不同前列腺體積采用經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)與剜除術(shù)治療的前瞻性對(duì)比研究(附521例報(bào)告)

王世先　楊水法　楊恩明　潘東山　王飛

1廈門市第二醫(yī)院泌尿外科 361021 福建廈門

?

論著

不同前列腺體積采用經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)與剜除術(shù)治療的前瞻性對(duì)比研究(附521例報(bào)告)

王世先1楊水法1楊恩明1潘東山1王飛1

1廈門市第二醫(yī)院泌尿外科 361021 福建廈門

[摘要]目的：比較不同前列腺體積的前列腺增生癥患者采用經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療的臨床效果及安全性。方法：收集2011年2月～2016年3月隨訪截止的521例良性前列腺增生患者并進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，通過(guò)隨機(jī)分組法將所有患者根據(jù)前列腺體積大小分成兩組，前列腺體積<100 ml的380例作為一組，其中行電切術(shù)的有182例，行剜除術(shù)的有198例；前列腺體積>100 ml的141例作為另一組，其中行電切術(shù)的78例，行剜除術(shù)的63例。術(shù)后隨訪3個(gè)月。觀察和記錄兩組患者中行不同手術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較分析。結(jié)果：兩組間行不同手術(shù)方法術(shù)前相比，在年齡、前列腺體積、PSA水平、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分，最大尿流率方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺體積<100 ml組，剜除術(shù)切除前列腺組織更多，術(shù)中出血更少，術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、剩余尿量、最大尿流率改善更明顯(P<0.05)。但是假性尿失禁占比更多(P<0.05)。前列腺體積>100 ml組，剜除術(shù)切除前列腺組織更多，術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、剩余尿量、最大尿流率改善更明顯(P<0.05)。但是術(shù)中出血增多，假性尿失禁發(fā)生率及術(shù)后遲發(fā)性出血更多(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)較電切術(shù)切除前列腺更徹底，術(shù)后排尿改善更明顯。但是剜除術(shù)術(shù)后假性尿失禁發(fā)生率增加，在治療大體積前列腺時(shí)，術(shù)中出血量及術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率也會(huì)增加。剜除術(shù)不能完全取代電切術(shù)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；良性前列腺增生；前瞻性研究

前列腺增生癥(benigh prostatic hyperplasia, BPH)為泌尿外科老年人常見(jiàn)病，早期藥物控制效果良好，但當(dāng)出現(xiàn)尿潴留，并發(fā)上尿路積水、斜疝及膀胱結(jié)石、膀胱憩室、脫肛等則需要手術(shù)治療。目前國(guó)內(nèi)外診療指南仍然推薦經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate, TURP)作為BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是等離子電切術(shù)，用生理鹽水沖洗，可以減少TURP綜合征的發(fā)生，因而一直備受推崇。近十幾年，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)用來(lái)治療BPH，取得了良好的效果，但也存在一定的不足。我們從2011年2月至今，共前瞻性的研究了521例BPH患者資料，用以比較兩種術(shù)式的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院自2011年2月～2016年3月隨訪截止的521例有完整病歷的BPH患者資料。按前列腺體積大小分為兩組，其中前列腺體積<100 ml組380例，前列腺體積>100 ml組141例。兩組均按照隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分類手術(shù)，其中前列腺體積<100 ml組中行電切術(shù)182例，行剜除術(shù)198例；前列腺體積>100 ml組中行電切術(shù)78例，行剜除術(shù)63例。術(shù)前資料見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)所有患者術(shù)前均需要行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，若存在感染，需要術(shù)前抗感染治療，待尿路感染控制后手術(shù)。若術(shù)前無(wú)感染，則麻醉前半小時(shí)采用頭孢呋辛1.5 g+生理鹽水100 ml預(yù)防抗感染，術(shù)后維持48 h。手術(shù)采用的均是日本OLYMPUS雙極等離子電切鏡系統(tǒng)，電切功率180 W，電凝80 W?；颊呷“螂捉厥?，在腰硬聯(lián)合麻醉下，直視下插入30°電切鏡，經(jīng)過(guò)尿道外口、前尿道、尿道膜部、尿道外括約肌、精阜，達(dá)尿道前列腺部，進(jìn)入膀胱，先觀察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置、膀胱內(nèi)小梁及小室是否存在膀胱憩室；后退電切鏡，觀察前列腺左、右側(cè)葉及前葉、中葉增生情況及向膀胱內(nèi)突出情況。電切時(shí)先于精阜上方電切一圈，作為電切的最下端標(biāo)志。先電切中葉，再電切左葉、右葉、前葉及后葉。邊電切邊凝血，至達(dá)外科包膜，最后修整膀胱頸部及前列腺尖部。電切徹底后，將電切鏡退至精阜處，可以清楚看到后尿道寬敞，可見(jiàn)膀胱腔。以ELLIC沖洗器將前列腺組織沖出。留置F22三腔導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，40 ml鹽水充盈氣囊，牽拉壓迫止血3 h。

