糊狀飲食對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能的影響

韓玉婷，付丹麗，胡　靜，許亞娟，賈培林，呂園園，李冬梅

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糊狀飲食對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能的影響

韓玉婷，付丹麗，胡靜，許亞娟，賈培林，呂園園，李冬梅

100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

【摘要】目的觀察腦卒中糊狀飲食患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能。方法選取我院神經(jīng)血管外科2014-09至2015-11月收治的腦卒中并中輕度吞咽障礙患者77例，隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組39例。觀察組進(jìn)行糊狀飲食喂養(yǎng)。對(duì)照組根據(jù)患者情況采取鼻飼或普通飲食。觀察比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和吞咽障礙程度。結(jié)果干預(yù)21 d后觀察組血紅蛋白濃度(125.33±12.09)g/L，明顯高于對(duì)照組(117.28±14.32)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清蛋白濃度(39.11±1.98)g/L，明顯高于對(duì)照組(37.22±2.61)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組吞咽障礙評(píng)分改善的患者例數(shù)明顯多于對(duì)照組。結(jié)論糊狀飲食利于腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，促進(jìn)吞咽功能的改善。

【關(guān)鍵詞】腦卒中； 糊狀飲食； 吞咽困難；營(yíng)養(yǎng)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)37%～78%[1]。吞咽障礙不僅影響腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)其心理也造成影響，不利于康復(fù)[2]。對(duì)于腦卒中后吞咽障礙嚴(yán)重的患者，臨床需給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)以保證患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但鼻飼和腸外營(yíng)養(yǎng)違背自然的生理過(guò)程，對(duì)于中輕度吞咽障礙的患者不利于其營(yíng)養(yǎng)狀況并且可能造成咽、顎、舌肌的萎縮，使其吞咽功能的恢復(fù)延遲[3]。有研究表明，糊狀飲食可改善老年人的飲食功能[4]，本研究組對(duì)吞咽障礙較輕的腦卒中患者也施行糊狀飲食，以觀察其營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取我科2014-09至2015-11腦卒中患者77例，年齡44～62歲，男50例，女27例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，有影像學(xué)資料證實(shí)；(2)患者意識(shí)清楚，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)評(píng)定存在吞咽障礙；才藤氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)為中度或輕度吞咽障礙患者(共分7級(jí)，其中7級(jí)為正常，6級(jí)為中度吞咽障礙，3～5級(jí)為中度吞咽障礙，1～2級(jí)為中度吞咽障礙)；(3)病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營(yíng)養(yǎng)不良；肺部感染和消化道疾病處于急性期。

1.2分組77例隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組39例。所有患者均簽署知情同意書并同意進(jìn)行此治療方案。兩組患者間年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽障礙情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(表1)。

1.3方法兩組患者均在臨床醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽功能評(píng)估和安全喂養(yǎng)的訓(xùn)練。觀察組進(jìn)行全糊狀飲食，對(duì)照組根據(jù)患者吞咽困難程度依照以往鼻飼過(guò)度至正常飲食方式進(jìn)食。由醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行SSA評(píng)定，吞咽障礙評(píng)定，康復(fù)技師根據(jù)患者吞咽功能狀況對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練，交代指導(dǎo)有關(guān)注意事項(xiàng)，由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和飲食方案的制定，醫(yī)師進(jìn)行臨床疾病狀態(tài)的評(píng)估并制定治療方案。護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)做好患者口腔準(zhǔn)備，對(duì)患者及家屬定期進(jìn)行進(jìn)食宣教，評(píng)估患者的攝食狀態(tài)，包括進(jìn)食狀態(tài)，進(jìn)食方法，進(jìn)食量和是否出現(xiàn)嗆咳誤吸等，出現(xiàn)問題及時(shí)反饋給醫(yī)師并進(jìn)行重新評(píng)定。

