14%患者使用潑尼松(4.75 mg/d)，33%使用地塞米松(0.5 mg/d)，以上劑量是成人典型CAH藥物治療的基本替代劑量。長(zhǎng)效激素應(yīng)用于成年人較兒童更為常見。但糖皮質(zhì)激素的過(guò)量使用易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高血壓、聲音改變及女性不孕等，應(yīng)加以注意。

綜上所述，CAH發(fā)病率相對(duì)較低，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易造成誤診漏診，故臨床醫(yī)師應(yīng)多予以注意。該病例提示：對(duì)表現(xiàn)為兩性畸形、月經(jīng)紊亂、女性男性化的臨床年輕患者需考慮CAH的存在。該病宜早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制。規(guī)范化應(yīng)用激素藥物，尤其控制患者的高雄激素血癥以達(dá)到能最大程度地保護(hù)患者的生長(zhǎng)潛能和遠(yuǎn)期生殖功能。

1 李桂梅,高飛.實(shí)用兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝病[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:119-130.

2 萬(wàn)乃君,汪伶伶,王怡萍.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥/21-羥化酶缺陷44例分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(8):569 -571.

3 彭書新,葉梅.臨沂地區(qū)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥新生兒的篩查與治療[J].山東醫(yī)藥,2013,53(10):50-51.

4 Al-Maghribi H.Congenital adrenal hyperplasia:problems with developmental anomalies of the external genitalia andsex assignment [J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2007，18(3):405-413．

5 Pasterski V,Hindmatsh P,Geffner M,et a1.Increasedaggression andactivity lcvel in 3-to ll-year-oldgirls with congenital adrenalhyperplasia(CAH)[J].Horm Belmv,2007,52(3):368-374．

6 Green-Golan L,Yates C,DrinkardB,et a1.Patients with classic congenital adrenal hyperplasia have decreasedepinephrine reserve anddefective glycemie control during prolongedmoderate-intensity exreise[J].J Clin Endo-crinol Metab,2007,92(8):3019-3024．

7 馮韻霖,朱慧娟,龔鳳英,等.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥94例診治分析[J].臨床誤診誤治, 2008,21(8):25-26.

8 劉珍蘭.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥之21-羥化酶缺乏癥2例誤診分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(16):134,149.

9 Phyllis WS,Ricardo A,Laurence SB,et al.Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid21-Hydroxylase Deficiency:An Endocrine Society Clinical Pratice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2010，95(9):4133-4160.

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.2009MS1120)

010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(任小燕、閆朝麗)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)數(shù)字醫(yī)學(xué)中心(張少杰)

閆朝麗，E-mail：aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.033

2013-09-12)