1.2.2經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及所用器械與電切術(shù)相同。手術(shù)過(guò)程中先電切凈前列腺前葉，于精阜近端開(kāi)始剜除左葉，邊剜除邊將增生腺體與外科包膜之間的血管凝血，向上剜除達(dá)近膀胱頸時(shí)將左側(cè)葉常規(guī)電切凈，之后再剜除中后葉，同樣至留一小部分懸掛于膀胱頸后電切凈，再剜除右葉，同樣處理。全部剜除后，再將剜除過(guò)程中創(chuàng)面不平整的部分進(jìn)行電切修整及止血。最后仔細(xì)檢查尿道是否通暢并沖洗出組織，術(shù)后留置尿管與常規(guī)電切術(shù)相同。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

在前列腺體積<100 ml組中，二種手術(shù)方法相比，在手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、遲發(fā)性出血發(fā)生率方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是剜除術(shù)出血量明顯較少，切除前列腺比例明顯較多(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月后來(lái)院隨訪，IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、剩余尿量、最大尿流率增加等指標(biāo)剜除術(shù)組均明顯優(yōu)于電切術(shù)(P<0.05)。剜除術(shù)后假性尿失禁的發(fā)生率10.10%(18/198)較電切術(shù)的4.40%(8/182)明顯較高(P<0.05)，但沒(méi)有真性尿失禁的發(fā)生，經(jīng)過(guò)1年多的隨訪，假性尿失禁均消失。詳見(jiàn)表2。

在前列腺體積>100 ml組中，二種手術(shù)方法相比，在留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與<100 ml組相同，剜除術(shù)切除前列腺比例明顯較多(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月后來(lái)院隨訪，IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、剩余尿量、最大尿流率增加等指標(biāo)剜除術(shù)均明顯優(yōu)于電切術(shù)(P<0.05)。剜除術(shù)切除組織更徹底，導(dǎo)致其術(shù)中手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量明顯增多，剜除術(shù)后創(chuàng)面增大導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血的比例也增加。剜除術(shù)后假性尿失禁的發(fā)生率19.05%(12/63)較電切術(shù)的6.41%(5/78)明顯較高(P<0.05)，但也沒(méi)有真性尿失禁的發(fā)生，經(jīng)過(guò)2年的隨訪，假性尿失禁也均消失。詳見(jiàn)表3。

3討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)。采用雙極等離子的電切術(shù)，即經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)較傳統(tǒng)的單極電切術(shù)，效果更好，出血更少、電切綜合征更少、恢復(fù)更快，得到了廣泛的認(rèn)可[1～4]。但是這種手術(shù)方法因不能將增生的腺體完全切凈，術(shù)后有較多的腺體殘留，導(dǎo)致患者術(shù)后數(shù)年可能再次出現(xiàn)尿路梗阻而需要再次手術(shù)。Roos等[5]報(bào)道有12%～15.5%的患者需要行第二次手術(shù)，相比而言，開(kāi)放手術(shù)需要二次手術(shù)的比例僅為1.8%～4.5%。因而電切術(shù)不徹底，促使學(xué)者們想對(duì)這種手術(shù)方式進(jìn)一步改進(jìn)。

卞軍等[6]提出的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate, TUKEP)，通過(guò)模擬開(kāi)放手術(shù)的方法，于精阜處向膀胱內(nèi)逆推，從而將增生的腺體完全切除，因而切除的更加徹底，術(shù)后排尿改善更明顯，復(fù)發(fā)率明顯降低。該術(shù)式取得了良好的臨床效果，大有取代常規(guī)電切之勢(shì)。