1.3.1觀察組觀察組進(jìn)行全糊狀飲食，飲食方案由主任營(yíng)養(yǎng)師制定，院營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配餐，把所有食物(包括主食、蔬菜、肉類、湯等)去骨后倒在食品粉碎機(jī)中，制成糊狀，由家屬或陪護(hù)人員喂食。依據(jù)美國(guó)2002年飲食協(xié)會(huì)制定的《國(guó)際吞咽障礙飲食指南》[5]制成類似米粥稠度的糊狀食物。

1.3.2對(duì)照組根據(jù)患者吞咽困難程度依照以往鼻飼過(guò)度至正常飲食方式進(jìn)食。

1.4評(píng)定指標(biāo)(1)進(jìn)食情況： 收集兩組患者食物攝入情況，入組后連續(xù)紀(jì)錄3d內(nèi)的飲食質(zhì)量和熱量作為基線資料。第19～21天再次收集飲食情況，記錄并進(jìn)行對(duì)比。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況： 收集兩組患者喂養(yǎng)開始第1天和第21天的血漿血紅蛋白和血清蛋白濃度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。(3)吞咽障礙程度： 于喂養(yǎng)第1天和第21天用才藤氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)兩組患者吞咽障礙程度。7級(jí)：攝食吞咽沒有困難；6級(jí)：攝食有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤吸；5級(jí)：吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要其他人提示，沒有誤吸；4級(jí)：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或每口的量，調(diào)整和咽下代償后可以充分防止誤吸；3級(jí)：有水的誤吸，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級(jí)：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營(yíng)養(yǎng)素基本由靜脈供給；1級(jí)：唾液產(chǎn)生誤吸，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)。4～6級(jí)說(shuō)明吞咽功能有改善，1～3級(jí)說(shuō)明吞咽功能未得到明顯改善。

2結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入觀察組與對(duì)照組第3天的熱量、蛋白質(zhì)和膳食纖維對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組第21天記錄的營(yíng)養(yǎng)資料顯示，攝入熱量為(5009±1021.49) kJ、蛋白質(zhì)為(52.49±17.25) g和膳食纖維為(4.12±1.02) g較對(duì)照組的攝入熱量為(4120.76±1122.34) kJ、蛋白質(zhì)為(43.27±16.22) g和膳食纖維為(3.30±0.88) g均有明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 ，表2)。

表2　兩組腦卒中患者基線和觀察時(shí)間點(diǎn)攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比較　±s)

2.2血紅蛋白及血清蛋白的比較兩組患者第3天與第21天時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，第3天兩組患者的血紅蛋白及血清蛋白的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在第21天的血紅蛋白結(jié)果分別為(125.33±12.09)g/L、(117.28±14.32)g/L，血清蛋白結(jié)果分別為(39.11±1.98)g/L、(37.22±2.61)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3　兩組腦卒中患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況的比較　±s；g/L)

2.3吞咽功能的對(duì)比在第21天時(shí)，觀察組38例吞咽障礙患者中僅1例吞咽功能未見明顯改善，對(duì)照組39例吞咽障礙患者中仍有6例吞咽功能未見明顯改善；觀察組吞咽障礙患者在第21天時(shí)，有15例吞咽功能恢復(fù)，對(duì)照組吞咽功能障礙患者在第21天時(shí)，仍有22例無(wú)明顯改善，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1糊狀飲食對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響腦卒中發(fā)作后,由于中樞功能受損,食欲減退、進(jìn)食障礙、腦內(nèi)臟綜合征導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂等因素會(huì)直接導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化[6，7],因此及時(shí)準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及合適的能量攝取方式對(duì)卒中患者至關(guān)重要。從本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組第21天記錄的營(yíng)養(yǎng)資料顯示，攝入熱量、蛋白質(zhì)和膳食纖維較對(duì)照組的攝入熱量、蛋白質(zhì)和膳食纖維均有明顯增加，糊狀飲食相較于現(xiàn)在常規(guī)的患者進(jìn)食方式患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于吞咽障礙的患者，攝取合適黏稠度的食物可以增加其攝食量，這是由于糊狀食物密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散，通過(guò)咽及食管時(shí)易變形且不易在黏膜上殘留。同時(shí)吞咽障礙患者進(jìn)食液體時(shí)誤吸發(fā)生率可達(dá)93%[8]，給患者帶來(lái)恐懼感從而不愿意進(jìn)食，也會(huì)進(jìn)一步影響其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。糊狀飲食在保證患者進(jìn)食量的同時(shí)也保證的水分的攝取，也減輕了由于吞咽障礙導(dǎo)致患者進(jìn)食差的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于吞咽障礙的患者，糊狀飲食利于其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善與維持。