我們對(duì)這兩種手術(shù)方法進(jìn)行前瞻性研究顯示：兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，剜除術(shù)切除更徹底，術(shù)后排尿改善更明顯，優(yōu)點(diǎn)明顯多于電切組，但是并不能完全取代。①剜除術(shù)對(duì)于無(wú)論是體積小還是大的前列腺，切除組織更多，尿道前列腺部更寬敞，術(shù)后排尿更加通暢，因而IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及最大尿流率增加均更加明顯[7]。包括檢出偶發(fā)癌方面更有優(yōu)勢(shì)。②兩種方法在留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間方面均無(wú)顯著性差異。Liao等[8]也有類似報(bào)道。但是我們的數(shù)據(jù)顯示剜除術(shù)組較電切組在最大尿流率增加、IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后剩余尿量方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③對(duì)于前列腺體積<100 ml的較小前列腺而言，體積越小，引起的下尿路梗阻多伴有慢性前列腺炎，剜除術(shù)常會(huì)遇到前列腺增生部與外科包膜間隙不清，在剜除過(guò)程中易損傷外科包膜或者剜除不徹底，甚至易牽拉尿道外括約肌造成術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的尿失禁。④我們的數(shù)據(jù)顯示對(duì)于體積<100 ml的前列腺而言，剜除術(shù)出血更少，與電切術(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhu等[9]也認(rèn)為對(duì)于體積>70 ml的前列腺而言，雙極等離子剜除術(shù)較電切術(shù)出血更少、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低。但是對(duì)于體積>100 ml的特大前列腺而言，剜除術(shù)的術(shù)中出血量達(dá)(131.92±30.63)ml，較電切術(shù)的(120.84±28.23)ml也明顯增多，出血增多與創(chuàng)面過(guò)大有直接關(guān)系。因?yàn)樨喑g(shù)會(huì)導(dǎo)致剜除創(chuàng)面大、止血時(shí)間長(zhǎng)、出血多，剜除后的組織需要電切時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于高齡、身體狀況差的病例風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重。⑤對(duì)于體積>100 ml的前列腺而言，將前列腺剜除后，創(chuàng)面大，止血時(shí)間較長(zhǎng)，將剜除的組織電切凈所需要的時(shí)間也相應(yīng)較長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量會(huì)增加。創(chuàng)面大會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管牽拉壓迫止血不理想，發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的可能性增加。我們的數(shù)據(jù)顯示：大體積前列腺電切的時(shí)間為(82.55±18.23)min，而剜除術(shù)則達(dá)(90.85±20.62)min，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剜除術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。與其切除更徹底有關(guān)系。遲發(fā)性出血的發(fā)生率，剜除術(shù)為14.29%(9/63)，明顯高于電切術(shù)的3.85%(4/78)。對(duì)于年齡大、身體狀況差的老年人，特別需要注意，否則可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為對(duì)于這樣的老年人，手術(shù)更應(yīng)當(dāng)注意安全性，解除梗阻即可，不一定追求徹底性，電切術(shù)較剜除術(shù)更

表1　兩組不同前列腺體積患者術(shù)前資料比較

表2　前列腺體積<100 ml病例兩種術(shù)式對(duì)比

表3　前列腺體積>100 ml病例兩種術(shù)式的對(duì)比

合適。⑥剜除術(shù)假性尿失禁發(fā)生率較高，無(wú)論是大體積還是小體積前列腺均有相同的結(jié)論。可能與手術(shù)中剜除前列腺時(shí)牽拉外括約肌有關(guān)，患者假性尿失禁的時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是沒(méi)有真性尿失禁的發(fā)生。陳斌等[10]也報(bào)道剜除術(shù)與電切術(shù)相比，對(duì)于小體積前列腺并無(wú)優(yōu)勢(shì)可言，對(duì)于中等體積前列腺療效相當(dāng)。但是剜除術(shù)假性尿失禁發(fā)生率明顯較電切術(shù)高，當(dāng)然并不是真性尿失禁，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的一段時(shí)間，均可以緩慢恢復(fù)。

雙極等離子前列腺剜除術(shù)還是有一定的不足。因此Giulianelli等[11]提出采用雙極紐扣式電極行因前列腺增生引起的下尿路梗阻效果良好。因其電切及電凝面積均明顯增加，切除組織及止血效果明顯改善。也有學(xué)者提出采用鈥激光行前列腺剜除應(yīng)當(dāng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切，成為前列腺增生外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其唯一的缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[12, 13]。Carmignani等[14]提出采用銩激光進(jìn)行前列腺剜除術(shù)，患者只需要住院一天，手術(shù)效果良好。其實(shí)鈥激光與雙極等離子均可以行前列腺剜除術(shù)，各有優(yōu)點(diǎn)，并不能互相取代。患者選擇哪種手術(shù)方式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情作出選擇[15, 16]。

綜上所述，經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)優(yōu)于電切術(shù)，但是也有一定的不足，并不能完全取代電切術(shù)。有學(xué)者提出，將電切與剜除相結(jié)合來(lái)治療前列腺增生，既可以避免電切的不徹底，又可以減少剜除引起的創(chuàng)面大、出血多、術(shù)后假性尿失禁時(shí)間長(zhǎng)等不足[17]，但臨床效果如何尚需要大規(guī)模的試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Autorino R, Damiano R, Di Lorenzo G, et al. Four-year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolartransurethral resection of the prostate. Eur Urol, 2009,55(4):922-929.

[2]Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol, 2009,56(5):798-809.

[3]Huang X, Wang L, Wang XH, et al. Bipolar transurethral resection of the prostate causes deeper coagulation depth and less bleeding than monopolar transurethral prostatectomy. Urology, 2012,80(5):1116-1120.

[4]Hu Y, Dong X, Wang G, et al. Five-year follow-up study of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Endourol, 2016,30(1):97-101.

[5]Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, et al. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasis. N Engl J Med, 1989,320(17):1120-1124.

[6]卞軍,劉春曉,鄭少波,等.經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生的臨床對(duì)照研究.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(5):742-745.

[7]潘鐵軍,魏世平,文瀚東,等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)和前列腺電切術(shù)的療效比較.中華男科學(xué)雜志,2012,18(2),179-181.

[8]Liao N, Yu J. A study comparing plasmakinetic enucleation with bipolar plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Endourol, 2012,26(7):884-888.

[9]Zhu L, Chen S, Yang S, et al. Electrosurgical enucleation versus bipolar transurethral resection for prostates larger than 70 ml: a prospective, randomized trial with 5-year followup. J Urol, 2013,189(4):1427-1431.

[10]陳斌,鄭嘉欣,張開(kāi)顏,等.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療不同質(zhì)量良性前列腺增生的前瞻性研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(8):608-612.

[11]Giulianelli R, Gentile B, Albanesi L, et al. Bipolar button transurethral enucleation of prostate in benign prostate hypertrophy treatment: A new surgical technique. Urology, 2015,86(2):407-413.

[12]Michalak J, Tzou D, Funk J. HoLEP: the gold standard for the surgical management of BPH in the 21(st) Century. Am J Clin Exp Urol, 2015,3(1):36-42.

[13]Kim M, Piao S, Lee HE, et al. Efficacy and safety of holmium laser enucleation of the prostate for extremely large prostatic adenoma in patients with benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol, 2015,56(3):218-226.

[14]Carmignani L, Macchi A, Ratti D, et al. One day surgery in the treatment of benign prostatic enlargement with thulium laser: A single institution experience. Korean J Urol, 2015,56(5):365-369.

[15]Gupta NP, Nayyar R. Management of large prostatic adenoma: Lasers versus bipolar transurethral resection of prostate. Indian J Urol, 2013,29(3):225-235.

[16]Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: An update, Eur Urol, 2015,67(6):1066-1096.

[17]柳榮強(qiáng),高鑫.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合治療前列腺增生癥的臨床體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(6),719-720.

通信作者：王世先，qy_wangshixian@163.com

收稿日期：2016-04-20

[中圖分類號(hào)]R697

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)03-145-05

Corresponding author:Wang Shixian, qy_wangshixian@163.com

A prospective study of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate vs. transurethral plasmakinetic enucleation of prostate for benign prostatic hyperplasia with different volumes (Report of 521 cases)

Wang Shixian1Yang Shuifa1Yang Enming1Pan Dongshan1Wang Fei1

(1Department of Urology, Xiamen Second Hospital, Xiamen 361021, China)

AbstractObjective: To compare the clinical safety and efficiency of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate (PKRP) vs. transurethral plasmakinetic enucleation of prostate (TPKEP) for benign prostatic hyperplasia (BPH) according to different volumes of prostate. Methods: 521 patients with lower urinary tract symptoms complicated with BPH were prospectively studied from February 2010 to March 2016. They were divided into two groups randomly according to the volume of the prostate. One group with volume being less than 100 mL included 380 cases, and the other group with volume being more than 100 mL included 141 cases. In less than 100 mL group, 182 cases underwent PKRP and 192 cases underwent TPKEP. In more than 100 mL group, 78 cases were subjected to PKRP and 63 cases to TPKEP. All patients were preoperatively assessed and evaluated at 3rd month after surgery. The perioperative data and postoperative outcomes were compared. Postoperative complications were recorded. Results: No statistically significant differences in age, prostate volume, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL), post void residual urine (PVRU) volume, and maximum flow rate (Qmax) were seen between the two groups preoperatively. In less than 100 mL group, more resected prostate tissues and less blood loss were seen by means of TPKEP than PKRP. Furthermore, IPSS, QOL, PVRU and Qmaxwere improved dramatically by means of TPKEP than the counterpart (P<0.05). However, the incidence of false incontinence of TPKEP was higher than that of PKRP (P<0.05). In more than 100 mL group, more resected prostate tissues were also seen by means of TPKEP than PKRP. Furthermore, IPSS, QOL, PVRU and Qmaxwere also improved dramatically (P<0.05). However, more intraoperative blood loss was seen, as well as the incidence of postoperative delayed hemorrhage and false incontinence for TPKEP were higher than those for PKRP (P<0.05). Conclusions: TPKEP is a safe and effective method for the transurethral management of BPH. TPKEP resects the prostate more entirely than PKRP, which causes more fluent urination. However, false incontinence for TPKEP is higher than that for PKRP. And more intraoperative blood loss and postoperative delayed hemorrhage are seen for large BPH. TPKEP can't replace PKRP completely.

Key wordstransurethral plasmakinetic enucleation of prostate; transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate; benigh prostatic hyperplasia; prospective studies