3.2糊狀飲食對(duì)腦卒中患者吞咽功能的影響文獻(xiàn)[9]報(bào)道，卒中患者6個(gè)月后有34%能恢復(fù)正常飲食，吞咽障礙長(zhǎng)期影響腦卒中患者生活質(zhì)量，在此過(guò)程中，不恰當(dāng)?shù)氖澄锓N類經(jīng)口進(jìn)食會(huì)減少患者的進(jìn)食量，而鼻飼存在不適性同時(shí)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，吞咽動(dòng)作本身可以鍛煉患者吞咽功能的恢復(fù)[10-12]。糊狀飲食又是十分利于吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)患者進(jìn)行糊狀飲食護(hù)理不僅可以增加患者的進(jìn)食量，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)可以避免正常進(jìn)食，鼻飼帶來(lái)的不良后果，確保患者吞咽功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者腦卒中的康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療第21天時(shí)，觀察組38例吞咽障礙患者中僅1例吞咽功能未見明顯改善，對(duì)照組39例吞咽障礙患者中仍有6例吞咽功能未見明顯改善；觀察組吞咽障礙患者在第21天時(shí)，有15例吞咽功能恢復(fù)，對(duì)照組吞咽功能障礙患者在第21天時(shí)，仍有22例無(wú)明顯改善，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明中輕度吞咽障礙的腦卒中患者經(jīng)糊狀飲食護(hù)理干預(yù)后吞咽功能較對(duì)照組有明顯的好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況也比對(duì)照組有明顯的改善，說(shuō)明糊狀飲食對(duì)促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的改善有一定的促進(jìn)作用。

綜上所述，對(duì)于發(fā)生吞咽功能障礙的腦卒中患者，吞咽功能的恢復(fù)在病程中不容忽視。除外基礎(chǔ)病的治療，護(hù)理的協(xié)同作用可以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，本研究還存在選取病例較少的問題，下一步將進(jìn)行大樣本的研究，從而為臨床護(hù)理提供更有效的依據(jù)。

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(2015-03-24收稿2016-04-21修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡(jiǎn)介：韓玉婷，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。 通訊作者：李冬梅，E-mail：putishuli@sina.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R248.2

Effect of paste diet on nutritional status and swallowing function in stroke patients with moderate dysphagia

HAN Yuting, FU Danli, HU Jing, XU Yajuan, JIA Peilin,LV Yuanyuan, and LI Dongmei.

Neurological Interventional Center, General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force,100039 Beijing, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects if oral paste diet on nutritional status and swallowing function in stroke patients with moderate dysphagia.Methods77 patients who underwent treatment in this hospital from September 2014 to November 2015 were divided into two groups randomly, 38 for the study group and 39 for the control group. Patients in study group had paste diet, but those in control group had normal diet.ResultsAfter 21 days’ intervention, the hemoglobin reached (125.33±12.09) g/L in the study group,higher than (117.28±14.32) g/L in the control group; the difference was significant (P<0.05). And the serum protein was (39.11±1.98) g/L in the study group, while it was (37.22±2.61) g/L in the conrol group,the difference was significant(P<0.05). According to the Teng’s degree of swallowing dysphagia, degrees of the dysphagia between the two groups changed and the difference was statistically significant (P<0.05). The good outcome was more obvious in the observation group.ConclusionPaste diet can improve the nutritional status in stroke patients with moderate dysphagia and improve the degree of dysphagia.

【Key words】stroke; dysphagia; nutritional paste diet